Опыт тотального эндопротезирования коленного сустава (отдаленные результаты лечения)

Лечение гонартроза является одной из актуальных проблем ортопедии. Консервативные методы лечения могут давать свои плоды на ранних стадиях заболевания при отсутствии выраженности дегенеративных изменений. Когда же патологический процесс заходит слишком далеко, приходится обращаться к оперативным методам лечения и степень «агрессивности» каждого метода зависит от выраженности гонартроза. Кроме того, и ортопед, и пациент должны четко понимать, чего они собираются добиться в том или ином случае, твердо осознавать целесообразность того или иного хирургического метода лечения. Известные на сегодняшний день основные хирургические методы лечения можно объединить в алгоритм, представленный на рис.1.

Наиболее эффективным с точки зрения устранения болевого синдрома и восстановления функции является тотальное эндопротезирование. Существует множество систем эндопротезирования коленного сустава, предложенных различными авторами и фирмамаи.

Рисунок 1.

История эндопротезирования коленного сустава в Армении насчитывает более 20 лет, однако, из-за качества имплантов и технической оснащенности результаты операций были неутешительными. Нами впервые в Армении произведено тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава протезами фирмы De Puy системы LCS®. 

Материалы и методы.

По вышеуказанной методике за период с 2006 г. по настоящее время нами с использованием системы LCS® было прооперировано 11 больных (11 суставов). 

Ключевыми моментами предоперационного планирования являются:

1. определение правильного угла вальгусного отклонения голени, который выби-рается индивидуально, основываясь на росте человека;
2. выбор предполагаемого размера протеза и величину резекции кости путем ис-пользования шаблонов, которые накладываются на рентгенограммы коленного сустава. 

Хирургическая техника включает в себя следующие этапы:

1. Доступ к коленному суставу.
2. Резекция проксимального отдела большеберцовой кости и уравновешивание натя-жения мягких тканей.
3. Формирование направляющего канала в бедренной кости, проверка правильности ротационной установки резекционного блока, резекция передних и задних отделов мыщелков бедра; проверка правильности сформированной сгибательной щели сустава. Резекция дистального отдела бедренной кости; проверка правильности сформированной разги-бательной щели коленного сустава. Окончательная резекция мыщелков бедренной кости.
4. Окончательная подготовка большеберцовой кости; резекция, подготовка надколен-ника.
5. Установка пробных имплантатов.
6. Установка эндопротеза цементным способом.

Особенностью данной системы является использование двух типов нагрузочных вкла-дышей в зависимости от наличия или отсутствия задней крестообразной связки (PCL). При удалении PCL в процессе операции используется ротационная платформа (RP), которая блокирует передне-заднее скольжение и позволяет осуществлять только ротационные движения. В случае, когда PCL сохраняется, используется передне-задняя скользящая платформа (APG), обеспечивающая бесприпятственные передне-заднее скольжение и ротацию. В наших случаях PCL удалялась и была использованна ротационная (RP) платформа. В некоторых случаях при сгибательных контрактурах с целью уравнивнивания сгибательной и разгибательной суставных щелей дистальная остеотомия бедренной кости проводилась более проксимально. Для укрепления собственной связки надколенника трем пациентам было произведено наложение блокирующей петли через надколенник и винт, проведенный через бугристость большеберцовой кости. 

В послеоперационном периоде всем больным производилось назначение антикоагулянтов, реабилитации с использованием аппарата ППД, изометрической гимнастика для четырехглавой мышцы бедра и поднимание выпрямленной ноги. После восстановления контроля над оперированной конечностью больные ходили с дозированной нагрузкой и постепенно увеличивали нагрузку и продолжительность ходьбы. Активные движения в коленном суставе начинались с первого или второго дня после операции, что зависело от состояния раны. Окончательно объем движений и функция конечности восстанавливались через 10-12 месяцев. 

Результаты.

Для оценки результатов эндопротезирования коленного сустава используются различные системы шкал, такие, как Bristol Knee Score, Oxford Knee Score, Knee Society Score. Для наших пациентов мы применили систему Knee Society Score (KSS). Данная система оценок включает в себя ряд тестовых вопросов (о боли, объеме движений, наличии контрактуры, оси конечности, стабилности сустава, ходьбе, подъеме/спуске со ступенек, использовании костылей/ ходунка/ трости), объединенных в две части:

• Часть I – Knee Score (максимальное количество баллов 100 - отличный результат); 
• Часть II – Functional Score (максимальное количество баллов 100 - отличный результат);

В зависимости от значения Knee Score судили о состоянии сустава до операции и о результате эндопротезирования.

В исследовании принимало участие 10 пациентов (10 коленных суставов). Производилось сравнение результатов (состояния коленного сустава) до операции и спустя 1 год после эндопротезирования (рис. 2).

Рисунок 2.

Из приведенных в графике данных следует, что все 10 больных имели плохой результат по Knee Score до эндопротезирования. После эндопротезирования у 9 пациентов зафиксирован отличный результат, у 1-го удовлетворительный.

Если условно принять за отличный результат 100, то следующий график (рис.3) наглядно отобразит изменение состояния коленных суставов в результате лечения, оцененных по основным показателям (боль, объем движений, стабильность, контрактура, угловая ориенти-ровка сустава, ходьба, ступеньки, использование костылей или ходунка).

Рисунок 3.

Как видно из всего вышеприведенного, в результате проведенного эндопротезирования состояние пациентов в значительной степени изменилось по показателям боли, сгибательной контрактуры и функции (ходьба, подъем/спуск со ступенек). Несколько низкое значение показателя ходьбы в послеоперационном периоде по сравнению с остальными показателями может быть объяснено тем фактом, что у большинства пациентов гонартроз носил двусторонний характер и одностороннее эндопротезирование до конца не решило проблему функциональной активности больного как таковой. Часть пациентов в послеоперационном периоде с целью консервативного лечения контралатерального гонартроза принимает медикаменты (НПВП + хондропротекторы), другие получают лечение в комлексе с внутрисуставными инъекциями препаратов гиалуроновой кислоты.

Осложнения. В послеоперационном периоде 1 пациентка скончалась на 15-й день после операции (ТЭЛА, острая сердечно-дыхательная недостаточность), у 2-х больных кожа над блокирующей петлей подверглась некрозу (вторым этапом произведено удаление проволоки и блокирующего винта), у 1-го пациента в послеоперационном периоде отмечалась сгибательная контрактура и болевой синдром.

Заключение.

Таким образом, по нашему мнению, эндопротезирование коленного сустава является наиболее приемлимым методом оперативного лечения гонартроза, т.к. данная процедура позволяет избавить больного от боли, сохранить (увеличить) объем движений в суставе, улучшить качество жизни больного. Кроме того, биомеханика эндопротеза, являясь по своей сути наиболее приближенной к биомеханике нормального сустава, позволяет реабилитировать больного и восстановить его трудоспособность в более короткие сроки. Мы рекомендуем эндопротезирование коленного сустава в качестве оперативного лечения теяжелых степеней гонартроза с выраженным болевым синдромом.

Литература

1. Чарчян А.Г., Буниатян А.Ю., Арутюнян Г.Р., Казарян Л.С., Матосян С.Г. Тотальное эндо-протезирование коленного сустава протезами De Puy с ротационной платформой. Медицин-ский Вестник «Эребуни» 2006.
2. Elizabeth A. Lingard, Jeffrey N. Katz, R. John Wright, Elizabeth A. Wright and Clement B. Sledge. Validity and responsiveness of the Knee Society Clinical Rating System in comparison with the SF-36 and WOMAC. J Bone Joint  Surg Am. 2001;83:1856 -1864.
3. Mackinon J., Young S., Baily R.A.J. The St. George sledge for unicompartmental replacement of the knee. J Bone Joint  Surg Am. Vol 70-B, No 2. march 1988: 217-223. 
4. Paul A. Lotke. Knee artroplasty. Master techniques in orthopaedic surgery. New York 1995. 
5. www.orthopaedicscores.com.

Вопросы, ответы, комментарии