Хирургия рака желудка у больных по­жи­ло­го и старческого возраста остается сложной проблемой, и отношение хирургов к выбору характера операции, объема резекции органа и диссекции регионарного лимфатического ап­па­рата неоднозначно [2,3]. Считается, что вы­со­кий уровень сопутствующих заболеваний и осо­бен­ности хирургии рака желудка (трав­ма­тич­ность, длительность, кровопотеря) повы­шают у них вероятность развития послеопера­ци­он­ных осложнений и увеличивают пока­за­тель госпитальной летальности [1,5], ухудшая тем самым непосредственные результаты леч­е­ния. В этой связи ряд авторов рекомендуют, даже в ущерб радикализму вмешательства, у возрастных больных проводить менее обши­р­ные резекции [4,7]. В то же время в некото­рых сообщениях приводятся приемлемые пока­за­тели непосредственных результатов леч­е­ния рака желудка у больных пожилого и старческого возраста после обширных резекций [1,6]. В данном сообщении обобщен наш опыт хирургии рака желудка у больных в возрасте 71 год и старше.

Ретроспективно изучены данные 99 боль­ных раком желудка пожилого и старческого возраста (средний возраст 74 года), про­шед­ших обследование и лечение в 1993-2007 годах. Сопоставительный анализ проводился в двух группах, в зависимости от периода лечения: основная группа (52 наблюдения) госпитализированы в 2003-2007 гг. и кон­троль­ная (47) – в 1993-2002 гг. Такое раз­де­ле­ние обусловлено принципиальным пересмо­т­ром наших подходов к хирургии рака желудка с 2003 года, когда были расширены показания к операциям, увеличены объемы резекции желуд­ка и диссекции регионарных лим­фо­уз­лов. Сопоставление проводилось по основным клинико-патологическим характеристикам и параметрам хирургического лечения, а кри­те­риями оценки результатов являлись частота послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности. Статистическая об­ра­ботка проводилась статистической програм­мой SPSS.

Сравнение показало достоверное увели­чение количества возрастных больных, лечен­ных после 2003 года, –27,7+3,3% (52 из 188) по сравнению с предыдущим периодом 16,4(2,2% (47 из 287, P>0,01). Показатели распространенности опухолевого процесса по критериям TNM в обеих группах были идентич­ными (табл. 1). Единственное раз­лич­ие отмечено в показателях вовлеченности в про­цесс регионарных лимфатических узлов вто­рого и третьего порядка (N2-3). Досто­вер­ное увеличение их поражения среди опери­ро­ван­ных после 2003 года (38,4(6,7% и 21,3(6,0% соответственно, P<0,05), возможно, связа­но с более обширными лимфодис­секци­ями у них и более точным стадированием процесса.

Сопоставление клинических характеристик в группах выявило ряд особенностей, отра­жа­ющих наши подходы к отбору возрастных больных на хирургическое лечение в срав­ни­ваемые периоды (табл. 2). Повышение удель­ного веса больных в возрасте 71 год и старше среди оперированных в 2003-2007 годах во многом было обусловлено расширением пока­заний к госпитализации соматически относи­тель­но тяжелого контингента. Так, в основной груп­пе достоверно увеличилось количество больных с сопутствующими заболеваниями (75,0±6,0% и 42,6±7,2% соответственно, P<0,01), хотя перечень наиболее часто встре­ча­ющихся патологий в группах был одно­ти­пен: сердечно-сосудистые нарушения (42,8% и 14,9%), диабет (3,8% и 2,1%) и варикоз нижних конечностей (5,8% и 4,3%).

В основ­ной группе более активной была тактика в отношении больных с состоявшимся или про­дол­жающимся кровотечением (23,1±5,8%, P<0,05), высоким – 401 и более уровнем фиб­ри­ногена (23,1±5,8%, P<0,05), опухолями размером 6 см и более (69,2±6,4%, P<0,001) и соответственно с опухолями, прорастающими в соседние органы и структуры (26,9(6,2%, P<0,001). Анализ данных указывает на изме­нение нашего подхода к хирургии рака желуд­ка у возрастных больных от осторожного к более реалистичному, позволяющему повысить эффективность онкологической помощи за счет увеличения количества оперированных больных.

Хирургическая тактика у больных основ­ной группы также имела ряд существенных отличий. В частности, после 2003 года резко снизились отказы от операции (17,0±5,5% и 1,9±1,9% соответственно, P<0,05), паллиатив­ные вмешательства выполнялись почти с оди­на­­ковой частотой, а в отношении ре­зек­та­бель­ности отмечается клиническая тенденция к ее повышению с 70,2 до 80,8% (P>0,05).

В табл. 3 приведены особенности выпол­нен­ных резекций в сравниваемых группах. Типич­ная резекция, при которой производится субтотальная или тотальная гастрэктомия с удалением перигастральных лимфатических узлов и большого сальника, по сегодняшним понятиям соответствует гастрэктомии с лим­фо­диссекцией в объеме D1, что во многих случаях может расцениваться как паллиа­тив­ная резекция. Неслучайно после 2003 года их частота резко снизилась, составив в основной группе лишь 4,8±3,3% против 39,4±8,5% в контроле (P<0,05). В то же время в основной группе отмечена тенденция к увеличению рас­ши­ренных гастрэктомий (73,1±6,2% против 57,6±8,6%), при довольно редком выполнении в обеих группах комбинированных вме­ша­тельств. Показатели объема удаления желудка в основной группе указывают на увеличение частоты тотальных гастрэктомий (42,9±7,6% против 27,3±7,8%), хотя разница статисти­чес­ки недостоверна и носит лишь характер клини­ческой тенденции (P>0,05).

Таблица 3. Особенности хирургического лечения

Анализ куративности (радикальности) про­из­веденных гастрэктомий показал, что больше половины вмешательств в контрольной группе (63,6±8,4%, P<0,05) носили паллиативной ха­рак­тер типа R1 (в операционном поле ос­тавались микрометастазы). В то же время, в основной группе имеется выраженная клини­чес­кая тенденция к большему количеству кура­тивных гастрэктомий (59,5±7,6% и 36,4±8,4% соот вественно, P<0,05) и только здесь выполнялись циторедуктивные резекции (R2), у больных с осложненным раком желуд­ка, наиболее часто кровотечением.

Важность оценки регионарного лифати­чес­кого аппарата желудка в стадировании про­цес­са, корректном планировании дальнейшего лечения и прогнозировании диктует необ­хо­ди­мость проведения тщательной диссекции лим­фа­тических узлов. Внедрение техники рас­ши­ренной D2 диссекции в практику отделения позволило значительно увеличить количество удаляемых узлов и улучшить выявляемость их метастатического поражения. Расширенные дис­секции лимфатических узлов в основой груп­пе значительно превосходили ана­ло­гич­ный показатель в контроле (83,3±5,8% против 3,0±3,0%, P<0,001), что позволяло удалять 15 и более лимфоузлов у 54,8±7,7% против 3,0±3,0% (P<0,001) и выявить 4 и более ме­тас­та­ти­чески пораженных узла у 59,5±7,6% про­тив 15,2±6,2% в контроле (P<0,05).

Харак­те­рно, что в основной группе, как результат более точной оценки, больных без вовлечения в процесс лимфатического аппарата оказалось почти в два раза меньше (21,4±6,3% и 42,4±8,6% соответстенно, P<0,05). Харак­тер­но, что методика D2 резекции облегчала обра­ботку сосудов и удаление препарата также у больных с обширным местно-распрос­тран­ен­ным опухолевым процессом, при выполнении паллиативных гастрэктомий.

Как видно из табл. 4 показатели ослож­нений и госпитальной летальности в группах не отличались и отмечаемое некоторое их повышение во второй группе статистически не достоверно (P>0,05).

Таким образом, наши результаты пока­зы­вают, что у больных в возрасте 71 год и более можно получить приемлемые непосредствен­ные результаты лечения после проведения обширных радикальных гастрэктомий. Как объем гастрэктомии, так и обширность лим­фо­диссекции, особенно D2, резекции без сплен­экто­мии и/или резекции хвоста поджелудоч­ной железы могут быть выполнены у них без увеличения послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. Более того, улуч­ше­ние техники хирургического вмешательства и улучшение анестезиологического пособия позволили проводить у них не только ра­ди­каль­ные, но и циторедуктивные резекции позволяющие корригировать осложнения свя­зан­ные с ростом опухоли. Считаем, что по­жи­лой и старческий возраст не являются про­тивопоказанием для планирования у больных радикального хирургического лечения рака желудка.

Литература

1. Coniglio A., Tiberio G.A., Busti M., Gaverini G., Baiocchi L., Piardi T., Ronconi M., Giulini S.M. Surgical treatment for gastric carcinoma in the elderly. J. Surg. Oncol., 2004 Dec 15; 88(4): 201-5. Surgical Clinic, Department of Medical and Surgical Sciences, Brescia University, Brescia, Italy.
2. Dumanskii Iu.V., Basheev V.Kh., Semikoz N.G. Results of surgical treatment of cancer of the large intestine in middle-aged and elderly pa­tients [Article in Russian] Klin. Khir., 1989; (2): 21-4.
3. Katai H., Sasako M., Sano T., Fukagawa T. Gastric cancer surgery in the elderly without operative mortality. Surg Oncol., 2004 Dec; 13(4): 235-8. Department of Surgical Oncology, National Cancer Center Hospital, 5-1-1 Tsukiji, Chuo-ku, Tokyo 104-0045, Japan. [email protected]. jp
4. Kubota H. Kotoh T. Dhar D.K. Masunaga R. Tachibana M. Tabara H. Kohno H. Nagasue N. Gastric resection in the aged (>or=80 years) with gastric carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. Aust. N. Z. J. Surg., 2000 Apr;70(4):254-7.
5. Oliveira F.J. Furtado E. Ferrao H. Conceicao L., Baptista H. Total gastrectomy for gastric cancer in elderly patients. Hepatogastroentero­logy, 1999 Jan-Feb;46(25):616-9.
6. Saidi R.F., Bell J.L., Dudrick P.S. Surgical resection for gastric cancer in elderly patients: is there a difference in outcome? J. Surg. Res., 2004 May 1;118(1):15-20 Department of Sur­gery, Providence Hospital and Medical Cen­ters, Southfield, MI 48075, USA. [email protected]
7. Wu C.W., Lo S.S., Shen K.H., Hsieh M.C., Lui W.Y., P'eng F.K. Surgical mortality, survival, and quality of life after resection for gastric cancer in the elderly. World J. Surg., 2000 Apr;24(4):465-72. Department of Surgery, Vete­rans General Hospital-Taipei, Shih-Pai, Taipei, Taiwan 11217, Republic of China.