Наш опыт лечения повреждений нервных стволов нижних конечностей

Несмотря на достаточный опыт лечения травматических повреждений нервных стволов нижних конечностей, отдаленные функциональные результаты остаются неудовлетворительными, особенно при высоких повреждениях малоберцового нерва.

Целью настоящей работы явилось выявление вероятных причин неудовлетворительных результатов после нейрорафии.

Материал и методы.

В отделении пластической и реконструктивной хирургии и мик-рохирургии за 1996-2009 г.г. прооперированы 53 больных с повреждением нервных стволов нижних конечностей. Основную часть составили больные молодого и трудоспособного возраста (от 15 до 50 лет), 46 мужчин (86,8%), 7 женшин (13,2%). Основными причинами повреждений нервов были: посттравматические повреждения - 30, огнестрельные ранения – 4, колото-резанные ранения - 11. Плановых операций было 36,  экстренных - 17. Время поступления пациентов в стационар от момента получения травмы и оказания первичной медицинской помощи - от нескольких часов до нескольких лет.

По уровню повреждений больные распределены на 3 клинические группы:

I группа - от уровня ягодицы до нижней трети бедра (высокий уровень) – 16 больных (30,2%);

II группа - от уровня нижней трети бедра до верхней трети голени больных 22 (41,5%); 

III группа - на уровне ниже средней трети голени – 15 больных (28,3%).

Распределение по степени повреждения нервов следующее: седалищный нерв - 14 больных (из них с полным перерывом (п/п) – 10, с неполным (н/п) - 3, с рубцовым сдавлением (р/с) - 1), большеберцовый нерв - 15 больных (п/п – 11, н/п – 1, р/с - 3), малоберцовый нерв - 22 больных (п/п – 14, н/п – 3, р/с - 5), медиальный кожный нерв бедра – 1 п/п, суральный нерв - 1  п/п. Всем пациентам проведено клиническое исследование двигательных, чувствительных нарушений. Из дополнительных исследований произведена электронейромиография (ЭНМГ).  

В зависимости от степени повреждений при п/п нервов выполнено восстановление нервов эпи- и периневральным швом. При значительных диастазах прибегали к аутоневральной пластике (в 12 случаях). При н/п нервных стволов из 7 случаев боковой эпиневральный шов наложен в 6 и боковая аутоневральная пластика - в 1 случаях. При р/с нервных стволов производили невролиз (9 случаев).

Последующее наблюдение за больными после восстановления седалищного нерва и его порций подтвердило литературные данные о различной степени регенерации его большеберцовой и малоберцовой порций даже при одинаковых повреждениях и одинаковой тактике их восстановления. Однако, при хорошей регенерации по большеберцовому нерву регенерация по малоберцовому нерву резко замедлена как по чувствительной, так и по двигательной порциям с большей выраженностью по последней. Наиболее часто это отмечалось при полных повреждениях малоберцового нерва на высоком уровне.

Эти данные свидетельствуют о том, что вероятной причиной неудовлетворительных результатов при лечении малоберцового нерва является его сдавление в мышечно-малобер-цовом канале из-за отека нерва. Данное предположение подтверждено результатами внедренного и усовершенствованного метода ЭНМГ с исследованием потенциала действия чувствительной (ПДафф) и двигательной (ПДэфф) порций нерва по ортодромной методике. Получены различные показатели ПД нерва до и после прохождения импульса через канал. Отмечается снижение амплитуды, удлинение времени латентного периода и волны ПД. Скорость проведения импульса по обеим порциям (СПИафф и СПИэфф) через малоберцовый канал резко замедлена; СПИэфф ниже, чем СПИафф.

Таким образом, у 14 больных после восстановления седалищного нерва и его малоберцовой порции на высоком уровне установлено наличие вторичного синдрома мышечно-малоберцового канала и назначено оперативное лечение. Всем больным произведена декомпрессия нерва в мышечно-малоберцовом канале путем пересечения передней стенки мышечно-малоберцового канала (m. peroneus longus). В послеоперационном периоде отмечается заметное улучшение регенерации по малоберцовому нерву как по чувствительной, так и по двигательной порциям.

При последующем наблюдении за больными после декомпрессии малоберцового нерва в мышечно-малоберцовом канале отмечено улучшение процессов регенерации по мало-берцовому нерву. Достигнуты хорошие результаты восстановления по чувствительной порции и удовлетворительные результаты - по двигательной порции малоберцового нерва.

Вопросы, ответы, комментарии