Диспластичный тазобедренный сустав представлен широким спектром изменений в анатомии вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости и их взаимоотношений. Планирование лечения диспластических коксартрозов и его успех зачастую зависят от выраженности дисплазии, а также степени вывиха. В связи с этим становится необходимым классифицировать данную патологию с целью сравнения отдельных случаев и грамотного предоперационного планирования и, следовательно, улучшения результатов лечения. Взаимодополняющими критериями такой классификации являются достоверность (reliability) и удобство в употреблении (validity).

В поисках универсальной классификации предложено множество систем оценки степени дисплазии и вывиха бедра.

Так, по общепринятой Международной классификации болезней – МКБ-10(1989) выделяют три степени тяжести процесса:

• 1-я степень – предвывих (или дисплазия),
• 2-я степень – подвывих,
• 3-я степень – вывих.

Однако данная классификация довольно поверхностно отображает степень тех анатомических изменений, которые имеют место при диспластических коксартрозах, т.к. не является по своей сути ортопедической.

Классификация Eftekhar (1978) включает 4 стадии данного патологического состояния:

• А – слегка удлиненная и скошенная вертлужная впадина с некоторой деформацией головки;
• В – промежуточная ложная вертлужная впадина;
• С – высокая ложная вертлужная впадина;
• D – старый невправленный высокий вывих без контакта с подвздошной костью [1].

Mendes et al. (1996) предложили классификацию врожденной дисплазии бедра у взрослых для планирования тотального эндопротезирования. С этой целью они выделяют следующие понятия: подвывих и высокий вывих. Данная классификация охватывает следующие пункты:

• адекватность костного вещества вертлужной впадины и ее наклон;
• состояние мягких тканей, наличие контрактур, мышечной слабости;
• девиация таза, искривление поясничного отдела позвоночника, разница в длине конечностей, вальгусная деформация коленных суставов [2].

Kerboul и соавт.(1987) предложили следующую градацию: передний, промежуточный и задний типы дисплазий [3]. Данные классификации встречаются в литературе довольно редко и какие-либо данные, подтверждающие их достоверность отсутствуют.

Ацетабулярный угол, описанный Sharp, и угол Wiberg(1939) также используются для измерения степени дисплазии. На рентгенограммах, снятых в передне-задней проекции, выясняется степень инклинации вертлужной впадины. Метод имеет свою ценность в основном при оценке незначительных дисплазий, когда еще нет выраженной деформации и смещения головки бедра [4].

Наиболее часто применяющимися являются классификации по Crowe [5] и Hartofilakidis (1988).

Для метода, предложенного Crowe на рентгенограммах таза в передне-задней проекции необходимо измерить высоту таза (от самой высокой точки гребня подвздошной кости до нижнего края бугристости седалищной кости), идентифицировать место соединения головки с шейкой бедра и фигуру слезы. Классификация оснавана на степени проксимальной миграции головки бедра и ее процентном выражении по отношению к высоте головки бедра или таза. Автор выделяет 4 степени, исходя из расстояния от нижнего края фигуры слезы до соединения головки и шейки бедра с медиальной стороны (которые в норме находятся почти на одном уровне). Согласно Crowe, в среднем высота головки бедра составляет 20% (соотношение 1:5) от высоты таза. Так, если у нас имеется 50% вывиха, то это означает, что головка смещена в проксимальном направлении от исходной линии на расстояние, составляющее 10% от высоты таза [5,6].

Таблица 1. Классификация Crowe

Рис. 1. Классификация: I – 50%, II – 50-75%, III – 75-100%, IV –более 100%

Рис. 2. Классификация Hartofilakidis: А – дисплазия, Б – невысокий вывих, В – высокий вывих

Yiannakopoulos et al., изучив 102 рентгенограммы больных с диспластическим коксартрозом, сообщают о высокой достоверности и пригодности классификации по Hartofilakidis при предоперационном планировании, что было подтверждено анатомическими изменениями, обнаруженными во время операции [7].

Достоверность классификаций по Hartofilakidis и Crowe изучалась Decking et al. (2004). Исследование включало рентгенограммы 51 пациента (62 сустава).

Согласно данным этого исследования, обе рассмотренные классификации являются по своей достоверности более пригодными, чем остальные, приведенные выше, хотя изучение рентгенограмм по этим методам в некоторых случаях также сопряжено с некоторыми трудностями. Так, метод Crowe требует выполнения рентгенограммы таза с охватом всей его длины, что не соблюдается во многих клиниках. Кроме того, при крайних степенях патологического состояния идентификация фигуры слезы и места перехода головки бедра в шейку не представляется возможным. В некоторых случаях дифференцировка 2 и 3 типов по Hartofilakidis (переход между истинной и ложной вертлужной впадиной) была дискутабельной [6].

По нашему мнению обе классификации (Crowe и Hartofilakidis) могут быть использованы в равной степени по причине взаимодополнения. Классификация Hartofilakidis более подробно фокусируется на статусе вертлужной впадины при различных степенях подвывиха и вывиха ведра, в то же время Crowe помогает более наглядно разобраться со степенью миграции головки бедра (в особенности при высоких вывихах). Кроме того, одинаковый уровень подвывиха может быть при разных состояниях верлужной впадины.

То есть при более точной постановке диагноза диспластического коксартроза или высокого вывиха необходимо использовать обе системы оценки степени дисплазии, т.к. они отображают разные стороны одного и того же патологического процесса. Учитывая все вышеизложенное, мы постарались разработать рабочую классификацию диспластических коксартрозов, в основу которой положены системы Hartofilakidis и Crowe. Данная классфикация представляет собой шкалу, где величина балла находится в прямой зависимости от степени выраженности дисплазии тазобедренного сустава (от 0 до 10) и является суммой баллов, отображающих степень дисплазии вертлужной впадины и уровень миграции проксимального отдела бедренной кости.

Таблица 3

Следовательно, суммарный балл – 8 соответствует состоянию полного вывиха в тазобедренном суставе – высокого вывиха, истинного неоартроза. При данном состоянии условно принимается смещение головки бедра на 4,5 см (среднее значение высоты головки бедра). Дальнейший расклад представляется следующим образом:

Таким образом, на основе анализа имеющихся классификаций дисплазий и врожденного высокого вывиха в тазобедренном суставе, произведена попытка разработки единой классификации, где распределение баллов по степени тяжести процесса может быть следующим:

Литература

1. Eftekhar N.S. Principles of Total Hip Arthroplasty, p. 437-455. St. Louis, C.V. Mosby, 1978.
2. Mendes D.G., Said, M., and Aslan K. Classification of adult congenital hip dysplasia for total hip arthroplasty. Orthopedics, 1996, 9:881-887.
3. Kerboul M., Mathieu M., Sauzieres P. (1987) Total hip replacement for congenital dislocation of the hip. In: Postel M., Kerboul M., Evrard J., Courpied J.P. (eds) Total hip replacement. Springer, New York, p. 51–66.
4. Sharp I.K. Acetabular dysplasia: the acetabular angle. J. Bone. Joint. Surg. Br., 1961, 43 B(2):268–272.
5. Crowe J.F., Mani V.J., Ranawat C.S. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone and Joint Surg., Jan. 1979, 61-A: 15-23.
6. Decking R., Brunner A., Decking J., Puhl W., Gunther K.P. (2006) Reliability of the Crowe und Hartofilakidis classifications used in the assessment of the adult dysplastic hip. Skeletal Radiol., 2006, 35:282–287.
7. Yiannakopoulos C.K. , Xenakis T., Karachalios T., Babis G.C., Hartofilakidis G. Reliability and validity of the Hartofilakidis classification system of congenital hip disease in adults. International Orthopaedics (SICOT), 2009, 33:353–358.