Бронхиальная астма (БА), сопровождаясь обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов (ГРБ), на сегодняшний день является одной из наиболее часто встречающихся патологий бронхолегочной системы [6]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) более 300 млн человек во всем мире страдают БА. Ежегодно болезнь уносит жизни 100 тысяч человек [29], что обусловливает серьезную медицинскую и социальную значимость проблемы данного заболевания в современном обществе. Согласно результатам ряда эпидемиологических исследований, распространенность БА составляет от 2 до 25,5 % в разных странах и имеет тенденцию к росту [36].

БА в конце ХХ века стала серьезной проблемой почти во всех странах мира. Это одно из немногих заболеваний, которое, начинаясь у детей, продолжается в зрелом возрасте, часто являясь причиной инвалидности и преждевременной смерти. Многочисленные исследования демонстрируют тенденцию к росту заболеваемости БА и утяжелению ее течения [2]. Бурная эволюция патологии широко исследуется, но причины роста заболеваемости нуждаются в уточнении. В этих условиях необходимы не только изучение характетистик распространенности, но и выработка единого подхода к исследованию. Все это побуждает к интенсивному изучению различных аспектов заболевания.

Инфекции дыхательных путей (ДП) играют важную роль в патогенезе БА, ухудшая мукоцилиарный клиренс, нарушая нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводя к повреждению эпителия и повышению сосудистой проницаемости, усилению продукции IgE и т.д. Формирующаяся в результате этого ГРБ обусловливает развитие и обострение БА [23].

Одним из факторов, способствующих развитию БА и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция (РВИ) [24]. Известно, что продуктивный тип взаимодействия вируса с клеткой может приводить к длительной персистенции вируса, в то время как интегративный тип обусловливает латентное течение заболевания и вирусоносительство. Особенностью данного типа взаимодействия является то, что под действием ряда физических и химических факторов репродукция вируса может повторяться и этот процесс может иметь длительное, иногда пожизненное течение [20]. Прямые доказательства вовлечения вирусной инфекции в обострения БА были получены при исследованиях, показывающих увеличение процента обнаружения вирусов при обострениях заболевания [5]. Респираторные вирусы могут вызывать обострение и увеличение тяжести течения БА за счет непосредственного усиления бронхиальной реактивности и повышения сенсибилизации к ряду аллергенов [26]. В ряде работ показано, что не только острые респираторные, но и длительно персистирующие вирусные инфекции могут влиять на развитие атопии .

Одним из важных компонентов патогенного воздействия РВИ является ухудшение мукоцилиарного клиренса и облегчение продвижения бактерий в нижние отделы ДП, а также подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с блокадой внутриклеточных бактерицидных процессов, в результате чего создаются условия для присоедине-ния бактериальной инфекции и формирования вирусно-бактериальных ассоциаций [28].

Наиболее часто инфекционно-воспалительный процесс в области ДП вызывают: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, Staph.aureus, P.aeruginosa, энтеробактерии. Бактериальная инфекция является одной из основных причин обострений БА [22]. Негативную роль играет не только отсутствие своевременной санации очага инфекции, но и неоднократные необоснованные курсы антибактериальной терапии, которая приводит к формированию устойчивости бактериальной флоры дыхательного тракта к антибактериальной терапии, персистенции инфекционного процесса, снижению системной и местной противоинфекционной защиты, развитию сенсибилизации к инфекционному агенту и впоследствии к утяжелению БА [17].

При развитии сенсибилизации к инфекционному агенту происходит формирование инфекционно-аллергической формы БА. Она характеризуется более поздним началом, но при этом быстрее прогрессирует, отличается большой частотой обострений, требует более массивной терапии, а также приводит к более стремительному снижению обратимости бронхиальной обструкции [15]. Необходимость наращивания дозы ингаляционных глюкокортикостероидов при отсутствии своевременной санации приводит к известным негативам и к еще более активной колонизации микроорганизмами.

Грибковая инфекция также является одним из важных компонентов патогенеза БА. Высокая распространенность грибковых заболеваний в ряде случаев является фактором нарушения специфической, так и неспецифической защиты. Наличие высокой обсемененности грибковой флорой слизистых дыхательного тракта может быть как причиной обострения БА, так и являться следствием применения ингаляционных или системных форм глюкокортикостероидов, снижающих иммунную реактивность [1].

Показано, что инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхательного тракта самым негативным образом сказываются на течении БА, являются причиной нарушений бронхиальной проходимости, повреждения бронхиального эпителия, изменений в системе цитокинов, выработки гистамина, появления специфического IgE, приводящего к развитию аллергии немедленного либо замедленного типов [18]. Воспаление при ОРВИ нарушает морфоструктуру мелких бронхов, приводит к утолщению бронхиальной стенки, закрытию просвета слизистым секретом, клеточным детритом. Большую роль в усилении сенсибилизации при вирусной инфекции играет нарушение барьерных функций поврежденного эпителия ДП, что приводит к увеличению проницаемости для аллергенов, токсических веществ и гиперчувствительности ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов [21]. ОРВИ участвуют в формировании БА через развитие синдрома ГРБ. По данным некоторых авторов, частота развития бронхообструкции при ОРВИ составляет около 25%, а при повторных эпизодах респираторного заболевания рецидивы бронхообструкции встречаются у 30-50% больных [10].

Приведенное позволяет считать, что бактериальная, вирусная, грибковая или микст-инфекции не только утяжеляют течение БА в связи с присоединением инфекционно-обусловленного воспалительного процесса, но и в некоторых случаях вовлекаются в этиопатогенез самого заболевания в случае формирования сенсибилизации к инфекционному агенту, что, в свою очередь, утяжеляет течение БА. Наличие инфекционно-воспалительного процесса в любом отделе дыхательного тракта может утяжелять течение БА, приводя к повышению специфической и неспецифической ГРБ, учащению обострений заболевания и торпидности к проводимой терапии.

Наряду с изучением основного механизма развития БА, в настоящее время уделяется большое внимание факторам, усугубляющим риск развития болезни, в частности к персистенции в слизистой оболочке ДП больных БА вирусов герпеса, коронаровирусов, риновирусов, аденовирусов. Указанные вирусы повреждают эпителий дыхательных путей, угнетают барьерные свойства бронхиальной стенки и создают условия для развития воспалительного процесса [11]. В последние годы активно обсуждается вопрос о роли атипичных возбудителей в развитии БА. Значение хламидийной и микоплазменной инфекции в генезе БА до конца еще не изучено, но исследователи отмечают высокие показатели инфицированности этими возбудителями [12]. По данным различных авторов, от 5 до 30% всех обострений БА связано с острой инфекцией, вызванной атипичными возбудителями – Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Указанные инфекционные патогены способны активно влиять на иммунный ответ, способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию ДП, а с другой-увеличению бронхиальной гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, больные с атопической формой БА генетически предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций [19].

Микоплазменная инфекция (МИ) часто выявляется в период развития тяжелых обострений БА, что может быть свидетельством ее роли в индуцировании обострений. По данным J.S. Seggev и соавт. (1996), у 21% больных БА в период обострения определялись в высоких титрах специфические IgM-антитела к M.pneumoniae (Мр). Микоплазма может длительно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце, способствовать развитию аллергии, обусловливать более тяжелое течение неспецифических воспалительных заболеваний легких и являться причиной обострений хронической бронхолегочной патологии [7]. Усугубляет течение процесса тот факт, что возбудитель Мр оказывает цитопатическое действие и нарушает эвакуаторную функцию эпителия, а также приводят к изменению метаболической акивности эпителиальных клеток [27].

Известно, что Мр обладает цилиотоксической и цилиостатической активностью, располагается в непосредственной близости от куста ресничек, которые под действием перекиси Мр и ее токсинов и продуктов метаболизма слущиваются и закупоривают просвет бронхов, что приводит к замедлению клиренса ДП [34]. Снижение функции мерцательного эпителия сохраняется 1-3 года после перенесенной МИ. Повреждение мерцательного эпителия и других клеток респираторного тракта открывает ворота для проникновения патогенов, ингаляционных аллергенов и токсических веществ, формирования смешанной инфекции, в частности микоплазменно-хламидийной и микоплазменно-вирусной. В результате повреждения эпителия создаются все необходимые условия для формирования ГРБ, ее закрепления при длительной персистенции возбудителей и развития хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ) даже в условиях отсутствия предрасположенности к аллергии [3].

По литературным данным, пневмотропные вирусы и микоплазма являются причиной 70% тяжелых астматических состояний. Снижение функций дыхательной системы и цилиарной активности мерцательного эпителия способствует повышению инвазивности возбудителя, возникновению экзогенной реинфекции и проникновению в ткань легкого патогенной микрофлоры, микст-инфицированию, затяжному и хроническому течению инфекционных процессов [32].

В последние годы все больше выявляется ключевая роль иммунной системы в развитии инфекционного воспаления хламидийного генеза. В достаточно большом числе исследовательских работ представлена информация об изменениях иммунного статуса больных с заболеваниями урогенитального и нижнего дыхательного тракта. Согласно этим данным, хламидии вызывают нарушения клеточных механизмов иммунной защиты, индуцируют иммунодефицитные состояния, что обусловливает развитие тяжелых генерализованных форм, длительную персистенцию возбудителя и присоединение интеркуррентных инфекционных заболеваний. Chlamydophila pneumoniae (ХП) играет значительную роль в развитии заболевания органов дыхания, в частности БА у пациентов различного возраста [25]. Этот внутриклеточный патоген, благодаря своим морфологическим и функциональным особенностям, может вызывать персистирующую инфекцию. К числу факторов, поддерживающих предположение об участии ХП в патогенезе БА, можно отнести: способность к росту и размножению внутри клеток эпителия ДП, макрофагов, эндотелиоцитов; усиление выработки провоспалительных цитокинов в инфицированных клетках [35].

Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев ХИ, в том числе в США около 5 млн, в Западном Европейском регионе 10 млн. Однако результаты проводимых в последние годы научных исследований позволяют предположить, что истинная распространенность хламидиозов значительно выше как за счет недиагностируемых случаев заболевания, так и вследствие новых открытий, показавших бесспорную роль ХИ в развитии некоторых соматических заболеваний, таких, как БА, атеросклероз и др. Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, т.е. они способны размножаться только внутриклеточно. При определенных условиях возможны L-подобная трансформация и персистенция хламидий. Персистенция подразумевает долговременную ассоциацию хламидий с клеткой-хозяином, при этом хламидийные клетки находятся в жизнеспособном состоянии [4].

По данным отечественных исследователей инфицированность больных БА хламидиями колеблется от 19,7% до 61% [8]. При изучении видовой структуры хламидиоза, ассоциированного с БА, выявлено, что в подавляющем большинстве случаев это Chl.pneumoniae – 32,3%. ХИ проявляется в легочных (БА, астматический хронический бронхит) и сердечно-сосудистой формах (эндокардиты, коронарная болезнь), возможно длительное бессимптомное носительство хламидий, а также сочетание хламидиоза с бактериальными инфекционными болезнями. Длительное персистирование хламидий может обусловить появление рецидивов, развитие хронических форм болезни. При попадании хламидий внутрь организма происходит местная колонизация их в слизистых оболочках респираторного тракта, что сопровождается развитием соответствующей клинической картины местного поражения органа-мишени.

Дальнейшее распространение хламидий в организме происходит с помощью моноцитов крови. Последние поглощают возбудителя и переносят его в суставы, лимфатические узлы, сосуды, сердце, легкие и другие отдаленные органы, где оседают в виде тканевых макрофагов, способных жить в течение нескольких месяцев. Распространение хламидий с помощью моноцитов-носителей обусловливает системный характер инфицирования [14]. Патологическое действие хламидий обусловлено их размножением и разрушением клеток органов-мишеней, а также способностью синтезировать токсины. По этим причинам считается, что все виды хламидии патогенны для человека и их присутствие в организме всегда рассматривается как инфекционный процесс [9].

Микоплазмозы и хламидиозы довольно часто протекают бессимптомно или приобретают вялотекущую форму. При этом процесс постепенно приобретает хронический характер, что впоследствии может привести к различным патологиям [16]. Легкость распространения инфекций, отсутствие собственных клинических признаков при заболевании, склонность к хронизации процесса и отдаленные последствия инфицирования, неоднозначный ответ иммунной системы человеческого организма в каждом случае требуют более пристального внимания как к диагностированию, так и к терапии микоплазмозов и хламидиозов.

Основные направления диагностики ХИ-это определение самого возбудителя или его антигенов ( прямые методы) и обнаружение антихламидийных антител (непрямые методы). Прямые методы широко используются для диагностики острой генитальной инфекции. Однако при хронической инфекции, особенно при персистенции возбудителя, используют непрямые методы-иммуноферментный анализ (ИФА) - наиболее чувствительный и высокоспецифичный тест [13].

Основными упущениями в ведении больных с БА, связанными и с высокой смертностью, являются отсутствие четкого определения причин заболевания, а также поздняя диагностика и соответственно неадекватное лечение. Новые подходы к этиопатогенезу и лечению этого тяжелого заболевания позволят не только уменьшить проявление болезни, но в ряде случаев полностью реабилитировать больного БА. Уточнение роли и места сопутствующих инфекций как триггеров, так и этиологических факторов в возникновении БА имеет принципиальное значение для определения тактики лечения заболевания. Своевременно проведенная эрадикация атипичных патогенов у больных с БА в сочетании с базисной противовоспалительной и при необходимости бронхолитической терапией может способствовать улучшению течения и прогноза заболевания.

Выявление взаимосвязи между персистенцией ХП в ДП и более тяжелого течения БА позволило бы выделить группу пациентов, у которых недостаточный контроль над воспалением в бронхах может быть улучшен с помощью антибактериальных препаратов. Особенно это может быть актуальным в группе больных с подтвержденной инфекцией и трудно контролируемыми на фоне кортикостероидной терапии проявлениями БА. Результаты исследований последних лет свидетельствуют, что применение антибиотиков класса макролидов, активных в отношении внутриклеточных микроорганизмов, может уменьшить показатели функции внешнего дыхания (ФВД), снизить степень ГРБ, а также повысить качество жизни пациентов [30]. В связи с этим перспективным является дальнейшее изучение роли ХП-инфекции как фактора патогенеза БА для оптимизации ведения пациентов и улучшения контроля над течением БА.

Чрезвычайно важными представляются многочисленные исследования, показавшие эффективность противохламидийной терапии у больных БА, инфицированных ХП [31]. Исследования позволили выявить статистически достоверное увеличение стероидозависимых форм БА у больных, инфицированных ХП, по сравнению с неинфицированными. После проведения специфической АТ отмечалось улучшение в течении заболевания и снижение стероидозависимости [33].

Таким образом, лечение ХИ у больных с БА способствует наступлению ремиссии астмы, уменьшению частоты и длительности обострений и интеркуррентных заболеваний органов дыхания.По нашему мнению антибиотики могут стать важным добавлением к терапии пациентов, страдающих БА. Тем не менее, следует проводить анализы на выявление инфекций у пациентов с БА, и проводить антимикробную терапию в том случае, если получены доказательства наличия инфекции.

 Изучение ХИ на современном этапе позволило современно по новому оценить роль этого достаточно распространенного возбудителя в развитии и течении широкого круга не только инфекционных, но и соматических заболеваний. Ранняя диагностика различных видов хламидиоза и своевременно проведенное комплексное лечение, включающее антибактериальные и иммунокорригирующие препараты, безусловно, помогут улучшить прогноз болезни.

Все приведенное свидетельствует о необходимости учитывать возможные инфекционные агенты в этиопатогенезе БА, что послужит основанием для адекватных профилактических и лечебных акций в практической аллергологии и пульмонологии.

Литература

1. Алпатова Н.К. Клинико-иммунологическая характеристика и лечение бронхиальной астмы, вызванной сенсибилизацией спорами непатогенных грибов. Канд. дис... М., 1992.
2. Балаболкин И.И., Булгаков В.А., Сенцова Т.Б. и др. В: Пульмонология (приложение), 2001, с.65-68.
3. Байжомартов М.С., Царевский Л.П., Прозоровский С.В. и др. Журн.микробиол. 1997, 11:138-142.
4. Битти В.Л., Моррисон Р.П., Бирн Д.И. Персистенция хламидий:от клеточных культур до патогенеза хламидийной инфекции.1996, 6.
5. Вишнякова Л.А. Роль различных микрооганизмов и инфекционных процессов в возникновении и течении бронхиальной астмы Тер.архив. 1990,11, С.59-62.
6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под ред. Чучалина А.Г., М.: Изд. дом Атмосфера; 2007,104с.
7. Горина Л.Г., Романова Р.Ю., Гончарова С.А. Микробные ассоциации при хронических заболеваниях респираторного тракта. Журн. микробиол.1996,4,18-21.
8. Евсюкова Е.В., Федосеев Г.Б., Савичева А.М. Хламидийная инфекция и аспириновая бронхиальная астма. Пульмонология. 2002,5, С.64-68.
9. Зайцева О.В. Новая хламидийная инфекция О.В. Зайцева, М.Ю. Щербакова, Г.А. Самсыгина. Лечащий врач. 2001,1, С.511.
10. Котлуков В.К., Бычков В.А., Румянцев А.Г. Клиническое значение оценки воспалительных изменений в бронхах у детей раннего возраста при рецидировании бронхиальной обструкции Педиатрия.1996,5, С.50-53.
11. Кузьменко Л.Г., Соколов А.Л., Капустин И.В. и др. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза. Педиатрия.1999,1,С.15-20.
12. Кузьменко Л.Г. Значение внутриклеточных патогенов в формировании хронических бронхолегочных заболеваний. Детские инфекции-2003, №1, С.54-57.
13. Кротов С.А., Кротова С.А., Юрьев С.Ю. Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение: Метод. пособие. Кольцово;1997.
14. Лобзин Ю.В., Лечшенко Ю.И., Позняк А.Л. Хламидийные инфекции. Спб.: Формант, 2003.
15. Ноников В.Е. Острый бронхит и инфекции верхних дыхательных путей: антибактериальная терапия. Consilium Medicum. 2001, Т.3, 8, С.375-377.
16. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра Педиатрия. Приложение к журналу Consilium medicum.-2005.Т.7.№1.-С.5-15.
17. Федорович С.В., Арсентьева Н.Л., Арсентьева И.Л. Астма XXI века: новые направления в диагностике, лечении и профилактике. Медицинские новости,2005,№4, С.12-15.
18. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов.-С.-Пб.:Мед. Информагентство, 1995.-336с.
19. Хамитов Р.Ф., Новоженов В.Г., Мустафин И.Г. Распространенность хламидийной инфекции среди больных бронхиальной астмой: Тез.докл. 9-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1999, С.55;№1.196.91.
20. Чучалин А.Г., Балкарова Е.О. Бронхиальная астма и респираторная вирусная инфекция // Русский Медицинский Журнал, 1998, том 6, №17.
21. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. В 2-х томах.М.:Агар, 1997:С.399, 431.
22. Шмидт Е.И., Тец В.В. Роль бактерий в аллергии Общая патология Под ред. Г.Б. Федосеева-С.-Пб.: Нормед-Издат., 2004.-с.51-78.
23. Юдина Л.В. Современный взгляд на этиопатогенез бронхиальной астмы 18.07.2007 medi.ru.
24. Busse WW.The role of respiratory infections in airway hyperresponsiveness and asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994;150:S77-S79.
25. Blasi F. Chlamydia pneumonia in respiratory infections. In. Pekka Saikki, ed. Proceedings 4th Meeting of the European society for Chlamydia research. Helsinki; 2000.231-234.
26. Busse WW, Godard P, Howarth P, et al. Role and contribution of viral respiratory infections to asthma. Eur J Allergy Clin Immunol 1993; 48 (Suppl.17): 57-61.
27. Daian C.M., Wolff A.N., Bielori L. The role of atypical organisms in asthma. Allergy Asthma Proc. 2000, 21(2), 107-111.
28. Djukanovich R. et al. Mucosal inflammation in asthma. Am Rev Respir Dis 1990, 142:434.
29. Global Initiative for asthma. NHLB/WHO Workshop Report.-National Heart Lung Blood Institute, updated 2006//www.ginasthma.org.
30. Hahn DL, Plane MB, Mahdi OS, et al. Secondary Outcomes of a Pilot Randomized Trial of Azitromycin Treatment for Asthma. PLOS Clin Trials 2006;1:e11.
31. Hahn DL. Chlamydia pneumonia, asthma and COPD: What is the evidence? Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:271-88.
32. Intracellular pathogens and asthma: a possible association with Chlamydia pneumonia and Mycoplasma pneumonia // Official S. Eur. Respir. Society. 1996.V.6.P.218-246.
33. Johnston S. Chlamydia pneumonia in asthma epidemiology. In: Proceedings of the European symposium on macrolidae-an alternative vision. Barcelona; 1998:17.
34. Kraft M, Cassell GH, Pak J, et al. Mycoplasma pneumonia and Chlamydia pneumoniare in Asthms. Effect of Claritromycin. Chest 2002;121:1782-88.
35. Kuo CC, Jackson LA, Campbell LA, et al. Chlamydia pneumonia (TWAR). Clin Microbiol Rev 1995;8:451-61.
36. Woodruff P.C., Fahy J.V. Asthma: prevalence, pathogenesis, and prospects for novel therapies. SAMA. 2001,Vol.286, 4, p.395-398.