Очередность лечения больных при множественных переломах

Несмотря на значительные успехи медицины, множественные переломы являются одной из причин смертности и инвалидности. Одной из главных причин возникновения множественных травм является дорожно-транспортный травматизм. Если летальность при изолированных травмах составляет 3,5%, то при множественной травме - 15-40%. В 12-15% случаев множественная травма приводит к постоянной инвалидности. Одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения являются ошибки, обусловленные не-достаточным знанием особенностей течения и заживления повреждений в условиях сильного стресса, развившегося в результате получения травмы. Поэтому очень важно в самые краткие сроки создать условия для разрыва патологических процессов, ведущих к развитию целого ряда грозных осложнений. Одним из таких условий является фиксация переломов, их очередность. До сих пор нет единого мнения в выборе приоритета. Но ясно одно - нестабильные повреждения таза, переломы бедра и открытые переломы длинных трубчатых костей являются частыми причинами в развитии посттравматических осложнений. Их раннее оперативное лечение есть залог эффективной профилактики этих осложнений. На основании данных зарубежной литературы и исходя из нашего опыта (более 500 больных с политравмой, 1200 больных с переломами бедренной кости и 3000 больных с переломами длинных трубча-тых костей за период 2000-2010 гг.). Мы пришли к выводу, что при множественных переломах должна существовать следующая очередность лечения:

1. открытые переломы длинных трубчатых костей, которые составляют около 5-7% ;
2. переломы бедренной кости, которые составляют 9-10%. 

Первоочередность лечения переломов бедренной кости связана с анатомической тяжестью этих повреждений, которые сопровождаются большой кровопотерей и сильным болевым синдромом, что в значительной мере утяжеляет общее состояние больного и представляет угрозу его жизни. Кроме того, в результате наступления ограничения мобильности пострадавшего затрудняется уход, что может привести к развитию тяжелых осложнений. При консервативном лечении переломов бедра инвалидность составляет около 88-90%. Очень важное значение при выборе оперативного лечения имеет выбор сроков и способов остеосинтеза. Раньше преобладало мнение, что отсроченное оперативное лечение переломов бедра на 14-21 сутки, значительно уменьшает риск возникновения местных и общих осложнений. Но с развитием медицины было доказано, что у большинства больных с политравмой, умерших от полиорганной недостаточности и РДСВ в поздние сроки, не были фиксированы переломы бедра. Поэтому в настоящее время все больше склоняются к раннему остеосинтезу бедра и таза. При выборе метода оперативного лечения нужно исходить из оценки тяжести состояния, локализации и характера перелома. Все больше сторонников, исходя из тяжести состояния, приобретает двухэтапная тактика лечения переломов бедра: от первичного стабилизационного остеосинтеза аппаратом наружной фиксации до погружного.

Следующий вид переломов, которое требует незамедлительного оперативного лечения, являются открытые переломы длинных трубчатых костей. Они также несут угрозу жизни пострадавшего: вследствие возникновения посттравматической анемии из-за повреждения окружающих мягких тканей развивается нарушение микроциркуляции в зоне перелома, что приводит к снижению устойчивости мягких тканей к возбудителям инфекции, которые в большом количестве попадают в рану через поврежденный кожный покров. Развитие гнойно-некротических осложнений является частой причиной неудовлетворительных исходов лечения. По разным оценкам оно составляет от 25-50%. В настоящее время достаточно четко известны основные принципы лечения открытых переломов: тщательное ПХО раны, стабильная фиксация перелома и соответствующая тяжести антибиотикотерапия. ПХО раны направленно на снижение микробной обсемененности раны, удаление нежизнеспособных мягких тканей. Остеосинтез при открытых переломах должен производиться поэтапно в зависимости от тяжести повреждения мягких тканей. В ранние сроки иммобилизация ап-паратами внешней фиксации служит методом выбора и должна быть включена в арсенал реанимационных мероприятий, так как в отличие от скелетного вытяжения и фиксации гипсовой повязкой она обеспечивает большую стабильность отломков, позволяет полноценно ухаживать за раной и больным. После заживления раны и улучшения общего состояния, на 14-21 сутки вторым этапом можно произвести удаление аппарата наружной фиксации и осуществить погружной остеосинтез. 

Таким образом, выбор очередности лечения больных с множественными переломами должен исходить от характера перелома, анатомической особенности поврежденного сег-мента, угрозы возникновения осложнений. Но, самое главное, - правильная оценка тяжести состояния, с вытекающим из нее выбором тактики лечения. Переломы бедренной кости и открытые переломы длинных трубчатых костей требуют особого внимания и приоритета лечения. Чем раньше начаты оперативные мероприятия при этих повреждениях, тем больше шансов избежать осложнений, неудовлетворительных исходов лечения и инвалидности. В зависимости от тяжести состояния больных лечение производится поэтапно. При стабильном и пограничном состоянии в случаях переломов бедренных костей остеосинтез производится погружным методом, при открытых переломах - ПХО раны и остеосинтез аппаратом внешней фиксации. При нестабильном состоянии в случаях закрытых переломов первым этапом яв-ляются скелетное вытяжение, гипсовая лангета, а вторым этапом - накостный или внут-рикостный остеосинтез. В случаях открытых переломов первым этапом являются ПХО раны, фиксация аппаратом наружной фиксации, скелетное вытяжение, гипсовая лօнгета. При критическом состоянии при закрытых переломах этапность лечения такова же, как при нестабильном состоянии. В случаях открытых переломов первым этапом является туалет раны, скелетное вытяжение. Вторым этапом – ОХО раны, остеосинтез аппаратом наружной фиксации.

Литература

1. Бодулин В.В., Хералов А.К., Варатников А.А., Анисимов И.Н. Функциональное лечение за-крытых диафизарных переломов бедра и голени при политравме. Анналы травматологии и ортопедии 1995; 2: 49-53.
2. Гуманенко Е.К., Плахотников Б.А., Бабровский Н.Г., Супрун Т.Ю. Клинико-рентгеноло-гическое обоснование видов и сроков остеосинтеза длинных трубчатых костей при соче-танных травмах. Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм. Ленинград 1989; 24-25.
3. Никитин Г.Д., Митюнин Н.К., Грязнухин Э.Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Медицина, 1976; 263.
4. Пожариский В.Ф. Оценка тяжести политравм. Ортопедия, травматология и протезирование 1989; 6: 61-64.
5. Яроминко Д.А., Трубников В.Ф., Блинов Г.Д. Восстановительное лечение и протезирование инвалидов с последствиями травм нижних конечностей. Ортопедия, травматология и протези-рование 1987; 8: 18-21.
6. Goris R.J.A., Trentz O. The integreted approach to trauma care the first 24h. Heidelberg New-York: Springer-Verleg, 1995; 272.

Вопросы, ответы, комментарии