Факторы риска в этиологии несостоятельности мышц тазового дна и пролапса тазовых органов

Ключевые слова: женщины, пролапс тазовых органов, факторы риска, модифицируемые (изменяемые), немодифицируемые (неустранимые)

Анемия, ожирение, сахарный диабет, гипо- и авитаминозы, запоры, инфекционно-воспали-тельные заболевания влагалища (бактериальный вагиноз), гипоэстрогенные состояния могут быть отнесены к модифицируемым факторам, прием любых биологических, лекарственных средств и препаратов, зависящий от самой женщины, может управляться ею [14,16]. 

Иногда у пациентов имеется несколько модифицируемых факторов риска, и в каждой клинической ситуации они должны быть одновременно устранены [3]. Борьба с факторами риска должна предшествовать операции и обязательно продолжаться после нее. Иначе эффект от хирургического или нехирургического вмешательства будет быстро утерян, так как операция не устраняет причин и факторов развития несостоятельности мышц тазового дна (НМТД) и пролапса тазовых органов (ПТО) [6,11].

Анатомические структуры, образующие дно брюшной полости (тазовое дно), органы малого таза (нижние отделы мочевых путей, прямая кишка и половые органы) [5,7], тесно связаны между собой, расположены рядом, вместе развиваются в эмбриогенезе.

С этим и связано их одновременное поражение при различных патологических процессах. Морфогистологические структуры тазового дна представляют собой сложный комплекс волокон в матриксе [19,20], где волокнами является мышечная ткань, а матриксом — соединительная ткань.

Нарушение функции двух структурно взаимосвязанных тканей приводит к ослаблению или НМТД, а затем к декомпенсации, на фоне которой манифестирует пролапс [8]. 

По некоторым данным, появлению НМТД предшествует ослабление мышечного компонента, по другим, — врожденная аномалия структуры соединительной ткани или дисплазия соединительной ткани (ДСТ), которая более значима, чем родовая травма [15,20]. 

Разделение НМТД на травматическую и нетравматическую (функциональную) можно считать условным.

Нетравматические факторы (ДСТ, гипоэстрогенные состояния, повреждение центров и проводящих путей ЦНС, генетическая обусловленность) реализуются под влиянием повреждающего агента,вызывая комплекс изменений в организме [5]. 

В зависимости от происхождения повреждения все факторы можно разделить на 3 группы: факторы физической, химической, биологической природы.

После непосредственного (первичного) повреждения наступают нарушения внутренней среды организма, и начинается процесс вторичных нарушений.

Таким образом, основным фактором, запускающим повреждение органа, являются любые травмы, независимо от повреждающего фактора [21].

При травме (повреждении) тазовой диафрагмы происходит снижение сократительной и удерживающей способности ткани [28,29].

Компонентом связочного аппарата является соединительная ткань, которая составляет около 50% массы тела, обеспечивая его структурную поддержку, являясь как бы экзоскелетом для всех тканей. 

Выделяют 3 основные группы тканей, эмбриогенетически объединенных в категорию соединительная ткань: это собственно соединительная ткань, клетки крови и кроветворная ткань, хрящевая и костная ткани. Нарушения функции любой из этих тканей взаимосвязаны. Структурной единицей собственно соединительной ткани является коллаген, различные виды которого составляют 20-30% от общей массы тела. Именно за счет них соединительная ткань приобретает прочность и долговечность [15]. Нарушения регуляции обмена соединительной ткани возможны на любом уровне, в любое время, но при стимулировании ее функции возможно улучшение ее состояния ввиду ее непрерывного обновления [10].

Доказательством роли травмы в возникновении НМТД и ПТО является практически отсутствие ПТО у женщин, родоразрешенных с помощью операции кесарева сечения (0,9%) [39], и единичные сообщения о выявлении ПТО у нерожавших женщин (0,96%) [40].

Заболевания с наследственным предрасположением отличаются от так называемых генетических болезней.

Необходимым условием их проявления является воздействие одного или нескольких факторов внешней среды [2]. Различают 2 вида ДСТ: дифференцированная (ДДСТ), обусловленная конкретным генным дефектом, и недифференцированная (НДСТ), при которой у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцируемых заболеваний [15]. Они различаются по частоте: если ДДСТ наблюдается редко и выявляется в раннем детстве, то НДСТ выявляется в 68,8% случаев [8].

Доказательством высокой распространенности НДСТ служит большое число случаев разрывов мягких тканей родового канала (от 10,3 до 40%), причем у первородящих они встречаются в 73% случаев.

При оперативных вмешательствах на органах малого таза число случаев НДСТ достигает 90%, высокий процент рецидивов (до 58%) не имеет тенденции к снижению и, вероятно, связан с отсутствием методик, позволяющих провести адекватную терапию в до- и послеоперационном периодах [13,14]. 

Разнообразие форм и степеней тяжести НДСТ столь велико, что эта форма считается не болезнью, а конституциональной особенностью организма [5,20]. Терапия при проявлениях ДСТ должна проводиться комплексно и включать немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение.

Немедикаментозная терапия включает отказ от вредных привычек, адекватный режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, физиопсихотерапию, диетотерапию (полноценное, сбалансированное питание, содержащее комбинации незаменимых аминокислот, липидов и различные биодобавки). 

Медикаментозная терапия подразумевает коррекцию метаболических нарушений, стимуляцию коллагенообразования, стабилизацию обмена гликозаминогликанов, улучшение биоэнергетического состояния организма, гормональную терапию гипоэстрогенных состояний и др. 

Хирургическое лечение включает коррекцию различных деформаций внутренних органов, оперативное устранение дефектов. Избавить взрослую пациентку от ДСТ нельзя, но можно затормозить процесс, тем самым улучшить качество ее жизни [15].

К немодифицируемым факторам риска относят возраст, женский пол и семейный анамнез. Возраст и, естественно, старение организма ведут к прогрессирующему снижению функциональных способностей организма, при этом снижение мышечной массы, возникая одновременно со снижением соответствующих свойств соединительной ткани, приводит к уменьшению выработки коллагена в органах.

Долгое время считалось, что есть различия в распространенности ДСТ в зависимости от расовой принадлежности, но в настоящее время установлено, что частота ДСТ у белокожих и чернокожих женщин одинакова. Имеющиеся наблюдения о существовании семейных случаев заболевания свидетельствуют о важности генетического фактора, доказывая семейный характер заболевания [2].

Рассмотрим основные модифицируемые факторы риска, проведя краткий анализ их воздействия на организм.

Курение – наиболее распространенная вредная привычка. По различных данным в Армении курят не менее 62% мужчин и не менее 15% женщин, из них в подростковом возрасте (до 18 лет) начанают курить 80% мужчин и 50%женщин. Табачный дым, способствуя развитию воспалительного процесса в легких, приводит к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Хроническая обструкция дыхательных путей приводит к снижению концентрации кис-лорода в тканях, повышению свертываемости крови, повреждению сосудистого эндотелия, что способствует развитию тканевой гипоксии, усугубляя течение заболевания [1,20]. 

К системным проявленищм ХОБЛ относятся снижение трофологического статуса, дисфун-кция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые заболевания. Хронический кашель вторично вызывает повышение внутрибрюшного давления, что ведет к несостоятельности тазовой диафрагмы.

Злоупотребление алкоголем также относится к распространенным вредным привычкам. Длительное, ежедневное употребление алкоголя вызывает в организме токсическое отравление воздействием этанола и ацетальдегида. Появляющиеся нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, обмена витаминов приводят к развитию саркопении (снижению мышечной массы), в результате чего уменьшаются мышечная сила и функциональная способность органов [15,20].

Высокие дозы наркотиков воздействуют на ЦНС, вызывают мышечную ригидность, в том числе дыхательных мышц, угнетают дыхание, усугубляя кислородную недостаточность [20].

Питание является одним из важнейших факторов, влияющих на состояние здоровья человека. По данным ВОЗ, 3/4 населения в большинстве стран мира страдают заболеваниями, возникновение и развитие которых связано с неправильным питанием [4,5,7]. Избыточной массой тела страдают 20% мужчин и 25% женщин. Компоненты пищи, используясь для синтеза соединений, участвуют в процессах роста и дифференцировки тканей [18]. Резкое ухудшение качества и структуры питания (недостаток или избыток калорийности), качественный состав пищи (не-сбалансированность рациона по основным пищевым компонентам) в связи с уменьше-нием потребления высокоценных белков, витаминов и ряда минеральных веществ приводят к нарушению обмена веществ [15]. Избыточная масса тела и ожирение, способствуя повышению внутрибрюшного давления, ведут к развитию дегенеративных изменений связочного аппарата. При дефиците массы тела исчезновение жировой ткани способствует образованию различных видов грыж [14].

Уровень физической активности также играет большую роль в поддержании здоровья. В настоящее время не занимаются спортом 38% мальчиков и 59% девочек, что свидетельствует о наличии у них гиподинамии, необходимости больше уделять внимания медико-санитарному просвещению и пропаганде здорового образа жизни подрастающего поколения. Физические упражнения способствуют поддержанию сократительной способности мышц, ускоряют обновление составной части соединительной ткани - коллагена [10].

Разработанные специальные упражнения для тренировки мышц тазового дна (ТМТД) позволяют довольно эффективно укреплять мышцы тазового дна, причем, чем раньше выявлена дисфункция тазовых органов и начата терапия, тем лучших результатов можно добиться [9,10]. Эффективность проведения ТМТД может достигать 78-85% [3]. Нагрузка должна быть дозированной, так как чрезмерно повышенная физическая нагрузка, повышая внутрибрюшное давление, выдавливает органы брюшной полости через слабые места тазовой диафрагмы [10].

Заболевания сопровождают женщин в различные периоды жизни, характеризуются различными нарушениями обменных процессов и микроциркуляции. За последние годы число осложнений беременности, родов и послеродового периода выросло на 82% в расчете на 100 тыс.женщин фертильного возраста. Анемия, ожирение, сахарный диабет, гипо- и авитаминозы, дисфункции прямой кишки, бактериальный вагиноз, гипоэстрогенные состояния – вот неполный перечень заболеваний, сопровождающих жизнь современной женщины [14,16].

Анемия, по оценке ВОЗ (2002), наблюдается у 30% населения Земли. Железодефицитная анемия наиболее распространена среди беременных (более 80%). Продолжительное время, необходимое для восстановления запасов железа (2-3 года), потраченного в период беременности, родов и лактации, способствует развитию нарушений в мышечной системе, так как железо, входящее в состав гемоглобина, миоглобина, играет первостепенную роль в возникновении тканевой и гемической гипоксии [29].

Ожирение – хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, которое развивается в результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энерге-тические затраты организма. В 1997 г. ВОЗ объявила эпидемию ожирения, которая влияет на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности голодание и инфекционные заболевания. В организме человека ожирение нарушает деятельность по крайней мере 9 систем и органов, вызывая комплекс метаболических нарушений [16], каждое из которых может в определенной степени способствовать возникновению НМТД.

Сахарный диабет (СД) – метаболическое заболевание с распространенностью примерно до 5% в общей популяции. При СД отмечается недостаток гормона инсулина либо устойчивость к его действию. Гипергликемия при СД является пусковым моментом начала многих механизмов развития сосудистых микроангиопатий, приводя к нарушению обеспечения тканей питательными веществами и кислородом, гипоксия ткани усугубляет деструктивные процессы в органах.

Гипо- и авитаминозы – распространенное состояние среди населения. Синтез белков соединительной ткани во многом зависит от минерального обмена и витаминов (так называемых микронутриентов), дефицит которых имеет место у 50-70% беременных, при этом потребность беременных в витаминах выше на 25% по сравнению с небеременными. Заболевания, связанные с беременностью (токсикозы первой половины беременности и гестозы, анемии), создают предпосылки для полигиповитаминозных состояний. Организму необходимо 20 витаминов и витаминоподобных веществ, дефицит или отсутствие которых приводит к значительным нарушениям и развитию тех или иных патологических состояний. Микронутриенты обеспечивают антиоксидантный статус, участвуют в построении и функционировании биомембран, соединительной ткани, определяют иммунный статус, участвуют в построении и регуляции ферментов [10].

Запор – заболевание, зависящее от качественного и количественного состава пищи, от которого при НМТД и ПТО страдает каждая вторая женщина. Результатом дисфункций прямой кишки являются различные виды функциональных нарушений от запора до глубокой степени констипации, инконтиненции газов и кала [7,23], в совокупности влияя на состояние мышц тазового дна.

Бактериальный вагиноз (БВ) – занимает лидирующее место среди вагинальных инфекций. Распространенность БВ в общей популяции колеблется от 5 до 65%. Высокая частота БВ, вызванного ассоциациями инфекций, передаваемых половым путем, влечет необратимые изменения в микробиоценозе влагалища, нарушает структуру тканей [17,19]. Системный воспалительный ответ определяет во многом состояние микроциркуляции в органах малого таза.

Гипоэстрогенные состояния могут быть связаны с оперативными вмешательствами при гинекологических заболеваниях, нарушениями и осложнениями, развивающимися после них. Так, у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления матки, яичников, воспалительных заболеваний, опухолей и опухолевидных образований яичников. Как правило, гипоэстрогенные состояния в норме развиваются в возрасте 45-55 лет вследствие истощения запаса фолликулов в яичниках. После гистерэктомии гипоэстрогения наступает на 10 лет раньше естественной менопаузы, вызывая различные проявления эстрогендефицитных состояний [9,12]. Доказательством эффективности терапии при гипоэстрогенных состояниях является улучшение состояния, которое при проведении заместительной гормональной терапии у женщин с недержанием мочи легкой степени превышает 90%, при средней степени – 55-70% [20].

Таким образом, модифицируемые факторы риска, зависящие от образа жизни, вызывая повреждение, способствуют развитию функциональной несостоятельности мышц тазового дна, при декомпенсации развивается пролапс тазовых органов. Формирование у пациенток основ здорового образа жизни, исключение воздействия неблагоприятных факторов и своевременная медикаментозная терапия являются профилактикой НМТД и позволяют отсрочить наступление ПТО. В случае возникновения ПТО и хирургической коррекции устранение имеющихся факторов позволит снизить число возможных рецидивов, повысив эффективность проводимого лечения.

Литература

1. Авдеев С.В. Системные эффекты у больных ХОБЛ. Врач, 2006, 12, с.3-8.
2. Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева Е.Н. Генетические аспекты гинекологических заболева-ний: Руководство для врачей.М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3. Аронсон Ф., Вард Дж., Винер Г. Наглядная кардиология. Под ред. С.Л. Дземешкевича. Пер. с англ. М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
4. Балан В.Е., Сметник В.П., Балан П.В. и др. Применение поведенческой терапии при различ-ных видах недержания мочи. Акуш. и гин 2006, 6, с. 64-67.
5. Бахаев В.В. Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. Челябинск, 2008; с. 48.
6. Безнощенко Г.Б. Проблема оперированного органа в гинекологии. Рос. вестн. акуш.-гин 2003, 2: с. 28-33.
7. Бурков С.Г. Запоры беременных: взгляд на проблему. Рус. мед. журн., 2006, 8: 1: с. 28-31.
8. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Омск 2004.
9. Гинекология: Руководство для врачей. Под ред. В.Н. Серова,Е.Ф. Киры, И.А. Аполихина и др. М.: Литтерра, 2008.
10. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Д.С. Берек, Е.И. Адаши, П.А. Хиллард. Пер. с англ. М.: Практика, 2002.
11. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М.: МИА, 2005
12. Здоровье женщин и менопауза. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
13. Зиганшин А.М., Кулавский В.А. Факторы риска формирования и прогрессирования пролапса гениталий. Вестн Кузбасского науч. центра. Кемерово, 2007, с. 194-198.
14. Зиганшин А.М., Кулавский В.А. Состояние мышц тазового дна у женщин, перенесших преждевременные роды. Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины. Самара, 2007, с. 207-209.
15. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника,диагностика, лечение и дис-пансеризация). СПб.: Невский диалект, 2000.
16. Карымова Е.И. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений у женщин перименопаузального возраста при хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов. Рос. вестн. акуш.-гин. 2007, 6, с. 20-27.
17. Карымова Е.И. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений у женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий. Журн. Рос. общ. акуш.-гин. 2007, 3: с. 3-39.
18. Кахиани М.И. Нарушение питания у беременных - состояние проблемы. Журн. акуш. и жен. болезней 2008, LVII, 2, с. 121-124.
19. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: Нева-Люкс, 2001.
20. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под ред.А.Г. Гилмана. Пер. с англ. Алимова Н.Н. М.: Практика, 2006.

Вопросы, ответы, комментарии