Ключевые слова: трубчатые кости, лечение, политравма

Неуклонный рост травматизма, наблюдающийся в последние годы, все больше сопровождается сочетанными и множественными повреждениями органов и систем пострадавших, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап. Успех в лечении таких больных во многом определяется не только наличием опытных специалистов и условий для оказания специализированной помощи, но и использованием ряда новых подходов, выработанных на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой наиболее актуальная задача современной травматологии, поскольку она является причиной смертности у лиц молодого и среднего возраста. Серьезные повреждения длинных трубчатых костей встречаются у 70% пострадавших с политравмой, что более отягощает общее состояние и затрудняет лечение. С другой стороны, эти переломы не представляют непосредственной угрозы жизни, и лечение их можно разделить на два и более этапа с использованием на первом этапе простых, безопасных для пострадавшего методик, а на последующих – сложного восстановительного, оперативного лечения, проводимого в условиях полной или частичной компенсации состояния больного с минимальным риском для его жизни.

В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи– ETC (early total care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. После остеосинтеза больные становились мобильными, что уменьшало количество легочных осложнений, прекращалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока. Эта концепция имела также экономический эффект, так как сокращала сроки лечения. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения.

Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу, как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки, от развившихся тяжелых осложнений – РДС взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний – the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control, контроль повреждений. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

По данным P. Harwood и соавт., при использовании протокола damage control РДС-взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС. Термин damage control surgery был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. для хирургии повреждений живота и состоял из трех этапов. Первый этап– остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости. Второй – интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза). Третий этап– окончательное хирургическое лечение. В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control, выделив четвертый этап –ground zero, который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие обозначения– DCS (damage control surgery– контроль повреждений контроль повреждений опoрно-двигательного аппарата).

Основными патофизиологическими предпосылками тактики damage control при тяжелой политравме являются метаболический ацидоз, уровень рН менее 7.2, гипотермия, температура тела пострадавшего менее 340С, гипотензия, уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., коагулопатия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эта триада определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу. Для успешного применения damage control на практике, необходимо тщательно оценить три фактора: 1) тяжесть исходной травмы, первый удар– the first hit, 2) биологическую конституцию пациента, возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, 3) число необходимых операций с учетом их продолжительности и вероятной кровопотери (второй удар– the second hit). Опасность второго удара стабильные и пограничные выполнение любого вида остеосинтеза в срочном порядке не приводило к ухудшению общего состояния. В группе нестабильные на первом этапе применяются только малотравматичные операции и консервативные способы. В группе критические на первом этапе используются только консервативные методы фиксации. Стабильно-функциональный остеосинтез в этих группах выполняется на втором этапе, после стабилизации общего состояния, на 4-14-е сутки после получения травмы.

Таким образом, действие травматолога при применении тактики damage control в случае тяжелой политравмы заключается в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. Рану зашивают непрерывным швом, только кожу. После стабилизации, через 24-36 часов вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения с конечным сшиванием раны. В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и критических больных с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится фиксация аппаратом наружной фиксации (АНФ), скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только промывка раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, антисептическая повязка. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Погружной остеосинтез при закрытых переломах откладывается на 6-8-е сутки.

Исходя из вышеописанного, нами предлагается алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме. брюшной и грудной полости), DCO (damage control orthopedics– характеризуется системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим объясняется тот факт, когда у пострадавшего с тяжелой травмой, которому выполнено несколько операций, кровопотеря восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 суток развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. Концепция damage control в ортопедии применяется при переломах бедра, таза с нарушением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных трубчатых костей, отрывах бедра и голени. Большое значение придается следующему: повреждение каких областей сочетается с травмой опорно-двигательного аппарата. Более всего на неблагоприятный исход и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепно-мозговая травма. Для эффективного применения damage control в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пациенты с политравмой были разделены на четыре группы: стабильные, пограничные, нестабильные, критические. Тяжесть полученных повреждений определялась использованием балльной оценки тяжести политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго (CGS), а также показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровень гемоглобина, гематокрит.

Таким образом damage control – это тактика лечения пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии. Damage control orthopedics подлежат больные, тяжесть состояния которых по ISS более 20 баллов в сочетании с травмой черепа, грудной клетки, брюшной полости. Лечение состоит из двух этапов: I этап – у пострадавших в критическом состоянии в первые 24 часа с момента травмы выполняется минимум травматологических пособий, после операций на головном мозге и органов брюшной полости; II этап – через 6-8 дней с момента травмы, после полной стабилизации, выполнение окончательного остеосинтеза.

Литература

1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
2. Войновский А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Курдо С.А. Особенности хирургической тактики damage control при тяжелой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
3. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб, 1999.
4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
5. Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб., 1999г.
6. Кощеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическая тактика damage control при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
7. Соколов В.А. Damage control – современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с. 81-84.
8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции damage control при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с.3-7.
9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод. рекомендации. М., 2000.
10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. О понятии damage control orthopedics.
11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишенев, 1993г.
12. Bachicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, p.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
18. Karlbauer A., Woidke R. Вестник травматологии и ортопедии, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621.