Догоспитальная помощь у пострадавших с тяжелыми травмами. Современное состояние проблемы

Последние десятилетия характеризуются все возрастающим количеством техногенных катастроф и ассоциированным с ними прогрессивно возрастающим количеством случаев травматизма (особенно политравмы). По данным ВОЗ травматизм на сегодняшний день занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет стойко удерживает первое место. Согласно множественным литературным данным тяжелые сочетанные травмы составляют 26,6-80% от всех видов травм. Из повреждений, составляющих политравму, у 75% пострадавших наблюдаются множественные повреждения опорно-двигательного аппарата, у остальных - различные повреждения внутренних органов (чаще - головного мозга), сочетающиеся с переломами костей конечностей. Сочетанные травмы груди и живота всегда сопровождаются шоком, причем в 64,4% – тяжелой степени. Доминирующей травмой среди них является черепно-мозговая травма (ЧМТ) – 72,2%, травма нижних конечностей составляет 67,8%, травма живота – 43,9%, травма груди – 39,4%, верхних конечностей – 32,1%, таза – 26,6%. Имеющиеся повреждения  отягощают друг друга [17,31,36].

Летальность от тяжелых сочетанных травм имеет следующую структуру: в 30% случаев смерть наступает немедленно, более 65% пострадавших погибает на догоспитальном этапе либо в течение нескольких часов после получения травмы [19,41]. 

К сожалению, в нашей Республике в силу определенного ряда причин нет возможности располагать конкретными аналогичными данными.

Отличительной особенностью тяжелой сочетанной травмы является феномен взаимного отягощения повреждений, т.е., когда каждое из местных повреждений могло быть не связано с угрозой для жизни, но их совокупность реально создает такую угрозу [18].

Тяжесть состояния пострадавших бывает обусловлена множеством серьезно угрожающих жизни факторов (травматический шок, дисфункция травмированных жизненно-важных органов, мощная болевая импульсация, массивная кровопотеря и пр.), более 65% пострадавших со множественнымии травмами имеют серьезные нарушения витальных функций и нуждаются в инфузионной терапии, респираторной и инотропной поддержке, что делает исключительно необходимыми своевременное компетентное оказание догоспитальной медицинской помощи и экстренную госпитализацию [18,24,58]. 

Медицинская помощь пострадавшим с политравмами должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующих гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости вследствие декомпенсации жизненно важных функций. В США и ряде европейских стран весьма популярна концепция «золотого часа», суть которой заключается в том, что в течение 1 часа с момента получения повреждений у пострадавшего должны быть восстановлены жизненно важные функции, иначе в результате тяжелых осложнений, связанных с необратимыми процессами в организме, может наступить летальный исход. Эти положения легли в основу организации неотложной помощи: в США срок доставки пострадавших с политравмами в травмоцентр - 46 мин., в Германии - 18 мин. Значительным прорывом в вопросах организации медпомощи пострадавшим с политравмами стал отказ от статической концепции гиповолемического (травматического) шока и переход к динамической - полиорганной недостаточности (ПОН) (дисфункции, несостоятельности). У нас она известна как концепция «травматической болезни». На основе ее созданы новые системы оказания помощи травмированным с тяжелыми повреждениями, прогрессивность которых - в максимальном приближении специализированной медпомощи к месту проис-шествия и максимальном сокращении этапов и сроков для всех видов хирургического вме-шательства [21,39].

Транспортировка больных в критических состояниях – сложная процедура, которая в настоящее время трансформируется из простой «перевозки» в высотехнологичный процесс, который позволяет приблизить специализированную реанимационную помощь к пациенту. Возможность, способы и средства транспортировки должны быть глубоко продуманы, обоснованы (с учетом кондиции состояния данной категории больных) и реализованы с использованием новых инновационных технологий, теоретических и практических знаний. Решение о транспортировке пациента в критическом состоянии всегда должно быть принято на основе «взвешивания» положительных факторов необходимости транспортировки и отрицательных факторов потенциального риска от этой транспортировки [8].

Согласно неуточненным данным, только в Республике Армения ежегодно с мест проис-шествий транспортируется более 4000 человек с тяжелыми политравмами, а еще около 300 травматологических пациентов подвергается межгоспитальным транспортировкам. 

Большинством авторов публикаций по вопросам транспортировки больных в критических состояниях предлагается определенный и обоснованный алгоритм действий, которой включает 3 компонента: подготовку пострадавшего к транспортировке, саму транс-портировку и стабилизацию состояния после транспортировки [1,16,22,24,51]. На подготовительном этапе большое значение имеют экстренная оценка состояния потерпев-шего, выявление, по мере возможности, всех участков повреждения с оценкой состояния жизненно-важных систем (церебральной, сердечно-сосудистой и дыхательной), поскольку сама транспортировка пациента, находящегося в критическом состоянии, является потенциально дестабилизирующим фактором и риском развития вторичных, ятрогенных осложнений. Транспортировка не должна усугублять состояние пациента! Научные исследования выявили, что в 68% случаев у этих больных наблюдались серьезные изменения в процессе транспортирования [10,13].

 До настоящего времени разработано и предложено более 50 классификаций оценки тяжести состояния пострадавшего: АРАСНЕ-1, 2, 3; SAPS-1, 2; TISS, TRISS и другие, однако, до сих пор не разработаны единые методологические подходы к оценке тяжести состояния пострадавших с тяжелыми политравмами для целей транспортирования [5,9, 14,27,29,40]. Совершенно очевидно, что наиболее доступными информативными параметрами являются оценка ЦНС по шкале ком Глазго, оценка сердечно-сосудистой системы по основным показателям, которые доступны практически в любых условиях: АДср., ЧСС (а в условиях катетеризации центральных вен – ЦВД) и оценка респираторной системы по показателям частоты дыхания, SpO2 и капнометрии. Не менее важное значение при первичном осмотре имеет выявление очевидных признаков повреждений головы, костно-суставного аппарата, органов грудной клетки и брюшной полости. Эти данные служат основными критериями степени сохранности компенсаторных механизмов организма и риска транспортировки [6,15,50].

Выраженные отклонения гемодинамики от указанных параметров характеризуют боль-ного, как нетранспортабельного в данный момент. В случае необходимости, транспортная бригада должна задерживаться для того, чтобы стабилизировать состояние пациента [10].

Для оказания помощи на догоспитальном этапе предлагались различные алгоритмы, од-нако, в обстоятельствах критической нехватки времени можно проводить оказание помощи по алгоритму АВС (ALPHA- BRAVO- CHARLIE) [3,16,62]:

• ALPHA.  Длительность процедур – 1 минута: контроль витальных функций (дыхательные пути, дыхание, кровообращение); при необходимости - незамедлительная интубация; при показаниях - реанимация.
• BRAVO. Длительность - 5 минут: иммобилизация шейного отдела позвоночника; оценка состояния по шкале Глазго; обеспечение оксигенации; катетеризация 2 периферических  вен и начало инфузионной терапии.
• CHARLIE. Длительность - 15 минут: оценка типа ранения; анальгезия, седирование; интубация и ИВЛ; обеспечение при необходимости дренирования плевральной полости,  иммобилизация и транспорт.

Оценка пульса производится при помощи пальпации сонной артерии. Для дифферен-циальной диагностики гиповолемии имеет значение «синдром малого выброса».

Врач обязан осмотреть все участки тела. Наружные кровотечения останавливаются путем наложения давящих повязок. Больному необходимо наложить минимум два периферических катетера большого диаметра, если возможно - на неповрежденные конечности. Инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами проводится по принципам «малообъемной реанимации» («small volume resuscitation» – SVR). При определенных типах травм лучшие результаты демонстрирует ограниченная по объему терапия для поддержании «пермиссивной гипотонии». После первичной стабилизации состояния рекомендуется повторный осмотр пациента для уточнения типов ранений и оценки по шкале Глазго [25,43].

Преклинический мониторинг должен соответствовать ситуации и, как правило, обес-печивать неинвазивное измерение давления, периферической сатурации, ЭКГ с анализом ритма. При проведении ИВЛ необходима капнография (etCO2) [23]. 

При развитии тяжелой травмы, примерно в 20% случаев наблюдается респираторная не-достаточность. Контроль за функциями дыхательных путей (менеджмент дыхательных путей) в такой ситуации заключается в эффективной оксигенации и вентиляции при гаран-тированной защите от аспирации. Показания к интубации – частота дыхания менее 10 или более 29, сатурация менее 90%, травмы или ранения дыхательных путей (травма трахеи, отек трахеи), нарушение сознания (шкала Глазго менее или равна 8), интубация для защиты от возможной аспирации. При проведении ИВЛ рекомендуется 100% подача кислорода, нормо- или гипервентиляция, периферическая сатурация более 95%, нормокапния (etCO2 около 35 мм.рт.ст.), давление при вдохе при проведении ИВЛ не должно быть более 35 см. водн. ст., PEEP 5-8 см. водн.ст. [27,52].

Менеджмент дыхательных путей на догоспитальном этапе осуществляется часто при острой нехватке времени и в сложных условиях. Нередко у пациентов с дыхательной недостаточностью затруднены возможности интубации. Согласно летературным данным, у пострадавших, сдавленных при ДТП в автомобиле, в 31% случаев требовалась интубация еще до извлечения, а 38% из них подлежали немедленной интубации сразу же после извлечения из автомобиля. Такие ситуации сопровождаются сложностью доступа к пострадавшему и не всегда адекватной помощью со стороны среднего персонала. В таких условиях, если подача кислорода компенсирует потребности больного, интубация может быть передвинута во времени. Во избежание осложнений после интубации трубка должна быть надежно фиксирована, а больной - нуждаться в непрерывном наблюдении. Все манипуляции должны проводиться при защите и иммобилизации шейного отдела позвоночника. При интубации передняя часть иммобилизационной шины может быть ослаблена в местах креплений или кратковременно удалена. При сдавлении пассажира в автомобиле дыхание часто затруднено из-за ремней безопасности, одежды и т.д. При этом возможно облегчить дыхание за счет смещения сиденья назад, устранения одежды и удаления инородных тел. При ингаляции кислорода с помощью маски (с обязательным резервуаром для кислорода) у больного с сохранной функцией спонтанного дыхания часто удается добиться достаточной окигенации [26, 47].

Интубация на догоспитальном этапе часто проводится по схеме Rapid Sequence Induction или так называемой Crushintubation. Для интубации при наличии дыхательных движений используется введение гипнотика и релаксанта, хотя при применении названных способов возможны неадекватное седирование больного, сохранность защитных реакций и рефлексов. Бесспорным является то, что интубация на догоспитальном этапе основывается на образовании и опыте врача. Данные о частоте трудных интубаций и необходимости использования альтернативных решений следует интерпретировать осторожно. Частота наступления трудностей зависит от специальности врача, условий происшествия и организации системы экстренной помощи. В качестве альтернативных способов можно использовать ларингеальную маску или комбитюб. Однако, ряд авторов считает, что недостатком этих способов является ненадежная защита от аспирации. Использование коникотомии в качестве доступа возможно как «Ultima ratio» в абсолютно критических ситуациях [22,41,60]. 

После травмы пациент находится в порочном круге, состоящем из боли и страха. Прове-денние аналгоседации должно защитить его от стресс-индуцирующих последствий травмы и снизить болезненность манипуляций, проводимых сотрудниками скорой помощи. В связи с гиповолемией у пациента наблюдается уменьшеннный объем распределения введенных медикаментов, что может привести к передозировке лекарств с последующим угнетением дыхательного центра. В связи с этим медикаменты для аналгоседирования рекомендуется титрировать. В арсенале медицинской бригады для проведения аналгоседирования на на догоспитальном этапе должны иметься опиоидные анальгетики, кетамин и короткодействующие бензодиазепины. Достоинствами кетамина являются отсутствие угнетенающего воздействия на дыхательный центр и негативного влияния на кровообращение, при этом на фоне ригидности грудной клетки сохраняются защитные реф-лексы. В связи с быстрым обезболиванием, несмотря на теоретическое достоинство освобождения от симпато-адренергической стимуляции, у пострадавших часто наблюдается склонность к падениям давления и потери сознания. Кроме того, при проведении аналгоседации нельзя исключать опасность аспирации [20,34,59].

Для инфузионной терапии и введения медикаментов требуется минимум 2 перифери-ческих катетера крупного диаметра Необходимо обращать внимание на надежную фиксацию катетеров. Следует отдавать предпочтение катетеризации вен на верхних конечностях, у детей часто удается пунктировать яремную и бедренную вены. Катетеризация центральных вен - более длительная и дорогая процедура, чреватая высоким уровнем осложнений. При сложной ситуации с доступом к периферическим сосудам и потребности во введении большого количества жидкости могут быть использованы наружные яремные вены [32].

Целью инфузионной терапии при политравме является улучшение перфузии и микро-циркулярции тканей для поддержания нормального транспорта кислорода и снабжения кислородом тканей. Инфузионная терапия проводится при помощи коллоидов и крис-таллоидов, в большинстве случаев при проведении инфузии стремятся к нормоволемии при гемодинамической стабильности. До сих пор продолжается дискуссия о возможной опасности инфузионной терапии при продолжающемся кровотечении. Имеются ссылки на то, что при проведении массивной инфузионной терапии после первичного улучшения перфузии из-за нарушений коагуляции на месте ранения сосуда, снижения гематокрита, потери тепла и факторов свертывающей системы возможно увеличение потери крови через травмированные сосуды, что в итоге приводит к более высокой смертности [18,62].

Для инфузионной терапии целесообразно использовать кристаллоиды, представленные в виде «полных электролитных» растворов, в которых содержание натрия превышает 120 ммоль/л. Такие растворы содержат неметаболизируемый хлор либо метаболизируемый лактат (или ацетат). Из-за своих гипотонических свойств растворы кристаллоидов легко проникает в клетки, что особо нежелательно при ЧМТ [56]. После массивной инфузии в течение 25 – 30 минут примерно 70-80% от введенного объема кристаллоидов проникает в интерстиций, что демонстрирует их короткий волюмический эффект. Коллоиды приводят к увеличению коллоидно-осмотического давления и проникновению жидкости во внутрисосудистое русло. Такое действие приводит к быстрой и длительной стабилизации кровообращения. Введение коллоидов приводит к гемодилюции с улучшением периферического кровобращения и улучшению реологических свойств крови. За последние годы отлично зарекомендовали себя растворы гидроксиэтилированного крахмала со средней молекулярной массой 130000 Да и осмолярностью 308 мосм/л (ГЭК -130/0,4) и желатина со средней молекулярной массой 45000 -  60000 Да [42].

Многими авторами указывалось, что проводимая терапия должна соответствовать типу ранения. Так, например, при ЧМТ предлагается инфузионная терапия гиперосмолярными растворами с целью обеспечения нормотензии и предотвращения отека мозга. Пациенты с политравмой и множественными переломами костей конечностей, но без ЧМТ или травмы брюшной полости или грудной клетки, должны получить незамедлительную агрессивная инфузионную терапию в полном объеме при условии остановки наружного кровотечения. При этом, сниженный объем инфузионной терапии в смысле «пермиссивной терапии» при неостановленном кровотечении в полости тела, возможно, связан с меньшим уровнем летальности [7,30].

Концепция малообъемной реанимации (Small Volume Resuscitation - SVR) основана на нарушении микроциркуляции при гиповолемии и шоке. Из-за использования гиперон-котических растворов снижается отек эндотелия сосудов, при этом из-за изменений взаи-модействий между лейкоцитами и эндотелием сосудов наступает снижение диаметра капилляров, что поддерживает нарушение тканевой перфузии. Следствием этого является замедление тока крови. В виде гиперосмолярных-гиперонкотических растворов в последние годы используется 7,2–7,5% раствор хлорида натрия (рекомендуемая дозировка - 4 мл/кг веса тела), который с целью удлинения эффекта комбинируется с растворами коллоидов. Достоинства и недостатки этого метода все еще недостаточно оценены и дискутируются. Применение такой терапии наиболее обосновано при ЧМТ [45].

Безопасность пациентов зависит от эффективного взаимодействия между всем персоналом, участвующим в транспортировке. Необходимо обеспечение надежной системы координационной связи между транспортировочной бригадой и учреждением, куда будет доставлен пострадавший, чтобы перед транспортировкой было получено подтверждение от подразделения, куда будет доставлен больной, о готовности (операционной, параклинических кабинетов и т.д.) к немедленному началу проведения планируемых исследований и процедур. Принимающая клиника и ответственные врачи должны быть готовы к приему переводимого пациента в критическом состоянии. Большинство авторов подчеркивает важность процесса передачи всей необходимой информации о пациенте от врача транспортной бригады ле-чащему врачу. Необходима доступная и оперативная взаимосвязь между всем персоналом, принимающим участие в транспортировке [38,46,54].

Главным фактором, определяющим качество помощи во время транспортировки, является хорошо обученная и слаженная бригада медиков, специализирующаяся на транспортировке больных в критических состояниях. Количество персонала, участвующего в транспортировке, зависит от тяжести состояния пострадавешого, сложности и количества оборудования - не менее 2 человек, не исключая при этом целесообразность наличия 3 человека, в обязанности которого  преимущественно вменяются ведение документации и общая координация. В состав бригады могут входить медсестра, врач, техник, младшие мед.сестры и т.д. Должны быть выделены сотрудники, имеющие навыки работы с больными, находящимися в критичес-ком состоянии. Более того, руководить процессом транспортирования должен опытный врач анестезиолог-реаниматолог. Присутствие врача обязательно в случаях, когда у пациента имеется гемодинамическая нестабильность, применение ИВЛ и  вазоактивных препаратов, наличие инвазивных средств мониторинга [45,55].

Все авторы указывают на необходимость мониторирования у пострадавшего показателей витальных функций в процессе подготовки и проведения транспортирования. Мониторинг пациента и поддержание его витальных функций во время транспортировки не должны прекращаться ни на минуту. Постоянный мониторинг позволяет предупреждать сигналом о проявлении факторов риска (гипоксемии и гипотензии) и своевременно их ликвидировать. Мониторинг также сигнализирует об угрожающих изменениях в состоянии больного и необходимости немедленно применять меры по ликвидации возникших нарушений (дисконнекция контура дыхательного аппарата и пр.). Уже давно на практике доказана необходимость соответствия объема мониторинга в процессе транспортирования объему, получаемому пациентом в отделении интенсивной терапии (при наличии технических возможностей). Принято выделять минимальный и максимальный объем мониторинга. Минимальный объем мониторинга должен осуществляться в процессе транспортирования всех пациентов и включать в себя инструментальный контроль АД, ЧСС и SpO2. Максимальный объем, имеющийся в распоряжении, должен быть использован по показаниям у наиболее тяжелых пострадавших, для которых транспортировка представляет риск (т.е., те пострадавшие, которые находятся на ИВЛ, нуждаются в PEEP больше 5 см. Н2О или во вве-дении вазоактивных препаратов, таких, как адреналин, допамин и пр.). Исходя из данных положений, вытекает необходимость экипировки транспортировочной бригады соответ-ствующей аппаратурой – полимодальными кардиомониторами, портативнми аппаратами ИВЛ с источниками кислорода, электрическими шприцами-инфузоматами и пр. [46,54].

К транспортному оборудованию предъявляются три основных требования: точность, надежность и прочность крепления. Все оборудование, включая транспортное средство, должно быть в соответствии с максимально возможными стандартами и проверяться перед каждым рейсом.

Регистрация показателей витальных систем должна проводиться через определенные интервалы времени в процессе транспортирования. Несмотря на понятные трудности письма на ходу в движущейся машине и т. д., записи о пациенте должны быть сохранены. Реальной альтернативой является использование диктофонов и электронных транспортных мониторов (тренды). Важна детальная  фиксация всех данных о состоянии пострадавшего в процессе транспортировки для того, чтобы персонал, принимающий пациента, был в курсе его клинической картины и у него не оставалось бы вопросов после отъезда транспортной бригады. В выездных анестезиолого-реанимационных бригадах должен быть разработанный протокол транспортировки больных с нарушениями витальных систем [48].

Фаза транспортировки является самой незащищенной, так как мониторинг затруднен и нет достаточного количества оборудования для контроля непредвиденных ситуаций. Во время транспортировки главная цель – поддерживать физиологическую стабильность пациента посредствoм непрерывного мониторинга и превентивных мер, чтобы избежать ятрогении. Всякие неожиданности возникают как раз на этой стадии и, главным образом, - по вине оборудования (смещение эндотрахеальной трубки, закончился кислород, плохо работает аппаратура из-за нехватки энергии, разрядка аккумуляторов или поломка аппаратов, выпадение венозного катетера и т.д.). Необходимо иметь автономные инфузионные системы для пациентов, которые нуждаются в строго контролируемом введении медикаментов, обеспечить их должную фиксацию и готовность к применению. Все предосторожности нужно усилить при переносе пациента, так как проблемы чаще всего возникают в момент перемещения пациента на каталку, кровать или стол. Согласно литературным данным 71% происшествий случается как раз в этот момент. Если заранее тщательно подготавливать и проверять необходимое оборудование, большую часть неприятностей можно избежать [28,33].

У больного в критическом состоянии в течение всего периода транспортировки может наблюдаться гемодинамическая стабильность, а дестабилизация возникнет лишь после завершения транспортировки. Стабилизация протекает медленно, поэтому последующие 30-60 минут считаются временем, когда больной приходит в исходное состояние. Осложнения в процессе транспортирования должны быть зарегистрированы и проанализированы. Кроме вышеупомянутых факторов риска во время транспортировки могут возникать случайности, которые в большинстве случаев несут в себе фатальный исход. Но их легко предвидеть и поэтому следует об этом помнить. В клинической практике в 34% случаев транспортировки больных были зафиксированы следующие инциденты: отключение электрокардиографа, сбой в работе монитора, подкожная инфильтрация из-за небрежности и незамеченного выхода катетеров из венозного русла, прекращение инфузии седативных и вазоактивных препаратов, появление подкожной эмфиземы или гематом. Из них большая часть случаев (60%) имела место при подготовленной транспортировке и меньшая часть (40%) - при экстренной транспортировке, что указывает на лучшую организацию и проведение мониторинга в экстренных случаях, и на большую халатность в обычных ситуациах [35]. 

Машины скорой помощи можно уверенно эксплуатировать на расстояния до 60 км, хотя их часто используют и для расстояний до 150 км. Существует два типа машин: для базового поддержания жизни и для более глубокого поддержания жизненных функций (реа-нимационние). Статистически доказано, что необходимо иметь один реанимобиль на каждые 300 тысяч жителей. Вертолеты используются для транспортировки на расстояния до 400 км в случаях топографической сложности местности. Для расстояний более 400 км, согласно литературным данным, рекомендуется использовать небольшие самолеты. Независимо от того, какое средство доставки выбрано, в нем должны быть созданы удовлетворительные условия для размещения пациента и сопровождающего персонала. Основное требование - это чтобы оно было снабжено системой радиосвязи, для поддержания непрерывного контакта с больницей, куда больной направляется [4,11,37]. 

Американские авторы указывают на целесообразность создания мобильных центров, хорошо оснащенных и укомплектованных подготовленными кадрами, для проведения транспортирования пациентов в критических состояниях. Члены Европейского совета МКС также считают, что только специализированные бригады должны осуществлять транспортировку пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состояниях. В ру-ководстве приводится перечень навыков необходимых для сотрудников «транспортной медицины» [2,4,24,58]:

• знание принципов и навыков поддержания витальных функций;
• знание неблагоприятных факторов при транспортировке;
• определение степени транспортабельности пациентов;
• знание практических аспектов работы санитарного транспорта;
• владение специальным оборудованием и медикаментами и оперативными средствами связи;
• знание юридических аспектов безопасного транспортирования.

В заключение:транспортировка пациентов в критических состояниях является важным этапом и может оказаться потенциально дестабилизирующим фактором состояния больного. При транспортировании этих больных риск может быть уменьшен при:

• продуманной координацией всех действий до, во время и после транспортирования;
• объективной оценке исходной тяжести состояния больных;
• соответствующей подготовке больных к транспортированию;
• наличии специально предназначенного, квалифицированного и опытного медицинского персонала; 
• наличии необходимого оборудования, медикаментов и средств связи.

С учетом возрастающего количества случаев травматизма (и особенно – пострадавших с политравмами, находящихся в критических состояниях), а также множественных судебных исков и претензий, предъявляемых к мед.работникам из-за несвоевременно и некачественно оказанной догоспитальной помощи, целесообразно задуматься над проблемой отсутствия в нашей Республике соответствующей государственной службы по оказанию специализированной догоспитальной помощи. При совместном участии заинтересованных структур (Министерства Здравоохранения РА, руководителей ведущих медицинских центров, в которые госпитализируется данный контингент больных, Министерства Чрезвычайных Ситуаций РА и пр.) необходимо разрешение ряда главенствующих задач:

1. Создание Республиканского Центра по организации транспортировочной реанима-ционной помощи больным, находящимся в критических состояниях.
2. Обеспечение данной службы должным количеством транспортных средств, меди-цинского оборудования и медикаментов, соответствующих современным меж-дународным стандартам.
3. Разработку Национальных протоколов по оценке тяжести пациента на догоспитальном этапе, объеме и качестве оказываемой медицинской помощи, степени ответственности мед.работников.
4. Разработку и создание единой медицинской документации, отражающей состояние пациента до госпитализации и кондицию транспортировки.
5. Разработку программ специального обучения для врачей и среднего мед. персонала по оказанию первичной помощи больным с политравмой, находящимся в критических состояниях.
6. Создание системы телекоммуникационных связей, обеспечивающих способы,  пути и конечные пункты госпитализации.
7. Разработку модернизированной формы соответствующей документации по статис-тическому учету. 

Литература

1. Ali J. Advanced trauma life support instructor manual. Illinois, 1989, American College of Surgeons. Committee on Trauma: Field categorization of trauma patients and hospital trauma index, bull Am coll Surg, 65: 28-29.
2. Aliso V. Competence statements for differentiated nursing practice in critical care. Crit. Care Med. 1999; 27(11): 2454-2458.
3. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Australian College of Emergency Medicine: Minimum Standards for Transport of the Critically Ill. Melbourne, Australia, Document P23, 1992. 
4. Baxt W.G. Hospital-based rotocraft aeromedical emergency care services and trauma mortality: a multicenter study. Ann Emerg Med 1995; 14: 859-865. 
5. Baxt W.G., Moody P. The impact of a physician as part of the medical prehospital team in patients with polytrauma. JAMA 1987; 257: 3246-3247. 
6. Bever D.G., Veenker C.H. An illness-injury severity index for non-phisician emergency medical personel. EMT 1999; 3: 45.
7. Bickell A. Wall M.J., Pepe P.E. et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for traumatized patients with penetrating torso injuries. N. Engl. J. Med 1994; 331: 1105-1109.
8. Boyd C.R., Corse K.M., Campbell R.C. Emergency interhospital transport of the major trauma patient: air versus ground. J. Trauma 1989; 29: 789-792. 
9. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method. J. Trauma 1987; 27: 370-377. 
10. Brongel L. Guidelines for severe multiple and multiorgan traumatic injuries. Przegl Lek. 2003; 60(7): 56-62. 
11. Burney R.E., Fischer R.P. Ground versus air transport of trauma victims: medical and logistical considerations. Ann. Emerg. Med. 1986; 15: 1491-1494. 
12. Capan L.M., Miller S.M. Trauma and burns. Clin.Anesthesia,Philadelphia, Lippincott-Raven 1997: 1173-1204. 
13. Carter G., Couch R., O'Brien D.J. The evolution of transport systems: a pictorial review. J. Emerg. Med. 1988; 6: 499-501. 
14. Champion H.R. Assessment of injury severity: the tiage index. Crit. Care Med. 1998; 8: 201-203.
15. Champion H.R. Trauma score. Crit. Care Med. 1981; 8: 627-631.
16. Committee on Trauma, American College of Surgeons: Interhospital transport of patients. In: Resources for Optimal Care of the Injured Patients. Chicago, American College of Surgeons. 1990; 61-65. 
17. Cooke W.H., Salinas J., Convertino V. et al. Мortality in prehospital trauma patients. J. Trauma.  2006; 60(2): 363-370.
18. Durham R.M., Moran J.J., Mazuski J.E. et al. Multiple organ failure in trauma patients. J. Trauma. 2003; 55(4): 608-616. 
19. Ehrenwerth J., Sorbo S., Hackel A. Transport of critically ill adults. Crit.Care Med. 1996; 14: 543-547. 
20. Freo U., Ori C. Opioid pharmacology of ketamine. Acta anaesthesiol. Ital. 2002;53(3): 149-163.
21. Fromm R.E., Cronin L.A. Issues in critical care transport. Prob. Crit. Care 1990; 4: 439-446. 
22. Fromm R.E., Dellinger R.P. Transport of critically ill patients. J. Int. Care Med. 1992; 7: 223-233. 
23. Guidelines Committee of the American College of Critical Care Medicine. Society of Critical Care Medicine and American Association of Critical Care Nurses Transfer Guidelines Task Force: guidelines for the transfer of critically ill patients. Crit Care Med 1993; 21: 931-937. 
24. Hebert P.C., Cooc D.J., Wells G., Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients. Chest. 2002; 121: 1290-1300.
25. Hessmann M.H., Rommens P.M. Early prehospital polytrauma management: experience with standardized treatment protocols at a Level I university Trauma Center. The European J. of trauma and emergency surgery.1999; 229(30): 18-23.  
26. Hildebrand F., Giannoudis P.V., Griensven M. Management of polytraumatized patients with associated blunt chest trauma: a comparison of two European country. Injury. 2005; 36(2): 293-302.
27. Jacobs L.M., Audree A., Dendo M. Prehospital advanced life support: benefits in trauma. J. Trauma 1984; 24: 8-14. 
28. Kanter R.K., Tompkins J.M. Adverse events during prehospital transport: physiologic deterioration associated with pretransport severity of illness. Pediatrics, 1989; 84: 43-48.
29. Kirkpatrik J.R., Youmans R.L. Trauma Index: an aids in the evaluation of injury victims. J Trauma 1991;11: 711-712.
30. Kreimeier U., Lackner C.K., Prückner S. et al. Permissive hypotension beim schweren Trauma. Anaesthesist  2002; 51: 787-799.
31. Lam D. Wings of life and hope: A history of medical evacuation. Prob. Crit. Care 1990; 4: 477-494. 
32. Larson D., Mellstrom M. Management of multiple trauma in a rural setting. Minn. Med. 1987; 70: 43-45. 
33. Mihm F.C., Halperin B.D. Noninvasive detection of profound arterial desaturation using a pulseoxymetry device, Anesthesia 1986; 62: 85-86.
34. Nakayama D.K. The use of drugs in emergency management in trauma. Ann. Surg 1992; 216(2): 205-211.
35. Olson C.M., Jastremski M.S., Vilogi J.P. et al. Stabilization of  patients prior to interhospital transport. Am. J. Emerg.  Med. 1987; 5: 33-39. 
36. Oreskovich M. Prehospital surgical care. 67th Annual Clinical Congress, Francisco, 1981; 276-277.
37. Parsons C.J. Medical transport: its hidden problems. Can. Med. Assoc. J. 1982; 126: 237-239. 
38. Peckler S., Rodgers R. Air versus ground transport for the trauma scene: Optimal distance for helicopter utilization. J. Air Med. Transport 1988; 8: 44. 
39. Pepe P.E. The past, present, and future of emergency medical services. Prehosp Disast Med. 1989; 4: 47-49. 
40. Ramenofsky M.L. The predictive validity of the trauma score.J.Trauma 1988; 28 (7): 1038-1042.
41. Regel G., Lobenhoffer P., Lehmann U. Results of treatment of polytraumatized patients. A com-parative analysis of 3406 cases between 1972 and 1991. Unfallchirurg. 1993; 96(7): 350-362. 
42. Roberts I., Evans P., Bunn F. et al. Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma pa-tients harmful? Lancet 2001, 357: 385-387
43. Rommens P.M., Broos P.L., Delooz H.H. Preclinical and clinical care of polytraumatized patients. Acta Chir. Belg. 1990; 90(1): 32-38. 
44. Shoemaker W.C. Early invasive and noninvasive monitoring of high risk traumatized patients improves outcome. Crit. Care Med. 1991; 19: 1252-1265. 
45. Steltzer H., Owen A.N., Kraft P.. Weinstabl C., Hammerie A.F. Haemodynamic evaluation during small volume resuscitation in patients with acute respiratory failure. Europ. J. Emerg. Med. 1994; 1: 19-26.  
46. Valenzuela T., Criss E., Copass M., Luna G., Rice C. Critical care transportation of the severely injured: Does long distance transport adversely affect survival? Ann. Emerg. Med. 1990; 19: 169-172. 
47. Voggenreiter G., Neudeck F., Aufmkolk M. et al. Prehospital chest wall stabilization of patients with or without pulmonary contusion. J. Am Coll. Surg. 1998; 187(2): 130-138. 
48. Wallace P., Ridley S. ABC of intensive care: Transport of critically ill patients. BMJ 1999; 19: 368-371.
49. Агаджанян В.В. Политравма. Новосибирск. Наука 2003; 483. 
50. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Макарчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями. Вестн. хир. 2001; 6: 42-45. 
51. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. и др. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом со стоянии. Общая реаниматол. 2006; 5-6: 35-39. 
52. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н. и др. Принципы и содержание медицинской по-мощи пострадавшим с тяжелыми травмам. Скорая помощь 2000; 1: 25-33.  
53. Братищев И.В. Интегративная оценка тяжести сотояния пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Вестн. интенсив. тер. 2003; 4: 17- 21. 
54. Братищев И.В., Буров Н.Е., Каверина К.П. Оценка тяжести состояния и выбор оптимального мониторинга при внутрибольничном транспортировании пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Альманах анестезиол. и реаниматол. 2002; 3:  48-49. 
55. Гуиннат К. Роль анестезиолога в лечении травм. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Пер. с англ. Архангельск-Томск; 1997: 146-153.  
56. Девид К. Мэнон. Интенсивная терапия при травме головного мозга. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Пер. с англ. Архангельск-Томск, 1997: 199-203.
57. Пожариский В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. М., Медицина 1972; 160. 
58. Потапов А.А., Корниенко В.Н., Кузьменко В.Н. и др. Основные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Клиническая медицина и патофизиология. 1997; 2: 85-92. 
59. Сеньчуков С.В., Пиковский Захарова А.Е., Спиридонова Е.А. Современные тенденции обезболивания при сочетанной травме на догоспитальном этапе (ДЭ). Альманах анестезиол. и реаниматол. 2002; 2: 39-40. 
60. Федоровский Н.М., Игнатьева Л.В. Сравнительный анализ восстановления проходимости дыхательных путей у больных с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой. Альманах анестезиол. и реаниматол. 2002; 2: 44. 
61. Фрост Э. Немедленные реанимационные мероприятия при тяжелой травме. Актуальные проблемы анестез..-реанимат. Архангельск-Томск 1997; 164-167.
62. Шестопалов А.Е. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших на этапах меди-цинской эвакуации в чрезвычайных ситуациях. Вестн. интенсив. тер. 2001; 2: 36- 39.

Вопросы, ответы, комментарии