Как известно, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) составляет 95% из всех оперативных процедур при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и является методом выбора при объеме  железы 30-80мл. Кровотечение и венозная абсорбция ирригирующей жидкости во время ТУРП неизбежны, так как гипертрофированная железа содержит значительное количество вен. Кроме того, в компрессированной части железы находятся венозные синусы, которые часто повреждаются во время операции [2,6].

Исследования последних лет показывают, что абсорбция ирригационной жидкости при ТУРП составляет от 10 до 30 мл/мин в обычных условиях, но эта цифра может возрастать в зависимости от техники выполнения операции, гидростатического давления (то есть высоты контейнера с жидкостью от уровня резектоскопа) ирригационной жидкости (норма 60-90 см) и от внутрипузырного давления (наличие эпицистостомы, резектоскоп типа Иглесиас или обычный резектоскоп) [2,3].

Алгебраическая сумма гидростатического коллоидно-осмотического давления в капилляре и интерстиции (давление реабсорбции) способствует тому, что 90% жидкости, поступившей в интерстиций из артериального конца капилляра возвращается назад в венозной его части. Оставшиеся 10% дренируются через лимфатические сосуды. Такая гемодинамическая целостность организма нарушается при абсорбции больших объемов ирригационной жидкости, что вызывает дилюционную гипонатриемию, относительно не измененную осмоляльность, снижение коллоидно-осмотического давления и интерстициальный отек тканей. У всех больных подобного типа наблюдается дилюционная гипонатриемия, но только у тех больных, у которых сердце и почки не справляются с увеличением нагрузки, развиваются осложнения в виде отека мозга или/и легких. Симптомы нарушения функции центральной нервной системы – раздражительность, головная боль, судороги, нарушения зрения вплоть до полной слепоты, помрачение сознания, кома – обычно объясняются гипона-триемией и водной интоксикацией. Уровень натрия плазмы 120 мэкв/л является погра-ничным для развития серьезных нарушений в организме. Нарушения ЭКГ появляются на уровне115 мэкв/л в виде уширения комплекса QRS и подъема интервала ST. Судороги наступают при уровне натрия 102-105 мэкв/л. При дальнейшем снижении концентрации натрия ниже 100 мэкв/л развивается вентрикулярная тахикардия, вплоть до фибрилляции желудочков. Возможны также гемолиз эритроцитов, отек легких и головного мозга.

Избыток воды в организме может быть следствием недостаточного выведения или избыточного поступления. Вторая причина часто бывает ятрогенной. Предел способности здоровых почек экскретировать воду составляет примерно 20 мл/мин, и иногда одного лишь избыточного поступления воды в организм оказывается достаточно для того, чтобы вызвать интоксикацию водой. Во всех таких случаях обязательно имеет место гипонатриемия. При этом возросшей водной нагрузке подвергаются как внеклеточная, так и внутриклеточная жидкость [3,6].

Водная интоксикация и гипонатриемия считаются наиболее важными факторами в развитии ТУРП-синдрома. Однако недавние исследования показали, что клинические проявления синдрома весьма вариабельны и слабо коррелируют со степенью гипонатриемии. Исключение составляют больные с тяжелыми проявлениями ТУРП-синдрома до степени комы или семикоматозного состояния. Это как правило больные пожилого и старческого возраста, операция у которых занимает длительное время; уровень натрия при этом колеблется в пределах 120 мэкв/л. Нередко у таких больных наступает отсроченный ТУРП-синдром, что объсняется более поздней абсорбцией жидкости из брюшной полости или забрюшинного пространства с соответствующим более поздним развитием симптомов [2,3,5].

Абсорбция гипотоничной жидкости является причиной развития осложнений в виде гипонатриемии, гипоосмолярного синдрома и гемолиза эритроцитов. Примечательно, что у пациентов с отягощенным анамнезом (в виде хронической почечной недостаточности и сахарного диабета) осложнения после ТУРП в виде водно-электролитных нарушений должны проявлятüся чаще, однако это не всегда регистрируется.

Примерно 66% всей воды организма входит в состав внутриклеточной жидкости, и 33% находится вне клеток. Только 8% воды содержится в плазме крови. Транспорт воды в организме не является активным процессом. Обычно молекулы воды свободно обмениваются между вне- и внутриклеточной средой, и их распределение зависит только от осмотических свойств этих сред. Если не считать почек, осмотические концентрации или осмоляльности в этих двух средах всегда одинаковы, т.е. они изотоничны. Любые изменения концентрации растворенных веществ в одной из сред вызывают перераспределение воды, которое восстанавливает изотоничность [1,4].

Основной вклад в осмоляльность внеклеточной жидкости вносят катионы натрия и сопутствующие им анионы, главным образом хлоридный и бикарбонатный; во внутриклеточ-ной жидкости преобладают катионы калия. Существенный вклад в осмоляльность вносят глюкоза и мочевина. Участие белков в количественном отношении невелико - примерно 0,5%. Однако, поскольку эндотелий кровеносных сосудов относительно плохо проницаем для белков, а их концентрация в интерстициальной жидкости гораздо меньше, чем в плазме, белки являются важным фактором распределения воды между этими двумя компартментами. Вклад белков в осмотическое давление плазмы называется коллоидным осмотическим, или онкотическим, давлением [1,4].

Организм взрослого мужчины содержит примерно 3000 ммоль натрия, из них 70% свободно обмениваются, а остальные 30% связаны в костной ткани. Большая часть обменивающегося натрия находится вне клеток. Нормальная концентрация натрия во внеклеточной жидкости составляет 136-146 ммоль/л, а в клетках-только 4-10 ммоль/л. Градиент натрия поддерживается активным выведением натрия из клеток во внеклеточную среду с помощью Na+, K+ -АТФ-азы. 

Калий является основным внутриклеточным катионом. В организме в свободной форме находится 90% калия, и поэтому он может легко обмениваться, остальная часть связана в эритроцитах, костной ткани и головном мозге. Однако только примерно 2% от общего количества калия(50-60ммоль) находится во внеклеточном компартменте, где его можно легко определить. Если содержание воды в организме изменяется независимо от содержания растворенных в ней веществ, это приведет к изменению осмоляльности. Осмоляльность внеклеточной жидкости в норме составляет 282-295 ммоль/кг воды. При повышении артериального давления (гиперволемии) активируется синтез натриуретического гормона, под воздействием которого усиливается экскреция натрия почками, тем самым интенсивно профильтруется лишнее количество жидкости из кровеносного русла [1,4]. 

Целью данного исследования явилось изучение водно-электролитных нарушений после ТУРП у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы при наличии хронической почечной недостаточности и сахарного диабета.

Материал и методы.

Материалом исследований служила плазма 89 пациентов с ДГПЖ в возрасте от 52 до 84 лет. Всем пациентам проводилась ТУРП. Продолжительность операции составляла 25-65 мин. Обúем предстательной железы 30-82 см3. Пациенты были разделены на 2 группы. 

1. Первая группа (n=21) – пациенты с ДГПЖ, которым при ТУРП использовалась дистил-лированная вода.
2. Вторая группа (n=68) – пациенты с ДГПЖ, которым при ТУРП использовался 5% раствор глюкозы.

Определение электролитов проводили с помощью ионселективного анализатора EasyLyte-Na/K/Ca/pH ANALYZER(Нидерланды) и стандартных наборов реагентов, предназначенных для EasyLyte-Na/K/Ca/pH ANALYZER (Нидерланды). 

Исследования проводились на первые и третьи сутки после операции.

Осмолярность (осмоляльность) и ее измерение

Определения осмоляльности может помочь при интерпретации низкой концентрации натрия в плазме и необходимо при тестировании на недостаток воды в организме. Изменение осмоляльности можно выявить, если сравнить измеренную осмоляльность с предполагаемой осмолярностью, рассчитанной по формуле:

осмолярность (предполагаемая)= 2 x (Na+) + (мочевина) + (глюкоза)

Все концентрации выражены в ммоль/л. Осмоляльность является показателем концен-трации в расчете на 1 кг растворителя, тогда как осмолярность-показателем концентрации в расчете на 1л раствора. Осмоляльность внеклеточной жидкости в норме составляет 282-295 ммоль/кг воды.

Результаты и обсуждение. 

Согласно полученным данным, у пациентов из первой группы, которым в качестве ирригационной жидкости применялась дистиллированная вода, в первый послеоперацион-ный день показатели осмолярности снижались у 19% пациентов, по сравнению с до-операционными величинами. Эти показатели не изменялись и во второй исследуемый срок (табл. 1-3).

Таблица 1 Анализ частот при использовании раствора глюкозы

Индексы при параметрах: 1 - дооперационный период, 2 - ранний послеоперационный период, 3 – 3-й и 4-й послеоперационный день. Значения: 0 - ниже нормы, 1 - норма, 2 - выше нормы

Таблица 2 Анализ частот применения дистиллированной воды

У пациентов из второй группы, с ирригационной жидкостью в виде 5% раствора глюкозы в первый срок исследования снижение осмолярности было у незначительного количества пациентов (2.9%), а во второй срок исследования - снижение данного показателя наблюдалось у 10.3% пациентов.

Статистически значимыми в зависимости от используемой жидкости являются параметры Na+ 2, осмолярность 2, Na+ 3 и осмолярность 3 (Р<0.05). Группы используемых жидкостей: 1гр.-дистиллированная вода, 2гр.-5% раствор глюкозы. 

Литература

1. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. Издат. БИОНОМ, 2000, 425с.
2. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М., 1997, 36с. 
3. Покровский А.А. Биохимические методы исследования в клинике М., Изд. МЕДИЦИНА, Москва, 1969, с.10-107.
4. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руководство по трансуретральной эндоскопической электро-хирургии доброкачественной гиперплазии простаты. Издат. Триада-Х, 1997, с.100-101.
5. Рагимов А.А., Алексеева Л.А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Руководство для врачей, М., Практическая медицина, 2007, с 62-83.
6. European Association of Urology, Guidelines 2009, Benign prostatic hyperplasia (BPH), p.5.