Наш опыт этапного лечения сложных диафизарных переломов бедренной кости

Сложные переломы диафиза бедренной кости в современной ортопедической практике в РА, как и во всем мире занимают особое и требуют очень серьезного отношения.  Под сложными переломами мы понимаем многооскольчатые, нестабильные, сегментарные, открытые и огнестрельные переломы диафиза бедренной кости.

Сложность лечения данных переломов обусловлена следующими факторами:

1. частым сопутствием данных переломов тяжелому общему состоянию больных, яв-ляю-щимся относительным противопоказанием к полноценному остеосинтезу;
2. сложностью достижения полноценной стабильной фиксации отломков;
3. высокой степенью повреждения мягких тканей, нарушением питания костных отломков в результате воздействия травмы (часто - механизмом высокой энергии), а также выраженным повторным нарушением питания при попытке внутреннего остеосинтеза;
4. при огнестрельных и открытых переломах - наличием крупных мягкотканых и костных дефектов.

Методы и тактика лечения данных переломов отличаются в различных странах и даже клиниках. После изучения доступной нам российской и западнй литературы современная концепция лечения даннных переломов по нашему мнению такова: 

• при наличии закрытых переломов наиболее часто используется интрамедуллярный остеосинтез современными гвоздями со статическими и динамическими блокирующими винтами UFN (unrimale femoral neil), не требующими обработки костного канала и обеспечивающими полноценную стабильную фиксацию;
• реже используется накостный остеосинтез пластинами типа LCP (locking compression plate) или PC-Fix для атравматической установки по принципу биологического остеосинтеза.

Аппараты наружней фиксации используются  редко у больных с политравмой.

При открытых и огнестрельных переломах бедренной кости на первое место, без сомнения, выходит использование аппаратов наружнй фиксации различных модификаций.

Конструкции, использующиеся в первых двух пунктах, являются представителями пос-ледних модификацый накостных и внутрикостных фиксаторов, воплощающих в себе новую концепцию остеосинтеза, сочетающую в себе возможность полноценной фиксации отломков с минимальным нарушением их питания.

Несмотря на на преимущества данных методов, их использование в нашей клинике как и в остальных клиниках РА, сопряжено с серьезными трудностями из-за отсутствия конструкций должных характеристик и ка-чества, что в основном связано с их крайне высокой рыночной ценой. Использование же имеющихся в наличии конструкций часто приводит к неудовлетворительным результатам. 

При данной ситуации для лечения многооскольчатых переломов диафиза бедренной кости, как и для лечения открытых и огнестрельных переломов на первую позицию выдвигается фиксация аппаратами наружней фиксации. Данный метод обеспечивает стабильную фиксацию и не нарушает питания отломков. Недостатком данного метода яв-ляется неудобство ношения аппарата наружней фиксации (особенно в области бедра), связанное с проведением стержней через выраженный мягкотканный массив, и, как следствие, - частое воспаление в местах введения стержней, обусловленный этим болевой синдром. Также у больного развивается сгибательная контрактура бедра, обусловленная механичским сопротивлением стержней, введенных через толщу четырехглавой мышцы бедра на первом этапе, и развитием спаечных процесов в толще четырехглавой мышцы, которые после демонтажа аппарата являются причиной устойчивой контрактуры и часто нуждаются в оперативном устранении. Перекладывая же данные недостатки на длительность сращения переломов бедра (не менее 7-8 месяцев), лечение данных переломов методом внеочаговой фиксации приводит к длительной трудовой и социальной неполноценности больного.

Исходя из вышесказанного, нами используется этапный метод хирургического лечения. Суть данного метода заключается в чередовании внеочагового и погружного метода остеосинтеза, что дает возможность поэтапной, полноценной фиксации с минимально возможным нарушением питания.

На первом этапе при открытых переломах ПНО производятся открытая репозиция и монтаж аппарата наружней фиксации; при закрытых переломах - закрытая репозиция с устранением грубых ротационных и угловых смещений, монтаж аппарата наружней фиксации.

В послеоперационном периоде проводится стандартное ведение больного (перевязки, реа-билитационное лечение). На 6-8 неделе после повторного обследования производится демонтаж аппарата наружней фиксации и производится погружной остеосинтез (преиму-щественно - интрамедулярный). При наличии воспаления в области введения стержней демонтаж аппарата и остеосинтез производятся с перерывом в несколько дней, с ведением больного в эти дни на скелетном вытяжении с малым грузом.

При использовании данного алгоритма хирургического лечения погружной остеосинтез проводится больному на фоне восстановления оси конечности и, как следствие, - с минимальной репозиционой травмой. В области перелома имеет место значительное восстановление питания кости, нарушенного при получении травмы, а также в этот период имеет место образование фиброзной мозоли.

Вышеперечисленное создает для проведения погружного остеосинтеза наиболее опти-мальные условия, делающие зону перелома значительно более устойчивой к нарушению питания, вызванного оперативной агресией, и менее требовательной к стабильности остеосинтеза.

На базе отделения травматологии и ортопедии МЦ «Эребуни» за 2007-2009 г.г. проведено лечение 18 случаев открытых и огнестрельных переломов диафиза бедренной кости. Из них 16 мужчин и 2 женщины, возраст больных – от 25 до70 лет.

У 8 из 18 больных весь лечебный цикл проведен аппаратом наружней фиксации из-за наличия инфекции в зоне перелома в течение первого послеоперационного месяца, либо по причине отказа больного от второго этапа. Время ношения аппарата - от 7 до 13 месяцев. Оставшимся 10 больным проведено двухэтапное лечение, из коих у 8 внеочаговый ос-теосинтез заменен на интрамедуллярный, 2 - на накостный остеосинтез по причине воз-можных тромбоэмболических осложнений. Второй этап проведен в диапазоне от 17 до 30 дней после первой операции.

У 7 из 8 больных с полным циклом аппаратного лечения отмечались послеоперационные сгибательные контрактуры в коленном суставе, варьирующие в диапазоне от 165 до 120 градусов сгибания, реабилитация продолжалась от 3 до 6 месяцев после удаления аппарата в 4 случаях с оперативным устранением контрактуры. В одном случае имела место рефрактура после демонтажа аппарата.

У всех больных, прошедших двухэтапный цикл лечения, полученно полноценное сра-щение. Послеоперационная контрактура имела место лишь в одном случае на фоне отсутствия полноценной реабилитации. Сроки реабилитации – 6-8 недель после второй операции. У 8 больных конструкции не удалены по сей день.

За тот же период времени первичный остеосинтез аппаратом наружней фиксации проведен больным с закрытыми сложными переломами диафиза бедренной кости. В 10 случаях показанием являлось общее тяжелое состояние больных, в 5 -  наличие тяжелого сложного перелома, затрудняющего проведение погружного остеосинтеза. В 5 случаях из 15 отмечен летальный исход по причине сочетанных травм (ЧМТ, повреждение паренхиматозных органов, ТЭЛА и т.д.), из остальных 10 пациентов в 8 случаях проведен второй этап с применением погружного остеосинтеза. Во всех 8 случаях получено полноценное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

Таким образом, использование данного алгоритма лечения в остром периоде травмы высокой энергии, политравмы и травматической болезни дает возможность минимализи-ровать риски, имеющиеся при погружном остеосинтезе данных переломов, и обеспечивает полноценный реабилитационный цикл в минимально короткие сроки, что делает его методом выбора для лечения сложных переломов диафиза бедренной кости.

Литертура

1. Гиршин С.Г.  Клинические лекции по неотложной травматологии. 2004.
2. Мюллер М.Е.,Альговер М., Шнейдер Р. Руководство по внутреннему остеосинтезу. 1996
3. Cambell’s S.Terry Canale. Operative orthopadics (ninth ed.), v.3.
4. Rocwood and Green’s Fractures in Adults. Forth ed., v.2.

Вопросы, ответы, комментарии