В ряде случаев, особенно при планировании хирургического вмешательства, более рациональным представляется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), а не рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [6,22]. МРТ позволяет использовать разные программы, что делает возможным иногда в одном исследовании провести последовательное уточнение характера поражения.

В то же время многие виды патологии диагностируются уже при адекватно проведенном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Часто пациенты приходят на КТ или МРТ, не имея результатов УЗИ, в то время как первоначальное его выполнение во многом облегчило бы тактику дальнейшего обследования и оптимизацию предлагаемых методик.

Выбор метода визуализации (в зависимости от возможностей) целесообразно начинать со сбора анамнестических данных и оценки внешнего статуса больного. Так, больные с массой тела более 120 кг, наличием инородных тел (пулевые или осколочные ранения, металлические клипсы после операций и т. д.), с кардиостимуляторами, клаустрофобией не могут быть направлены на МРT. Для некоторых пациентов (особенно в педиатрии) актуально и снижение лучевой нагрузки. Для ультразвукового исследования нет противопоказаний, хотя выполнение его имеет ряд ограничений: тучная комплекция исследуемого, метеоризм, послеоперационные рубцы и повязки в области живота [3,6,7]. Малые размеры образований (меньше 1.5 см) часто не позволяют достоверно высказаться об их характере и требуют проведения КТ или МРТ.

Наиболее часто неожиданной находкой при исследовании и объектом дальнейшей верификации диагноза являются гемангиомы печени.

Гемангиомы – доброкачественные сосудистые образования печени (частота их в популяции достигает 15%). Имея гетерогенное внутреннее строение, они по своей визуальной картине могут симулировать рак (особенно при УЗИ и КТ), что требует проведения дополнительных диагностических исследований. Клинически гемангиомы в большинстве случаев бессимптомны.

При УЗИ гемангиома чаще визуализируется в виде гиперэхогенного образования, иногда с акустической тенью, расположенной за ним (рис. 1). Однако при наличии сопутствующей жировой инфильтрации печени гемангиома приобретает гипоэхогенность и тогда бывает трудно отличима от кист или метастазов.

Рис. 1. Гемангиома печени, УЗИ	Рис. 2. Гемангиома печени, КГ

При КТ без контрастирования небольшие гемангиомы достаточно трудно отдифференцировать от метастазов (рис. 2). Контуры крупной гемангиомы (более 5-6 см) часто неровные, бугристые, структура гетерогенная. Трактовка выявляемых при гемангиоме срединных структур не всегда однозначна (в дифференциальный ряд включены гиалиновая щель при гемангиоме, рубец при аденоме или очаговой узловой гиперплазии печени, фиброзирование метастазов) [21]. Гиалиновая щель визуализируется как зона низкой плотности в центре гемангиомы. Достаточно типичен для гемангиомы характер накопления контрастного препарата при КТ. Контрастирование происходит от периферии к центру, без усиления центрально расположенной гиалиновой щели [2]. Контрастное усиление сохраняется длительно (до 20-30 мин после введения) из-за низкой скорости тока крови по сосудистым пространствам в гемангиоме.

МРТ позволяет выделить некоторые специфические признаки, позволяющие обойтись без контрастирования, что актуально в случаях аллергического анамнеза у пациента. Гистологически кавернозная гемангиома представляет собой озера крови; что объясняет то, что в силу медленного тока крови в них значения времени Т2 (по данным МРТ) при данной патологии практически в 2 раза выше, чем при злокачественных процессах. Интенсивность сигнала (ИС) от гемангиомы очень высокая, визуально значительно превосходящая по яркости другие очаговые образования [14].

Отличительным признаком гемангиом от метастазов является неравномерное очаговое накопление контраста именно на периферии очага [20]. Однако при небольших размерах образований дифференциация бывает затруднена. Иногда гемангиомы контрастируются крайне медленно, практически в конце исследования. В подобных случаях помогают исследования, выполненные до контрастирования, при которых гемангиомы выглядят изоинтенсивными или гиперинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях.

Киста часто является неожиданной находкой при обследовании по другому поводу. Простая киста имеет определенные ультразвуковые признаки, на основании которых ее можно успешно идентифицировать [3,18]. Это округлая форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое, эффект усиления ультразвукового луча за кистой, наличие боковых теней в виде ослабления УЗ-сигнала (рис. 4). Иногда стенка кисты может напоминать капсулу, а обнаруженные неоднородность внутреннего содержимого или многокамерность затрудняют диагностику.

При КТ киста выглядит тонкостенным, хорошо очерченным сферическим образованием низкой плотности (0-15 ед. Н), в несколько раз ниже плотности нормальной паренхимы печени (50-70 ед. Н) При выявлении образования с толстыми стенками и неоднородным внутренним содержимым целесообразно проведение КТ с контрастными веществами [4,5]. Контрастирования кисты не происходит. Эхинококковые кисты при КТ имеют ряд специфических особенностей, отличающих их от других кистоподобных образований. Это округлая форма, ровность контуров, кальцинированная капсула, визуализация дочерних пузырьков [2]. Денситометрическая плотность кисты становится более высокой после гибели паразита.

В случае выявления кист с внутренним содержимым может быть рекомендована МРТ. По данным МРТ, кисты, как и гемангиомы, имеют значительно удлиненное время Т2 и укороченное время Т1. Киста выглядит гипоинтенсивной на Т1- и гиперинтенсивной на Т2-взвешенных изображениях. Использование методики MYUR (магнитно-резонансной миелоурографии) помогает отличить жидкостное образование от ткань-содержащего [20]. Наиболее достоверным, как и при КТ, можно считать исследование с применением контрастирования, так как контрастные вещества в кисте не накапливаются [2,12,16].

Таким образом, если при ультразвуковом исследовании не удается получить все признаки кисты или исследование представляется недостаточно информативным, могут быть рекомендованы как МРТ, так и КТ – высокоинформативные методы при данной патологии.

Абсцесс печени – достаточно редкое очаговое поражение печени, характеризующееся локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Абсцессы могут быть осложнением желчнокаменной болезни, тяготея к расположению в правой доле печени и чаще имея большие размеры. Для билиарных абсцессов типичны маленькие размеры и множественность очагов. Визуальная картина абсцесса печени не всегда специфична [9,13], в то время как клиническая симптоматика позволяет заподозрить именно данную патологию [6].

При УЗИ обращают на себя внимание толстая гиперэхогенная капсула и неоднородное внутреннее содержимое образования. Часто обнаруживаются эффект усиления УЗ-сигнала за ним и боковые тени [3].

Диагностические проблемы максимальны при исследовании пациента в момент возникновения абсцесса, на ранних его стадиях, когда визуализируется первичный очаг диффузного воспаления без четких контуров, зон некроза и капсулы. Необходимо помнить, что введение контрастного вещества в эту фазу не вносит ясности, поскольку оно включается в зону воспаления, симулируя злокачественное образование [2,9,24].

При формировании абсцедирующей полости КТ выявляет падение плотности в центре очага до 0-2 ед. Н.

По данным МРТ, абсцесс печени характеризуется высокими значениями времени Т2. К характерным его признакам можно отнести наличие капсулы, четкость контуров, гетерогенность внутреннего содержимого, иногда наличие отека по периферии, которое помогает дифференциации абсцесса от кист и гемангиом, тоже имеющих удлиненное время Т2 и укороченное время Т1 [15,19].

Аденома печени относится к доброкачественным опухолям, происходящим из гепатоцитов. Анамнестически удается выявить связь с приемом пероральных контрацептивов; чаще эта патология выявляется у молодых женщин.

Гистологическая неоднородность аденомы (кровоизлияние, некроз, жировая инфильтрация, центральное рубцевание, инкапсуляция, развитие больших внутриопухолевых сосудов) обусловливает визуальную картину гетерогенности при проведении как УЗИ, так и МТР и КТ, являющейся своеобразной визитной карточкой данной патологии [17]. В 30% случаев происходит инкапсулирование аденомы по типу развития псевдокапсулы [8]. Размеры аденомы колеблются от 1 до 19 см (в среднем 5.4 см). Аденома может быть как одиночной, так и множественной. Она хорошо очерчена. В отличие от гемангиомы аденома не тяготеет к расположению рядом с печеночными сосудами, не занимает целую долю. Злокачественные образования более неоднородны и хуже очерчены [10].

При УЗИ аденома печени может быть заподозрена при выявлении округлого образования с четкими контурами, умеренно неоднородной внутренней структурой, внутриопухолевыми сосудами, септами, окруженное гипоэхогенным ободком. Эхогенность аденомы может быть практически любой, с некоторым преобладанием гиперэхогенных вариантов (рис. 5).

Рис. 5. Аденома печени, УЗИ

При КТ аденома может выглядеть незначительно гиподенсной или изоденсной, что затрудняет ее выявление и идентификацию [1,5]. После контрастирования аденома неоднородна, с чередованием зон повышенной (за счет участков кровоизлияния), нормальной и пониженной плотности [2,24]. Максимальное контрастирование наступает в артериальную фазу в отличие от гемангиомы, контрастирующейся в венозную фазу.

При МРТ аденома может иметь практически любую интенсивность сигнала (без особого превалирования тех или иных вариантов). Необходимо отметить, что в отличие от очаговой узловой гиперплазии аденома не бывает гомогенно изоинтенсивной. В 31% случаев аденомы имеют периферический полный или неполный ободок, чаще гипоинтенсивный на Т1-взвешенных и практически любой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (рис. 6).

Рис. 6. Аденома печени. МРТ. Т2-взвешенное изображение

В заключение следует отметить, что и в рамках давно применяемых исследований (например, ультрасонографии) постоянно разрабатываются новые, все более информативные методики. Применение цветового допплеровского картирования или контрастных ультразвуковых препаратов во многом улучшает диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, приближая правильность постановки диагноза к 81% [23,25]. Диагностический процесс в каждом случае индивидуален и должен опираться на многочисленные обобщенные данные всех проведенных исследований. На первом этапе диагностики УЗИ (особенно выполненное в динамике) является предпочтительным, а выбор высокоинформативных дорогостоящих методик целесообразно проводить в зависимости от полученных результатов предыдущих исследований.

Литература

1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. КТ в компьютерной диагностике. М.: Медицина, 1995, с. 134-154. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев М.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М., Паганель-Бук, 1997, 358 с.
2. Клиническое руководство по УЗ-диагностике. Под ред. Митькова М.В., Т. 1. М.: Видар, 1996, 335 с.
3. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М.: Медицина, 1987, с. 45-73.
4. Терновой С.К., Синицын В.Е. Электронный учебный атлас магнитно-резонансной и компьютерной томографии брюшной полости. М.: Видар, 2000.
5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: Геотар Медицина, 1999, с. 74-83.
6. A Global Text Book of radiology, 2-d vol. The Nicer centennial Book, Merit Communications, 1995, p. 1034-1041.
7. Arrive L, Flejou J. F, Vilgrain V. et al. Hepatic adenoma: MR-findings in 51 pathologically prooved lesions. Radiology, 1994,193: 507-512.
8. Barnes P.F, de Cock K ., Reynolds T.N. et al. A comparison of amebic and pyogenic abscesses of the liver. Medicine, 1987,66: 472-483.
9. Chung К. Y, Mayo-Smith W. W, Saini S. et al. Hepatocellular adenoma: MRI features with pathologic correlation AJR, 1995,165: 303-308.
10. Diagnostic imaging. An algorithmic approach. Ed. R.L. Eisenberg. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1988, p.181-199.
11. Doyle F.H., Pennock J.M., Banks L. et al. NMRI of the liver: initial experience. AJR, 1982,138:193-200.
12. Elisondo G., Weissleder R., Stark D.D. et al. Amebic liver abscesses: diagnosis and treatment evaluation with MRI. Radiology, 1987,165:795-800.
13. Glaser G.M., Aisen A.M., Francis I. R. et al. Hepatic cavernous hemangioma: MRI. Radiology, 1985,155:417-426.
14. Hahn P.F., Stark D.D., Saini S. et al. The differential diagnosis of ringed hepatic lesions in MRI. AJR, 1990, 154:287-290.
15. Hamm B., Thoeni R.F, Could R.G. et al. Focal liver lesions: characterization with nonenhanced and dynamic contrast material-enhanced MR imaging. Radiology, 1994,190:417-423.
16. Kerlin P., Davis G. L, McGill I.B. et al. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic and radio-logic features. Gastroenerology, 1983,84:994-1002.
17. Mahfouz A.E., Hamm B., Taupitz M. et al. Hypervascular liver lesions: differentiation of FNH from malignant tumors with dynamic Gadolinium enhanced MRI. Radiology, 1993,186; 133-138.
18. Mendez R.G., Shiebler M.L., Outwater E.K. et al. Hepatic abscesses: MR imaging findings. Radiology, 1994,190:431-436.
19. Mirowitz S.A., Lee J.R.T., Heiken J.P. Cavernous hemangiomas of the liver: assesment of MR tissue specificity with a simplified T2 index. J. Comput. Assist. Tomography, 1990,14: 223-228.
20. Nakachi A., Shiraishi M., Shimoji H. et al. Multicystic cavernous hemangioma of the liver: report of a case including diagnostic imaging and pathologic correlation. Radiat. Med., 1998 May-Jun; 16(3): 209-12.
21. Ohtomo K., Itai Y., Yoshikawa K. et al. Hepatocellular carcinoma and cavernous hemangioma: differentiation with MRI. Radiology, 1988, 168: 621-623.
22. Schultz J.F, Bell J.D., Goldstein R.M. et al. Hepatic tumor imaging using iron oxide MRI: comparison with computed tomography, clinical impact and cost analysis. Ann. Surg. Oncol., 1999 Oct-Nov; 6(7): 691-8.
23. Strobel D., Krodel U., Martus P. et al. Clinical evaluation of contrast-enhanced color Doppler sonography in the differential diagnosis of liver tumors. Ultrasound, 2000 Jan; 28(1): 1-13.
24. Webb W.R., Brant W.E., Helms C.A. Fundamentals of body CT. W. B. Saunders Company, 1998, p. 195-213.
25. Zuiani C., Vasciaveo A., Del-Frate C., Bazzocchi M. Contrast media in liver sonography: correlation with enhanced dynamic magnetic resonance imaging. Eur. J. Radiol., 1998 May; 27 Suppl. 2: 224-228.