Оценка эффективности различных методов послеоперационного обезболивания у травматологических больных

Ежегодно во всем мире миллионы людей подвергаются травматизму, в связи с чем в тавматологии и ортопедии за последние годы существенно возросло количество расширен-ных хирургических вмешательств, сопровождающихся массивным повреждением тканей и выраженной воспалительной реакцией, что является причиной длительной и интенсивной послеоперационной боли. Неадекватное послеоперационное обезболивание является причиной развития патологического синдромокомплекса, существенно влияющего на исход хирургического лечения. Послеоперационная боль вызывает эмоциональную напряженность, нарушения сна, дисфункцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, дестабилизацию метаболизма.

Серьезные патофизиологические изменения в организме, развивающиеся при доминанте послеоперационной боли (гемодинамические нарушения, острый респираторный дис-комфорт, угроза тромбоэмболических осложнений и пр.), требуют от клиницистов разработки и применения наиболее радикальных и безопасных методов ее устранения. Задача эта отнюдь непроста, поскольку боль является единственной сенсорнорной модальностью, не поддающейся объективизации и измерению. Более того, на ощущение боли влияет множество таких факторов, как психоэмоциональное состояние, воспитание, окружающая обстановка, особенности характера и пр. Объективная же оценка боли – важная методологическая проблема, поскольку трудно (если вообще возможно) измерить субъективное ощущение, каковым является боль.

В связи с этим возрастает интерес к проблеме совершенствования методов и средств лечения послеоперационного болевого синдрома. Эффективное послеоперационное обез-боливание должно проводиться не только из соображений гуманности, поскольку оно играет также важное физиологическое значение. Адекватное обезболивание означает гладкий послеоперационный период с ранней выпиской из больницы, оно может также снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов.

Однако, несмотря на значительный арсенал средств и методов, которым располагает современная анестезиология, качество послеоперационного обезболивания на рубеже XXI века остается неудовлетворительным, а большинство существующих методов послео-перационного обезболивания не лишено недостатков. Поиск новых фармакологических агентов и методов обезболивания, лишенных побочных эффектов их предшественников, до настоящего времени не увенчался успехом. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания, как нам кажется, можно лишь после тщательного изучения и оценки эффективности, выявления преимуществ и недостатков сущетвующих методов анальгезии. 

Исходя из вышесказанного, целью нашего исследования явились изучение и оценка эф-фективности различных методик послеоперационного обезболивания у травматологических и ортопедических больных, перенесших расширенные хирургические вмешательства.

Материал и методы.

В основу работы легло проспективное исследование 341 пациентов на базах отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ИТАР) Медицинских центров «Эребуни» (n=95), «Наири» (n=57) и Научного Центра Травматологии и Ортопедии МЗ РА (n=189) за период с 2007 по 2009 г.г., госпитализированных с различными травмами. Больным были осуществлены расширенные хирургические вмешательства разного профиля на органах брюшной полости, малого таза и на нижних конечностях.

Возраст больных колебался в пределах от 17 до 83 лет и в среднем составлял 52,32 года (стандартное отклонение (СО) ± 17,02). 195 (57,2%) обследованных пациентов были мужского пола, 146 (42,8%) - женского. 

Оценка больных по объективному статусу проводилось с использованием классификации объективного статуса больного, разработанной Американским обществом анестезиологов (ASA) в 1961 г., согласно которой из 198 (58,1 %) исследуемых больных, оперированных в плановом порядке, 65 (19,1 %) больных соответствовали II классу по ASA и 133 (39 %) больных - III классу, а из 143 (41,9%) больных, оперированных по экстренным показаниям, 69 (20,2 %) больных - II E классу и 64 (18,8 %) больноых - III E классу, а 10 (2,9%) больных - IVE классу по ASA 

Для выполнения поставленных в исследовании задач все пациенты были разделены на следующие группы:

• пациенты, у которых осуществлялась интаоперационная эпидуральная анестезия – 79 больных (23,17 %);
• пациенты, у которых в послеоперационном периоде была осуществлена эпидуральная анестезия - 42 больных (12,31 %);
• пациенты, у которых в послеоперационном периоде была осуществлена парентеральная анальгезия фармакологическим сочетанием «Опиатные анальгетики + нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)» - 106 больных (31.08 %);
• пациенты, у которых в послеоперационном периоде была осуществлена парентеральная анальгезия фармакологическим сочетанием «Трамадол+НПВП+Дюрогезик»– 114 больных (33.43 %).
• Для проведения эпидуральной анальгезии в качестве местного анестетика использовался 0,25%-й раствор бупивакаина, который вводился со скоростью 25 мг/ч в режиме постоянной инфузии через инфузомат. Все методики регионарной анестезии и анальгезии проводились при отсутствии как абсолютных, так и относительных противопоказаний к их применению. Парентеральная анальгезия осуществлялась по двум методикам: 
• с использованием фармакологического сочетания анальгетиков опиатного ряда (1% раствор Промедола) и какого-либо из нестероидных противовоспалительных препаратов: «Кетонал» (разовая доза -100 мг), «Диклофенак» (разовая доза -75 мг), «Торадол» (разовая доза -30 мг);
• с комбинированным сочетанием синтетического препарата из группы агонист-анта-гонистов опиатных рецепторов – «Трамадол» (разовая доза - 100 мг), НПВП и ис-пользованием фентанилсодержащего трансдермального пластыря «Дюрогезик» с пос-тоянной скоростью высвобождения препарата 25 мкг/ч в течение 72 час., который сразу при поступлении больного в ОРИТ прикреплялся на область верхней трети плеча. 

Оценка уровня интенсивности болевых ощущений в течение пребывания больного в ИТАР до 3 суток проводилась нами с помощью использования 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой горизонтальную 10-сантиметровую линейку, на одном конце которой написано «нет боли», а на другом – «самая сильная боль, которую можно представить». Боль контролировалась в течение 72 часов. 

При некупируемом болевом синдроме у всех обследованных пациентов (в том числе и с эпидуральной анестезией) в послеоперационном периоде осуществлялось дополнительное обезболивание путем парентерального введения препаратов по принципу: при интенсивности боли по ВАШ более 5 баллов вводились опиаты, либо Трамадол, а менее 5 баллов – НПВП.

Оценивая динамику послеоперационного болевого синдрома (ПБС), мы также регист-рировали время первого требования анальгетика, т.е. - временной интервал от окончания операции до появления у пациента болевых ощущений.

При оценке боли нами учитывались и физиологические показатели, которые могли бы считаться «индикаторами» боли: частота сердечных сокращений, колебания артериального давления, частота дыхания, пульс-оксиметрия (сатурация) и показатели гликемии.

Обработка всех полученных статистических данных производилась по методу вариа-ционной статистики SPSS с использованием Т - критерия достоверности Стъюдента. Раз-личия считались достоверными при p ≤ 0,05.

Полученные результаты. Одной из основных задач исследования явилась оценка пе-реносимости болевого синдрома пациентами на всех этапах наблюдения. Из 341 обследо-ванных больных сразу после экстубации или завершения хирургического вмешательства при регионарной анестезии у 21,7% (n=74) регистрировались значения интенсивности боли по ВАШ ниже 3 баллов, что определяется как «слабая боль»; у 23,7% (n=81) - от 3 до 5 баллов по ВАШ, что определяется как «боль средней интенсивности»; у остальных же пациентов значения интенсивности боли по ВАШ были выше 5 баллов, что характеризуется как «сильная и невыносимая боль». Оценка интенсивности боли далее регистрировалась в следующих временных интервалах: на 2-ые, 4-ые, 6-ые, 12-ые, 24-ые послеоперационные часы; а также на вторые и третьи сутки через каждые 6 часов. Далее подсчитывалась средняя интенсивность боли за 2-ые сутки и за 3-и сутки. Во всех вышеперечисленных измерениях интенсивность боли оценивалась нами в состоянии покоя больного, а начиная с 12-ого часа послеоперационного наблюдения за больным - также и при движениях, что позволяло оценить функциональный статус послеоперационного болевого синдрома (ПБС). 

При сравнении данных средних значений интенсивности послеоперационной боли при экстубации (завершении операции при РА) с остальными этапами исследования нами были выявлены статистически достоверные высокие значения интенсивности боли на первом этапе по сравнению со всеми остальными этапами, за исключением 2-го часа, где разница была статистически недостоверной: на 2-е часы (5,0 ± 2,1 max и 5,0 ± 1,9 min; величина p = 0,991), на 4-е часы (5,0 ± 2,1 max и 4,3 ± 1,7 min; величина p = 0,001), на 6-е часы (5,0 ± 2,1max и 3,8 ± 1,5 min; величина p = 0,001), на 12-е часы в покое (5,0 ± 2,1 max и 3,2 ± 1,3min; величина p = 0,001), на 24-е часы в покое (5,0 ± 2,1 max и 2,7 ± 1,3 min; величина p = 0,001), на 2-е сутки в покое (5,0 ± 2,1 max и 2,3 ± 1,0 min, величина p = 0,001) и на 3-е сутки в покое (5,0 ± 2,1 max и 1,6 ± 0,9 min; величина p = 0,001).

При сравнении средних значений интенсивности послеоперационной боли у пациентов мужского и женского пола было выявлено, что ни в одном из этапов исследования не было зарегистрировано статистически достоверных различий между средними значениями интенсивности боли у пациентов мужского и женского пола. Единственное различие наблюдалось только на 12-е часы послеоперационного периода при движениях: среднее значение боли на этом этапе у мужчин составляло 5,4 ± 1,6, у женщин - 4,9 ± 1,4 (величина p = 0,040). 

Нами также были проанализированы средние значения интенсивности ПБС у пациентов молодого, взрослого и старческого возраста (пациенты до 59 лет и старше 60-и). При сравнении средних значений интенсивности послеоперационной боли у пациентов было выявлено, что в группе больных до 59 лет средние значения интенсивности боли, по сравнению с группой больных старше 60-и лет, оказались статистически достоверно более высокими на 4-е часы, на 6-е часы, на 12-е часы при кашле и на 2-е послеоперационные сутки как в покое, так и при кашле. Подобные статистически достоверные различия могли быть трактованы повышенной психо-эмоциональной лабильностью, свойственной пациентам молодого возраста.

Принимая во внимание отличия в воздействии различных методов обезболивания на параметры гомеостаза, нами был проделан анализ эффективности данных методик путем сравнительной характеристики динамических изменений отдельных исследуемых параметров в разных группах наблюдаемых больных. Полученные данные выявили далеко неоднозначную картину. 

При оценке динамических изменений интенсивности послеоперационной боли в сос-тоянии покоя, оцениваемой по ВАШ, в качестве исходных данных принимались показатели ВАШ сразу после завершения операции (табл.1). Наиболее низкие баллы нами были зарегистрированы у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией. В остальных же группах показатели ВАШ были несколько выше: с послеоперационной эпидуральной анестезией - 2,16±0,96 баллов, с анальгезией «Опиаты + НПВП» - 2,39 ± 0,67 баллов, а с анальгезией «Трамадол+НПВП+ Дюрогезик» - 2,59±0,65 баллов.

Ко второму часу интенсивность испытываемой боли резко возрастала во всех группах больных, однако, в обеих группах у пациентов с эпидуральной анестезией показатели испытываемой боли были ниже, чем в группах с парентеральной анальгезией. Дальнейшая динамическая картина выявила стабильную регрессию болевого синдрома вплоть до конца 3-х суток наблюдения только в трех группах больных (что было более выражено в обеих группах больных с эпидуральной анестезией). В частности, наиболее низкие показатели ВАШ регистрировались у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией (до 0,89 ± 0,82 баллов). У больных с послеоперационной эпидуральной анестезией показатели ВАШ соответствовали 1,09 ± 0,51 баллам, а при анальгезии «Трамадол+НПВП+Дюрогезик» - 1,57±0,78* баллам. У больных же с анальгезией «Опиаты+НПВП» снижение показателей ВАШ до 2,38 ± 1,20 баллов отмечалось только к концу первых суток (к 24-у часу), на вторые сутки эти данные вновь возрастали до 2,71 ± 1,16* баллов, а к концу 3-х суток регистрировались в диапазоне 2,59±0,91* баллов. (* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными сразу после операции).

Таблица 1. Показатели ВАШ в покое (n = 341) (М±m)

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными сразу после операции 

Нами также оценивались показатели ВАШ у больных при движениях, начиная с 12-ого часа послеоперационного наблюдения за больным до конца 3-х суток (табл.2). Аналогично данным ВАШ при покое интентенсивность болевого синдрома при движениях в обеих группах больных с эпидуральной анестезией на всех этапах наблюдения была менее выражена (преимущественно - при интраоперационной эпидуральной анестезии), чем при парентеральном обезболивании. 

 Таблица 2 Показатели ВАШ при движении (n = 341) (М±m)

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными «через 12 часов»

При эпидуральной анестезии и анальгезии «Трамадол + НПВП + Дюрогезик» интенсив-ность болевого синдрома при движении до конца третьих суток носила характер регрессии, однако, при парентеральном обезболивании значительно уступала эпидуральным методам анестезии. В группе же больных с анальгезией «Опиаты+НПВП» интентенсивность болевого синдрома при движениях сохранялась на выскоких цифрах до конца третьих суток, что соответствовало показателям ВАШ при покое. 

Полученные данные динамики болевого синдрома подтверждались и прочими показа-телями гомеостаза. При проведении эпидуральной анестезии в обеих группах больных с данным типом обезболивания до конца первых суток отмечалась тенценция к про-грессирующему снижению показателей всех уровней артериального давления и сердечного ритма, что было более выражено у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией (табл. 3 и 4). В этих же группах ко вторым суткам, несмотря на регрессию болевого синдрома, отмечалось нарастание всех показателей гемодинамики с последующим некоторым снижением к концу 3-х суток (данные носили также более выраженный характер у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией). 

У больных же с парентеральными методами обезболивания, несмотря на большую интен-сивность болевого синдрома, все гемодинамические параметры до конца 3-х суток принимали тенденцию к прогрессирирующему снижению, что было наиболее выражено у больных с аналгезией «Трамадол+НПВП+ Дюрогезик». 

Таблица 3. Показатели среднего артериального давления (АДср) (n = 341) (М±m)

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания

Данное явление нами было трактовано как результат кардиодепрессивного кумулятивного воздействия наркотических препаратов при парентеральной анальгезии. У больных же с эпидуральной анестезией некоторое повышение показателей гемодинамики на 2-е и 3-и сутки при достаточной степени анальгезии могло быть объяснено редукцией доз наркотических препаратов.

Таблица 4. Показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) (n = 341) (М±m)

* р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания

Данное предположение подтверждалось при рассмотрении параметров дыхательной функции (табл.5). При анализе показателей частоты дыхания (ЧДД) было установлено, что в первые 2 часа послеоперационного периода данные в различных группах больных значительно отличались и соответствовали: 18,83 ± 1,93 в мин - с интраоперационной эпидуральной анестезией; 19,53 ± 1,39 в мин. - с послеоперационной эпидуральной анесте-зией; 19,10 ± 1,68 в мин. – с анальгезией «Опиаты + НПВП» и 19,97 ± 2,02 в мин. - с анальгезией «Трамадол+НПВП+Дюрогезик». В дальнейшем наибольшая вариабельность показателей ЧДД нами регистрировалась в обеих группах с эпидуральной анестезией. В частности, у пациентов с интраоперационной эпидуральной анестезией после некоторого снижения ЧДД ко 2-у часу наблюдения до конца 2-х суток отмечалось его повышение до 19,13 ± 1,25 в мин. с последующей регрессией до 18,43 ± 1,51 в мин. на 3-и сутки. У пациентов же с послеоперационной эпидуральной анестезией после некоторого повышения ЧДД к 4-у часу затем до 12-го часа наблюдения регистрировалась регрессия данных до 18,89 ± 1,15 в мин., с последующим пиком до 19,16 ± 1,80 в мин. к концу первых суток и дальнейшей депрессией до 18,40 ± 1,43* в мин. к концу 3-х суток. У больных с анальгезией «Опиаты+НПВП» до 12–го часа наблюдения нами была отмечена тенденция к снижению ЧДД до 18,30 ± 2,00* в мин., после чего до конца 3-их суток регистрировалась тенденция к стабилизации параметров в пределах 18,44 ± 1,13 в мин. В группе же больных с анальгезией «Трамадол+НПВП+Дюрогезик» до конца 3-их суток нами была зафиксирована стабильная тенденция к урежению частоты дыхания до 18,11 ± 1,17 в мин. (*р ≤ 0,05, достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания).

Для более достоверной оценки дыхательной функции нами были также проанализированы показатели насыщения крови кислородом (сатурации крови - Sat-О2) у контролируемых больных. Полученные данные выявили также неоднозначную картину. В первые 2 часа во всех группах наблюдаемых больных нами регистрировались высокие цифры сатурации, что было обусловлено необходимой ингаляцией воздушно-кислородной смеси в ближайшем послеоперационном периоде в связи с некоторой постнаркотической депрессией дыхания. 

Таблица 5. Показатели частоты дыхательных движений (ЧДД) (N= 152) (М±m)

* Р ≤ 0,05 - достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания

На последующих этапах определение сатурометрии производилось при отключении боль-ного от кислорода. Дальнейшее наблюдение за показателями Sat-О2 позволило установить, что во всех группах в течение 12 часов отмечалась тенденция к прогрессирующему снижению показателей сатурометрии, что однако, было значительно выраженнее у больных с парентеральными методами обезболивания (особенно в группе «Трамадол+ НПВП+Дюрогезик»). В последующем у больных с эпидуральным обезболиванием до конца 3-х суток прослеживалась тенденция к повышению сатурации. У больных с анальгезией «Опиаты + НПВП» до конца 3-х суток регистрировались стабильно низкие показатели сатурации (в пределах 93,78 ± 0,97%*). У пациентов же с анальгезией «Трамадол + НПВП + Дюрогезик» после первых 24 часов показатели сатурации проявляли тенденцию к незначительному повышению к концу 3-х суток (до 93,71 ± 1,94 %*), не достигая, однако, удовлетворительных параметров. 

Снижение показателей сатурометрии у больных с парентеральными методами обезбо-ливания являлось дополнительным доказательством депрессивного воздействия исполь-зованных наркотических препаратов на респираторную функцию.

Далее нами были рассмотрены показатели гликемии на следующих этапах исследования: сразу после операции, через 24 часа, на 2-ые и на 3-и сутки. Сразу после операции во всех группах показатели гликемии были несколько повышены (что могло быть объяснено перенесенным послеоперационным стрессом) и соответствовали: у больных с интраоперационной эпидуральной анестезией - 7,71±2,90 ммоль/л, с послеоперационной эпидуральной анестезией - 6,84 ± 1,40 ммоль/л, при парентеральной анальгезии «Опиаты+ НПВП» - 7,37±2,58 ммоль/л, а при анальгезии «Дюрогезик+НПВП+Трамадол» - 6,38 ± 2,76 ммоль/л. В дальнейшем в трех группах больных до конца третьих суток отмечалсь тенденция с постепенному снижению показателей гликемии до уровня нормы, что, вероятнее всего, было обусловлено регрессией болевого синдрома. В группе же больных с анальгезией «Дюрогезик + НПВП + Трамадол» до конца 3-их суток нами было зарегистрировано прогрессирующее повышение показателей гликемии до 6,98 ± 2,68 ммоль/л. (*р ≤ 0,05, достоверно по сравнению с данными 2-го часа обезболивания). Подобное явление не смогло быть трактовано нами, поскольку не имело никакой закономерности с интенсивностью переносимого болевого синдрома. 

На основе всех полученных данных мы пришли к заключению, что оценка болевого синдрома является одной из главных составляющих комплекса анальгетической терапии (в частности, в послеоперационном периоде).

Достижение наиболее оптимального снижения послеоперационной боли у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости и нижних конечностях, возможно при использовании методики пролонгированной эпидуральной анестезии, начатой в инт-раоперационном периоде. При использовании данной методики у больных не только обеспечивается максимальная комфортность переносимости болевого синдрома в послео-перационном периоде (как в первые часы после операции, так и в течение всего послео-перационного периода) с минимальной потребностью в дополнительном парентеральном введении анальгетиков, но и обеспечивается наибольшая стабильность сердечно-сосудистой системы без респираторной депрессии.

Рекомендованное в литературе использование трасдермальных фентанил-содержащих терапевтических систем «Дюрогезик» в сочетании с агонистами-антагонистами опиатов и НПВП не обеспечивает адекватного уровня анальгезии, значительно уступая методам эпидуральной анестезии, и сопровождается более выраженной кардио-респираторной депрессией, чем прочие методы парентерального обезболивания. Поздние сроки начала анальгетического эффекта при использовании пластырей «Дюрогезик» могут быть обусловлены медленной резорбцией препарата. Следует также учитывть факт, что увеличение дозы фентанила в целях повышения анальгетической эффективности (т.е. использование пластырей с болеее высокими концентрациями препарата) может быть чревато усугублением нежелательных побочных эффектов, свойственных фентанилу. 

Парентеральная анальгезия с использованием фармаколигической комбинации «Опиаты и НПВП» в значительной степени уступает анальгетической эффективности эпидуральной анестезии и сопровождается рядом нежелательных побочных эффектов со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (что обусловлено побочными воздействиями опиатов). Более того, подобный метод анальгезии с точки зрения экономической эффективности также во многом уступает эпидуральному обезболиванию. 

Учитывая вышесказанное, можно заключить, что парентеральная анальгезия с исполь-зованием комбинации фармакологических средств (опиаты /либо агонисты-антагонисты опиатов – Трамадол/ и НПВП) скорее всего может являться альтернативным методом послеоперационного обезболичания у больных, перенесших операции на органах брюшной полости, малого таза и на нижних конечностях. при наличии противопоказаний у них к эпидуральной анестезии.

Вопросы, ответы, комментарии