Некоторые особенности лечения множественных диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей

Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжeлых видов политравмы. Их частота с каждым годом увеличивается и составляет от 6,6 до 29,8 % от общего числа переломов [1]. Эти повреждения возникают в результате воздействия высокоэнергетической травмирующей силы, при которой костная и окружающие мягкие ткани страдают на большом протяжении [1,2]. Анализ данных литературы по проблеме лечения множественных повреждений опорно -двигательного аппарата привел к обоснованному выделению рядом авторов клинически значимых (с позиций диагностики и лечения) отдельных разновидностей переломов длинных трубчатых костей, в частности, так называемых двойных или фрагментарных переломов [3].

Необходимость выделения двойных переломов в самостоятельную группу определяется двумя причинами. Во-первых, эти повреждения носят множественный характер и, во-вторых, при двойных переломах формируется ряд биологических и биомеханических особенностей, затрудняющих процессы репаративной регенерации кости. Обусловлены они наличием промежуточного костного фрагмента, который оказывается выключенным из внутрикостного кровотока с развитием выраженных гемодинамических нарушений, вследствие чего в 10% случаев, независимо от метода лечения, он подвергается асептическому некрозу [4]. Нарушения периферического кровообращения возникают как вследствие повреждения сосудистого русла (особенно внутрикостных питающих артерий), так и повреждения эндоста, роль которого в репаративном процессе костной ткани очень велика. Двойные переломы диафизов длинных трубчатых костей сопровождаются более обширными повреждениями прилежащих мягких тканей (в том числе сосудов и нервов), что тоже негативно влияет на процессы консолидации отломков.

Таким образом, лечение больных с двойными переломами костей конечностей является не только актуальной, но и до настоящего времени недостаточно изученной проблемой травматологии, требующей индивидуального подхода при выборе метода лечения, причем основными критериями выбора способа фиксации отломков являются характер перелома (открытый или закрытый) и тип смещения промежуточного фрагментa.

Учитывая вышесказанное, в НЦТО применяется схема лечения указанных больных, заключающаяся в закрытой репозиции костных отломков и наложении аппаратов внешней фиксации. Выбор такой тактики обусловлен тем, что закрытая репозиция и наложение аппарата внешней фиксации, в отличие от открытых оперативных вмешательств, минима-лизируют воздействие на исходно нарушенные процессы кровообращения поврежденной конечности. Для внешного остеосинтеза отломков при двойных переломах характерны особая сложность компоновки аппаратов,необходимость разумного сочетания спицевых и спице-стержневых вариантов фиксации, а также этапных приемов репозиции.

По данной методике нами оперированы 7 больных (5 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 34 лет до 61 года. У 2 больных имел место двойной диафизарный перелом бедренной кости, еще у одного больного - тройной перелом бедренной кости (причем уровень перелома колебался от шейки бедренной кости до дистального метаэпифиза). У 4 больных были выявлены двойные диафизарные переломы костей голени, уровень которых колебался от верхней трети до нижней диафиза больщеберцовой кости. 5 пострадавших были госпита-лизированы в удовлетворительном состоянии, один больной - в тяжелом, а еще один больной - в крайне тяжелом состоянии. Все 7 больных были госпитализированы в день получения травмы. В 2 случаях пострадавшие получили травму в результате падения с высоты, а в 5 случаях - при дорожно-транспортных происшествиях.

В предоперационном периоде в обязательном порядке накладывалось скелетное вытя-жение. Больные получали курс профилактической антибиотикотерапии и антикоагулянты, с первого дня назначались ЛФК и дыхательная гимнастика.

Операции были выполнены под спинномозговым обезболиванием, в сроки от 3 до 7 суток после получения травмы. С нашей точки зрения это - наиболее благоприятное время для проведения оперативного вмешательства, т.е., период первичной компенсации нарушений всех систем организма. Операции выполнялись на ортопедическом столе под контролем ЭОП-а. Производилась этапная закрытая репозиция костных отломков. Считаем, что при многооскольчатых двойных переломах попытки добиваться точного анатомического сопоставления костных отломков весьма травматичны и неблагоприятно влияют на и так нарушенную трофику конечности, поэтому вполне достаточно восстанавливать ось кости. После чего производилась окончательная компоновка аппарата внешней фиксации. Иногда при трудно репонируемых случаях, осуществлялись маленькие (1-2см) разрезы в области перелома, из которых с помощью инструментов выполнялась репозиция костных отломков или производилась закрытая репозиция с диафиксацией спицами, затем накладывался аппарат внешней фиксации. После осуществления репозиции отломков и приведения их в положение контакта аппарат переводился в режим стабильной фиксации, который поддерживался до получения консолидации переломов. В послеоперационном периоде проводились про-филактика тромбоэмболии, антибиотикотерапия с целью предотвращения инфекционных осложнений. Больные с 3-4 дня после операции обучались ходьбе при помощи костылей. Нагрузка на оперированную конечность определялась индивидуально для каждого больного и зависела от степени репозиции, жесткости фиксации, а также от массы тела пациента.

Ближайшие результаты лечения были изучены у всех 7 больных. Воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечено у 3 больных. В 2 случаях воспалительный процесс купировался без серьезных осложнений обкалыванием антибиотиками вокруг спиц. В одном случае пришлось удалить стержень и, после купирования воспалительного процесса, провести новый. У одного больного в первые дни после операции отмечался выраженный болевой синдром, который купировался с помощью анальгетиков.

Все больные получали препараты кальция и средства, стимулируюшие регенеративно-репаративные процессы костной ткани. Первое контрольное обследование больных про-водилась через 2 месяца после операции. К этому сроку у 6 больных отмечались начальные признаки костной мозоли. У одного больного были выявлены слабые признаки костной мозоли в дистальной области перелома. При контрольном обследовании через 4 месяца после операции у всех больных отмечались выраженные признаки консолидации перелома. Через шесть месяцев после операции во всех 7 случаях отмечалось нарастание костной мозоли, асептического рассасывания промежуточного фрагмента не определялось. Сроки фиксации при множественных диафизарных переломах бедра составляли 180-210 дней, а при переломах костей голени - 180-195 дней, после чего аппарат внешней фиксации снимался. К труду по своей специальности больные приступили через 10-11 месяцев после получения травмы.

Таким образом, наш опыт лечения больных с множественными диафизарными переломами костей нижних конечностей методом закрытой репозиции и остеосинтеза аппаратом внешней фиксации показал высокую эффективность. Данный метод позволяет закрытым путем с минимальной травматизацией мягких тканей без дополнительной скелетизации центрального отломка добиться сопоставления костных отломков, обеспечивает их стабильную фиксацию и дает возможность с первых дней после операции активизировать пострадавших.

Литература

1. Карасев А.Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с одновре-менными переломами бедра и голени. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2005; 1: 8-11.
2. Карасев А..Г., Бойчук С.П., Мухтяев С.В. Способ лечения двойного перелома бедренной кости с расщеплением центрального отломка. Гений ортопедии 2000; 2: 90-92.
3. Соколов В.А., Бондаренко А.В., Бялик Е.И., Файн А.М., Иванов П.А. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарных переломах нижних конечностей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2006; 4: 3-8.
4. Сысенко Ю.М., Бойчук С.П., Смелышев К.Н. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении травматологических больных с множественными переломами костей. Гений орто-педии 2002; 3: 15-18.

Вопросы, ответы, комментарии