Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Ключевые слова: качество жизни больного язвенной болезнью, потребности населения в службах охраны здоровья, распределение ресурсов здравоохранения, психическое здоровье

До настоящего времени не выработан единый подход к определению понятия качество жизни (КЖ). Всемирная организация здравоохранения рекомендует определять КЖ как восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. 

КЖ зависит от многих условий: уровня доходов, позволяющих поддерживать определенный уровень жизни и здоровья; свободы перемещения, которая зависит от состояния здоровья и экономических возможностей; качества окружающей среды; положения в семье и коллективе; удовлетворенности выполняемой трудовой деятельностью.

В клинических исследованиях для оценки КЖ выделяют три наиболее важных компонента: оценку функциональных возможностей пациента, субъективного восприятия здоровья, основных симптомов заболевания. 

Целью настоящей работы явились: 1) оценка динамики КЖ больных язвенной болезнью в процессе стационарного лечения в зависимости от тяжести течения заболевания; 2) определение критериев, влияющих на эффективность медицинской помощи.

В протокол были включены 120 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном лечении в лечебно-профилактических учреждениях г. Еревана. Среди наблюдаемых больных 66.7% (80) были мужчины и 33.3% (40) женщины. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет, составляя в среднем 46.7±1.9 лет. Длительность заболевания составляла в среднем 10.4±0.8 лет.

Результаты исследования показали, что до лечения все показатели КЖ в обследованных группах по всем шкалам были низкими и не достигали своего оптимального значения ни по одной из шкал. 

Установлено, что чем длительнее анамнез заболевания, тем ниже уровень КЖ пациентов (r=0.8; m=0.2). 

Выявлена также достоверная зависимость средней силы между возрастом пациента и психологическими (r=-0.4; m=0.1) и социальными (r=- 0.5; m=0.03) компонентами КЖ, а также суммарным показателем (r=- 0.4; m=0.1), свидетельствующая о том, что с увеличением возраста больных снижается их КЖ. По нашему мнению, это связано с нарушением психосоциальной адаптации у больных старшей возрастной группы, что также может служить прогностическим критерием тяжести течения заболевания.

Сравнение параметров КЖ после проведенного лечения показало, что у пациентов обеих групп их уровни достоверно улучшились, однако оптимального значения они так и не достигли.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о низком уровне КЖ у больных язвенной болезнью и достоверном его улучшении в процессе стационарного лечения.

Качество жизни– сравнительно новое для медицины понятие, заимствованное из социологии. Эта наука определяет КЖ как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать от этого удовлетворение. В отличие от уровня жизни, который характеризует условия существования населения, КЖ отражает состояние самого человека. Именно КЖ должно стать главным показателем эффективности радикальных социально-экономических реформ, проводимых в РА, в том числе в системе здравоохранения. 

В здравоохранении принято выделять четыре направления использования показателей качества жизни:

• для планирования медицинской помощи пациентам,
• для оценки эффективности и качества проводимых лечебно-профилактических и реаби-литационных мероприятий,
• для определения потребности населения в службах охраны здоровья,
• для распределения ресурсов здравоохранения.

До настоящего времени не выработан единый подход к определению понятия качество жизни. Большинство исследователей расценивают КЖ как интегральную характеристику физического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии. КЖ– объективный показатель, определяющий индивидуальную способность человека к функционированию в семье и коллективе с выполнением трудовой и общественной деятельности.

Подходы к оценке критериев КЖ также неоднозначны. ВОЗ рекомендует следующие критерии:

• физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, отдых);
• психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания);
• уровень самостоятельности (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);
• общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
• окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения, досуг, экология);
• духовность (религия, личные убеждения).

В клинических исследованиях для оценки КЖ выделяют три наиболее важных компонента: оценку функциональных возможностей пациента, субъективного восприятия здоровья, основных симптомов заболевания. В работах ряда авторов показано, что параметры КЖ больного обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными критериями выживаемости и состояния больного во время лечения, чем общесоматический статус.

Необходимость изучения КЖ у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлена социальной значимостью заболевания вследствие его большой распространенности, высокой стоимости оказания медицинской помощи больным, длительности временной утраты трудоспособности. Для оценки КЖ апробированы более 400 общих и специальных опросников. Однако мало изучены факторы, влияющие на уровень КЖ больных язвенной болезнью, и возможность использования его показателей для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

В зависимости от течения заболевания все больные были разделены на 2 группы. В группу наблюдения вошли 53 пациента, имеющих осложнения течения заболевания: длительно нерубцующиеся (более 5-7 недель) язвенные дефекты и (или) субкомпенсированный стеноз привратника. Группу сравнения составили 67 пациентов с неосложненным течением заболевания. 

В качестве инструмента оценки КЖ использовали специально разработанную анкету Качество жизни больного язвенной болезнью. Анкета состояла из 10 вопросов, отражающих основные показатели КЖ и объединенных в 7 шкал (субъективная оценка выраженности клинических синдромов, физическое функционирование, общее восприятие здоровья, жизнеспособность, социальная активность, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое функционирование). Вопросы были сгруппированы в 3 блока: физическое и психологическое здоровье, оценка субъективного восприятия здоровья. Для характеристики физического здоровья использовались показатели физической активности (работоспособность, возможность пациента справляться с повседневными нагрузками, получать удовлетворение от работы). В психологическое здоровье были включены социальные аспекты (прежде всего, место пациента в семье и обществе), взаимоотношения с трудовым коллективом и психоэмоциональный статус больного (настроение, спокойствие, тревога, депрессия). Комплекс вопросов по восприя-тию здоровья включал оценку больным своего самочувствия, благополучия, удовлетворенности жизнью. 

Для оценки ответов респондентов нами была использована 5-ранговая шкала. Пациенту предлагали выбрать один из 5 вариантов, отражающих выраженность признака, частоту или продолжительность его проявления. Каждый ответ оценивали в диапазоне от 1 до 5 баллов по степени нарастания выраженности признака. Количественную оценку КЖ проводили путем суммирования значений отдельных показателей. Оптимальным показателем считалась сумма максимального количества баллов при ответах на вопросы, относящиеся к определенной шкале. Суммарный показатель КЖ составлял сумму баллов по всем шкалам. Максимально высокой являлась оценка 160 баллов (чем выше итоговая сумма, тем выше уровень КЖ). 

При этом у больных с труднорубцующимися язвенными дефектами критерии КЖ были достоверно ниже, чем при неосложненном течении заболевания, причем по некоторым шкалам эта разница оказалась весьма существенной (табл. 1).

Данные таблицы свидетельствуют о наличии статистически значимых различий критериев КЖ в группе наблюдения, относящихся к блоку физическое здоровье, что связано с бла-гоприятным течением заболевания при неосложненных формах.

Таблица 1. Исходные показатели КЖ (в среднем на 1 больного, в баллах)

1 различия достоверны по сравнению с оптимальными значениями (p<0.001),

2 различия достоверны по сравнению с оптимальными значениями (p<0.05)

Критерии КЖ, относящиеся к блоку психическое здоровье, исходно были низкими в обеих группах, особенно по шкалам жизнеспособность и социальное функционирование. Это, по нашему мнению, связано со снижением адаптационных возможностей вследствие эмоциональных, психологических и физических перегрузок пациентов. Значительное уменьшение уровня социального функционирования при язвенной болезни также было связано с психоэмоциональными проблемами и их влиянием на социальную активность (общение с членами семьи, родственниками, коллегами по работе), а также с неудовлетворенностью больного своим социальным положением и снижением его уровня материального благосостояния, вызванного потерей трудоспособности. Более половины пациентов (57.5±9.3 из 100 опрошенных) отметили отсутствие поддержки со стороны членов семьи во время обострения заболевания, при этом все хотели бы ее иметь.

В результате исследования выявлено достоверное различие в оценке общего восприятия здоровья у больных с осложненными формами заболевания, что, по нашему мнению, было обус-ловлено большей выраженностью субъективных проявлений болезни и снижением социальной активности (в том числе невозможностью активно участвовать в повседневной жизни семьи). Низко оценили перспективы восстановления здоровья, вероятно, вследствие рецидивирующего характера течения заболевания, опасения развития осложнений, длительности временной и стойкой потери трудоспособности, 43.2±6.4 из 100 респондентов группы наблюдения.

При относительно коротком анамнезе язвенной болезни (до 1 года) и отсутствии осложнений снижение уровня КЖ было обусловлено, прежде всего, нарушениями физического состояния и эмоциональной функции больного, при более выраженной степени тяжести и продолжительности заболевания – выраженными ограничениями во всех компонентах. Сравнение параметров КЖ после проведенного лечения показало, что у пациентов обеих групп их уровни достоверно улуч-шились, однако оптимального значения они так и не достигли (табл. 2).

Таблица 2. Показатели КЖ обследованных больных после проведенного лечения (в среднем на 1 больного, в балла

1 различия достоверны по сравнению с оптимальным значением (p<0.05)

Существенное влияние на снижение показателей КЖ, особенно при осложненном течении заболевания, оказывают шкалы физического и социального функционирования, жизнеспособ-ности и психологического здоровья, оценка которых может служить прогностическим критерием тяжести течения заболевания. Проведенное исследование также позволяет рекомендовать использование показателей КЖ в качестве критериев оценки эффективности лечения пациента по данным индивидуального мониторинга и оценки качества медицинской помощи.

Литература

1. Богачев Р.С. Факторы, определяющие течение и исход хронического дуоденита у лиц подросткового и юношеского возраста. Терапевтический архив. 1993, 65(2), с. 32-33.
2. Григорьев П.Я. Рекомендации врачу по лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. ГМЦ МЗ РФ, РГМУ МЗ РФ, 2002, 4 с.
3. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильиченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. М., ЦНИИГ, 1993, 231 с.
4. Blomquist L., Hirata L., Slezak P., Ohshiba S. Duodenitis distinguishing features in a retrospective endoscopic and histological study. Hepatogastroenterology, 1994, 4:6.
5. Cheli R., Nicolo G., Bovero E. Epidemiology and etiology of autonomous nonspecific duodenitis. J. Clin. Gastroenterol., 1994, 18(3), p. 2000-2005.
6. Malfertheiner P., Megraud F., O’Marain C. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection- the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharm. Ther., 2002, 16(2): 167-180.

Вопросы, ответы, комментарии