Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Осевое удлинение бедренной кости, Как альтернатива реконструкциям на тбс по поводу «укорачивающих» патологий

Проблема высокого вывиха бедренной кости (ВВБ), как и других различных патоло-гических состояний в тазобедренном суставе (ТБС), приводящих к укорочению нижней конечности, остается актуальной и по сей день. Несмотря на достижения современной орто-педии в диагностике и лечении ВВБ, диспластического коксартроза и др., до настоящего времени сохраняется достаточно высокий уровень инвалидности в связи с несвоевремен-ностью обращения больных, неспособностью верифицировать заболевание на ранних стадиях развития, а также другими факторами. Указанные состояния (ВВБ, дисплазия ТБС, coxa-vara), приводящие к нарушению биомеханики сустава и укорочению конечности, в значительной степени нарушают походку, вызывая хромоту и ковыляние (Волков М.В., Оганесян О. В., 1974, Sanchez-Sotelo J. et al., 2002). 

 

Предложено множество способов лечения вышеуказанных патологий. В детской орто-педии все ясно, однако, что же делать с молодыми пациентами и пациентами в зрелом возрасте? Общей направленностью оперативных методов лечения ВВБ и дисплазии ТБС, предложенных за последнее десятилетие, является попытка коррекции порочных соотно-шений механических сил в пораженном суставе, ликвидация боли и хромоты (или ковы-ляния). Оперативные вмешательства на ТБС с целью коррекции и (или) восстановления биомеханики можно подразделить на 3 основные группы:

 

  1. коррегирующие и укорачивающие остеотомии с целью попытки централизации головки бедра в вертлужной впадине;
  2. коррегирующие остеотомии с целью создания дополнительной внесуставной точки опоры;
  3. реконструктивные операции эндопротезирования ТБС.

 

Многократные попытки вправления врожденного вывиха бедра и, как следствие, - мно-гократная травматизация структур тазобедренного сустава являются серьезным фактором, предраспологающим к раннему возникновению артроза (Малахов О.А., Кралина С.Э., 2006), а также любые внутрисуставные оперативные вмешательства (открытое вправление головки бедра, централизирующие корригирующие остеотомии, лечебно-диагностическая артроскопия и т.д.) не оставляют интактным суставной хрящ, что уже через 2-3 года может привести к развитию коксартроза. При применении различных методов эндопротезирования у лиц с ВВБ и дисплазией ТБС хирург вынужден прибегать к массивным реконструкциям области вертлужной впадины (Buttner-Janz K. et al., 2000) и к резекционной укорачивающей остеотомии дистального отдела бедренной кости, а вопрос о преимуществах того или иного метода по сей день остается дискутабельным (Barrack R.L. et al., 1992; Dai X. et al., 2000; Traina G.C. et al., 2003). Согласно некоторым авторам (Ferguson G. M., Cabanela M. E. and Ilstrup D. M., 1994.), предшествующая остеотомия бедра ассоциирована с большим количеством ослож-нений и ревизий при артропластике. Некоторые авторы приводят описание оскольчатого перелома медиальной стенки вертлужной впадины, углубление, моделировку и укрепление «новой» медиальной стенки губчатым костным трансплантатом в сочетании с костным цементом. Подобное трактуется многими авторами, как оправдание фола, а также называется «преднамеренной ятрогенной протрузией». Всю операцию хирург «боится» протрузии в малый таз, а здесь вдруг это - положительный момент. Так же не совсем ясно, как укорачивающая остеотомия на любом «подвертельном» уровне позволит низвести проксимальный участок. А что это дает? Лишь ослабление натянутых бедренных мышц (как профилактика послеоперационной сгибательной контрактуры), но не области ТБС для низведения головки. Однако, не следует забывать, что в конечном итоге операция эндопротезирования - это последний шаг (назад дороги нет), пациент как бы «привязывается» к имплантату и «ждет» очередной замены, особенно в случаях с молодым контингентом. Не стоит забывать и о грозных осложнениях: ремоделирование кости и боль (Lindgren J.U. et al., 1996), нестабильность и расшатывание (Courpied J.P., 1998), инфицирование (Canner C. et al., 1984). Также хотелось бы напомнить, что заболевание «комплексное» и при исправлении ТБС хирург «забывает» об искривленном позвоночнике и вальгизированном коленном суставе – а разве они не нуждаются в коррекции?

 

Основные показания к операции эндопротезирования – сильная боль и значительные затруднения при ходьбе и ежедневной активности (Okamoto T. et al., 1997; Ozturkmen Y. et al., 2002). Хотелось бы отметить, что при высоком врожденном вывихе бедра лечат не неоартроз, а сам высокий вывих бедра, включающий анатомическое недоразвитие тазового и бедренного компонентов, связанные с ним деформации, патологическую биомеханику ТБС и всей нижней конечности, а также компенсированное состояние со стороны близлежащих сегментов (позвоночник, коленный сустав). Кроме того (что наиболее важно), при указанной патологии (высокий врожденный вывих бедра) вследствие «неконтакности» суставных поверхностей (головка упирается в растянутую капсулу и подвешена на пояснично-подвздошной мышце и круглой связке) в действительности врожденный высокий вывих не болит – головка находится «в воздухе», а несильная боль может возникать редко при развитии асептического некроза головки (Horii M. et al., 2003) и чаще - вследствие сопутствующей неврологии (искривление позвоночника) или мышечного дисбаланса. При внимательном рассмотрении пациент не имеет боли в «высоком» ТБС, а имеет место укорочение конечности и нарушение ходьбы в виде ковыляющей походки с положительным симптомом Тренделенбурга. Биомеханически ТБС находится в субкомпенсированном состоянии и вся деформированная система действует слажено: искривленный позвоночник – высокий ТБС - вальгизированный коленный сустав. Недостающее звено, на наш взгляд, - недостаточная длина конечности. 

 

Многие хирурги при подготовке пациента к операции используют компенсацию длины конечности в виде подошвенной подкладки под обувь – походка сразу же исправляется.

 

А что мешает остановиться на этом этапе? Мы предлагаем производить удлинение ко-нечности и не трогать ТБС.

 

Единственная проблема - отведение бедра, но разве это стоит эндопротезирования? Одна-ко, существует возможность возникновения мышечных болей вследствие изменения биомеханики тазовой области, поэтому мы рекомендуем пациенту носить компенсацию от 3-х до 6-ти месяцев и «привыкнуть» к новой длине конечности, только после этого решается вопрос об удлинении конечности (рис. 1).

 

В среднем по прошествии 3-х месяцев пациент полностью адаптируется к новой длине конечности и можно решать вопрос об удлинении конечности.

 

Удлинение производится наложением дистракционного аппарата Илизарова. По ходу удлинения компенсация из-под конечности постепенно убирается. Достижение расчетной длины конечности не является самоцелью, и сам пациент решает «достаточность» удлинения (рис. 2).

 

Ниже приведен клинический пример дистального удлинения бедренной кости при высоком стоянии ТБС (рис. 3).

 

 

 

 

 

 

 а 
б 
в   г д

Рисунок 1. Компенсация длины конечностей подошвенной вкладкой:

а. стояние на правой здоровой ноге,

б. стояние на левой пораженной ноге (без компенсации) – симптом Тренделенбурга,

в. компенсирующая подошвенная вкладка под обувь,

г. стояние на левой пораженной ноге (с компенсации), девиация таза отсутствует,

д. стояние на правой здоровой ноге.

Рисунок 2. Схема дистального удлинения бедренной кости:

а. максимально высокое стояние вывиха в ТБС с компенсацией,

б. наложение аппарата и дистальная остеотомия,

в. удлинение бедренной кости и восстановление длины конечности.

                          а                                   б                              в

Рисунок 3. Левостороннй врожденный выский вывих в ТБС (пациентка 22 лет):

а. врожденный высокий вывих в левом ТБС,

б. уровень остеотомии,

в. регенерат после снятия аппарата.

 

В клинике Взрослой Ортопедии и Костной патологии НЦТО за период с 2007 по 2010 произведено 12 успешных операций с применением указанной методики дистального удли-нения бедренной кости, шесть пациентов находятся на стадии подготовки с компенсацией от 2-х до 4-х месяцев. Все пациенты молодого возраста (19-27 лет) и не нуждаются на данном этапе в эндопротезировании ТБС.

                                а                                б                     в

Рисунок 4. Правосторонняя патологическая coxa-vara:

а. патологическая coxa-vara после перенесенного геметогенного остеомиелита,

б. уровень остеотомии,

в. в процессе удлинения (прослеживается регенерат).

 

Литература


  1. Волков М. В., Оганесян О.В., Артропластика суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. Артропластика крупных суставов., М. 1974; 3-15.
  2. Малахов О. А., Кралина С.Э.: Врожденный вывих бедра (клиника, диагностика консер-вативное лечение – М., 2006.
  3. Barrack R.L., Mulroy R.D.Jr., Harris W.H. Improved cementing techniques and femoral component lousening in young patients with hip arthroplasty: A 12-year radiograp. Review. J.B.J.S.[Br.] 1992.; 74-B:385-389. 
  4. Buttner-Janz K., Jessen N., Hommel H. Acetabular component implantation in coxarthrosis due to dysplasia after high congenital hip dislocation, Chirurg., 2000; 71(11):1374-9.
  5. Canner C.G., Steinberg M.C., Heppenstall R.B., Balderston R. The infected hip after total hip arthroplasty, J.B.J.S.[Am.] 1984; 66-A:1393-1399.
  6. Courpied J.P., Instability after total arthroplasty of the hip. SICOT Newsletter 1998; 50: 11.
  7. Dai X., Omori H., Okumura Y., Ando M., Oki H., Hashimoto N., Baba H.. Bone grafting in ce-mentless total hip replacement for congenital dysplasia of the hip. Int. Orthop. 2000; 24(5): 260-263.
  8. Ferguson, G.M., Cabanela, M.E. Ilstrup D.M. Total hip arthroplasty after failed intertrochanteric osteotomy. J. Bone and Joint Surg. 1994; 76-B(2): 252- 257.
  9. Horii M., Kubo T., Inoue S., Kim W. C. Coverage of the femoral head by the acetabular labrum in dysplastic hips: quantitative analysis with radial MR imaging. Acta Orthop.Scand. 2003; 74(3): 287-292.
  10. Lievense A.M.,. Bierma – Zeinstra S.M.A, Verhagen A.P., Verhaar J.A.N, Koes B.W. Influence of hip dysplasia on the development of osteoarthritis of the hip.Ann. Rheum. Dis. 2004: 63.
  11. Lindgren J. U., Svensson O., Mathieson H. Remodeling and pain after uncemented THR. International Orthopaedics (SICOT) 1996; 20:7-11.
  12. Okamoto T., Inao S., Gotoh E., Ando M., Primary Charnley Total Hip Arthroplasty for Congenital Dysplasia: Effect of Improved Techniques of Cementing, J.B.J.S. [Br] 1997; 79(1): 83-86.
  13. Ozturkmen Y., Karli M., Dogrul C. Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip, Acta Orthop. Traum. Turc. 2002; 36(3):195-202.
  14. Traina G. C., Bertolani G., Sollazzo V. Total hip arthroplasty using femoral head shelf autografts in dysplastic hips, Chir. Org. Mov. 2003; 88(1): 15-22.

 

Автор. Айвазян А.В., Чобанян А.Г., Научный Центр Травматологии и Ортопедии, Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Анна Сергеевна

06.08.2015

При некоторых заболеваниях даже необходима данная процедура, только обращаться нужно к профессионалам высокого класса, например в Германию, которая является одним из лидеров мировой медицины. Вот здесь http://medicaltravel.ru/treatment/569-udlinenie-nizhnih-konechnostey.html помогут найти таких профессионалов. Сейчас используют новейший метод удлинения конечностей «FITBONE®»

Читайте также

Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Травматология и ортопедия Клинические случаи Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Травматология и ортопедия
Техника позиционирования цементного кубка эндопротеза В дне вертлужной впадины с использованием опорных винтов

Использование современной техники цементировки при артропластике тазобедренного сустава (ТБС) показывает отличные результаты у пациентов с костным ложем, несостоятельным для выполнения бесцементной процедуры...

Травматология и ортопедия
Опыт лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости

Лечение больных с вертельными переломами является одной из серьезных проблем современной травматологии. Тактика лечения подобных повреждений окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Лечение переломов вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины в основном возникают в результате воздействия вы-сокоэнергетических факторов (например, при ДТП или при падения с высоты). Указанные повреждения наиболее часто встречаются в трудоспособных и молодых...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Малотравматичные методы лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов Крупных суставов нижних конечностей

Актуальность. Внутрисуставные многооскольчатые переломы крупных суставов нижних конечностей (ВМПКСНК) являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата [4;12;13] и характеризуются значительной частатой неблагоприятных результатов лечения...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Стимуляция репаративной регенерации костной ткани различными трансплантантами при реконструктивно-восстановительном оперативном лечении доброкачественных опухолей и костных дефектов у детей и подростков

В современной травматологии и ортопедии одной из важнейших проблем является нарушение репаративной регенерация костной ткани [1,2,6,8,9,12]. Анализ литературы по данной тематике свидетельствует, что имеется тенденция к минимализации...

Травматология и ортопедия Детские болезни Методы лечения
Некоторые особенности лечения множественных диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей

Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжeлых видов политравмы. Их частота с каждым годом увеличивается и составляет от 6,6 до 29,8 % от общего числа переломов [1]...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Первые результаты ультразвукового скрининга дисплазии тазобедренных суставов новорожденных в Республике Армения

Скрининговые исследования уже давно применяются в развитых странах мира в таких областях медицины, как онкология, генетика, кардиология и, конечно, педиатрия. Скринговые программы (англ. screening-просеивание) осуществляют с целью...

Травматология и ортопедия Детские болезни
Комплексное лечение инфицированных дефектов длинных костей

Актуальность. Проблема лечения костных дефектов весьма актуальна и в настоящее время. Требования, которые предьявляются к решению этой проблемы, заключаются в восстановлении анатомической целостности кости...

Травматология и ортопедия Методы лечения
Исследование применения аутогенных источников. Факторов роста при костной пластике смоделированного дефекта нижней челюсти

При рассмотрении современного состояния проблемы восстановления и воссоздания костной ткани становится очевидным, что не только не прекращаются научные изыскания в данной области, но и вовлекаются новейшие разработки...

Травматология и ортопедия
Очередность лечения больных при множественных переломах

Несмотря на значительные успехи медицины, множественные переломы являются одной из причин смертности и инвалидности. Одной из главных причин возникновения множественных травм является дорожно-транспортный травматизм...

Травматология и ортопедия

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ