Рациональная фармакотерапия системных забо­леваний соединительной ткани продол­жа­ет оставаться одной из наиболее сложных проб­лем современной клинической медицины. Этио­логия многих болезней неизвестна, что затрудняет проведение эффективной этио­тропной терапии. Однако в расшифровке их пато­генеза в последние годы наметился оче­вид­ный прогресс, что, в первую очередь, обус­лов­лено расширением знаний о структурных и функциональных особенностях иммунитета, механизмах развития иммунного ответа, появ­ле­­нием большого числа лекарственных средств с различными фармакологическими ме­ха­низмами действия, относящихся к раз­лич­ным химическим классам, общим свойством которых является способность подавлять раз­ви­тие воспаления.

Это нестероидные проти­во­воспа­лительные препараты (НПВП), глю­ко­кор­тикостероиды (ГКС), обладающие проти­во­воспалительной активностью, используемые с целью купирования активности/обострения болезни, и так называемые базисные про­ти­во­воспалительные средства (соли золота, D-пени­цилламин, антималярийные лекарствен­ные средства, цитостатики и др.), исполь­зуемые для предупреждения очередных обостре­ний и прогрессирования болезни.

Базисные препараты известны в англоязычной литературе как DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs). В настоящее время к категории базисные противоревматические препараты относятся лекарственные средства, обладающие определенным комплексом общих свойств: медленное и постепенное развитие лечебного эффекта; более глубокое (по сравнению с НПВП и ГКС) подавление клини­чес­ких, биохимических и иммунологических проявлений ревматических болезней; относи­тель­но длительное сохранение лечебного эф­фекта после отмены препарата; принципиаль­ная возможность некоторого торможения костной деструкции. Отказ от их применения значительно ухудшает прогноз заболевания.

В настоящее время интенсивно разрабаты­ва­ются новые подходы к лечению, основанные на использовании биологических модифи­ка­торов иммунного ответа, блокаторы рецепторов ФНО-α, (моноклональные антитела к CD-20 ре­цепторам В-лимфоцитов моноклональные антитела к ФНО-а).

Среди базисных средств препаратом выбора считается метотрексат (МТ), который в пос­лед­­ние годы считается почти золотым стан­дартом в терапии ревматических заболе­ва­ний, в первую очередь – ревматоидного артри­та (РА).

Метотрексат является антагонистом фо­ли­евой кислоты. В 1947 году этот препарат впервые был применен для лечения лейкемии у детей. В 1951 г. Gubner et al. впервые опубли­ковали данные об эффективности МТ в лечении псориаза, псориатического артрита и ревматоидного артрита [1]. МТ в низких дозах стал общепринятым препаратом для лечения псориаза с начала 60-х и был утвержден для этой цели Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (Food and Drug Administration, USA) в 1971 году.

В настоящее время МТ назначается ревма­то­ло­гами всего мира. МТ признан как эффективный, быстродействующий препарат с наилучшим соотношением эффективность/ток­сич­ность [2,3]. Тем не менее, основной при­чи­ной отмены МТ является не столько низкая эф­фектив­ность, сколько токсичность [4-6]. Токсичность приводит к отмене МТ в 10-30% случаев РА. Таким образом, уменьшение сте­пени токсичности и /или возможность ее предот­вращения может значительно улучшить качество лечения различных ревматических заболеваний [4-15].

МТ является фолиевым антагонистом, одна­ко это свойство не может в полной мере объяснить весь спектр побочных эффектов МТ. С другой стороны, доказано, что МТ реализует свое фармакологическое действие путем воздействия также и на другие метабо­ли­ческие пути (метаболизм пуринов, метабо­ли­ческий путь гомоцистеин-метионин-полиа­ми­ны и др.). В последние годы был обнаружен ряд генетических мутаций (наиболее яркий пример – молиморфизм гена метилен-тетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) 677C-T), которые могут предрасполагать к развитию побочных эффектов МТ [14-16].

Механизмы действия МТ. Терапевтическая эффективность и токсические реакции, воз­ни­ка­ющие в процессе лечения, во многом опре­деля­ются антифолатными свойствами МТ [17,18]. Одним из основных фармакологи­чес­ких эффектов МТ является связывание и инак­тивация дигидрофолатредуктазы (ДГФ). Кроме того, в клетке МТ подвергается поли­глю­та­мированию с образованием метаболитов [19], которым в настоящее время придают очень важное значение в реализации биоло­ги­чес­кой активности МТ. Эти метаболиты, в отли­чие от нативного МТ оказывают инги­би­торное воздействие не только на ДГФ, но и на дистальные фолатзависимые ферменты, вклю­чая тимидилатсинтетазу, амино-имида­зо­л­карбокса­мид-рибозил-5-фосфат(АИКАР)-транса­миназу, а возможно, и трифункци­ональ­ные ферменты (10-формилтетрагидрофола­т­син­тетазу, циклогидролазу, дегидрогеназу) [20-22].

Предполагается, что именно это поз­воляет объяснить терапевтическую эффектив­ность низких доз МТ, недостаточных для полного подавления активности ДГФ. Инги­би­ция ДГФ, приводящая к снижению синтеза ДНК, наблюдается главным образом при назначении сверхвысоких доз МТ (100-1000 мг/м2), составляет основу антипроли­фератив­ного действия препарата, имеющего важное зна­че­ние при лечении онкологических боль­ных. Напротив, при использовании низких доз МТ ингибиция ДГФ имеет меньшее значение, а клиническая эффективность связана с действием его глютамированных производных. Поскольку метаболизм МТ завершается в течение 24 ч, большая часть принимаемого 1 раз в неделю МТ находится внутри клеток в форме полиглютамированных производных. Последние особенно активны в отношении ингибиции тимидилатсинтетазы и особенно АИКАР, рибозидный компонент которой обла­дает способностью ингибировать адено­зиндеаминазу и S-аденозил-гомоцистеин-гидролазу [23-25].

Предполагается, что на фоне лечения низ­ки­ми дозами МТ именно накопление мета­бо­литов АИКАР может быть одной из причин противовоспалительного и мягкого им­му­носуппрес­сивного действия препарата [26]. МТ-индуцированное внутриклеточное на­копле­ние АИКАР ведет к высвобождению аденозина, который в свою очередь проявляет антивоспалительную активность.

Аденозин – пуриновый нуклеозид, обра­зующийся после внутриклеточного расщепле­ния АТФ, обладает способностью подавлять агре­га­цию тромбоцитов и модулировать им­мун­ные и воспалительные реакции. На мембранах тучных клеток экспрессируются 4 типа аденозиновых рецепторов (А1, А2α, А2β, А3). В низких концентрациях аденозин реагирует с А1 типом рецепторов нейтро­фи­лов. Это вызывает усиление Fc-зависимого фагоцитоза иммунных комплексов, образо­вание супероксидных анионов и хемотаксиса нейтрофилов, то есть оказывает провоспали­тель­ный эффект. Напротив, в высоких концен­тра­циях аденозин связывается преиму­щест­вен­но с А2 типом рецепторов активированных нейтрофилов, что приводит к подавлению воспаления [26-31].

Примечательно, что индуцированное МТ выс­во­бождение аденозина, который стимули­ру­ет А1 рецепторы моноцитов, вызывает обра­зо­вание многоядерных гигантских клеток, при­ни­ма­ющих участие в формировании мно­жественных ревматоидоподобных узелков – характерного, хотя и редкого, осложнения лечения МТ [32,33].

Кроме того, МТ способен непосредственно ингибировать метионин-синтетазу [34] и транс­порт метионина [35], что также приводит к нарушению синтеза полиаминов [36,37]. Поли­а­мины абсолютно необходимы для проли­фера­ции клеток и синтеза белка [38], а их кон­цен­тра­ция существенно увеличивается в опухо­левых клетках и лимфоцитах больных РА [39,40].

Полиамины принимают участие в клеточно-опосредованных иммунных реак­ци­ях, в частности пролиферации лимфоцитов, под влиянием ИЛ-2 [41]. По данным G.Nesher et al. [37], у больных РА на фоне лечения МТ наблюдается снижение уровня полиаминов в лимфоцитах на 53%. При этом отмечена досто­верная корреляция между уровнем поли­аминов в лимфоцитах и параметрами активности суставного синдрома. Другими авторами также было показано, что на фоне лечения МТ снижение уровня полиаминов достоверно коррелирует с положительной динамикой клинических и лабораторных показателей [42].

Эффективность. При ревматических забо­ле­ваниях МТ назначают один раз в неделю (перорально и парентерально), поскольку более частый прием препарата ассоциируется с развитием острых и хронических токси­чес­ких реакций (недельная доза 7,5-25 мг). Внедрение в клиническую практику терапии низкими дозами МТ является важнейшим достижением в лечении РА [63,64]. Эффек­тив­ность МТ в дозе 7,5-25 мг/нед. при РА по сравнению с плацебо подтверждена во многих контролируемых исследованиях, результаты которых опубликованы в серии обзоров [43-45]. В целой серии рандомизированных кон­тро­ли­руемых исследований доказано, что МТ не уступает в своей эффективности другим базисным препаратам (препараты золота, аза­ти­оприн и т.д.) и намного менее токсичен, чем эти препараты [43-45]. Клинический эффект на уровне 50% по критериям Американской коллегии ревматологов или WHO/EULAR отмечен у 90% больных и сочетается со снижением потребности в ГКС, а уменьшение СОЭ наблюдалось у 80% пациентов. Однако полная ремиссия наступает редко, а при отмене препарата обычно возникает обос­тре­ние.

Токсичность. Несмотря на то, что побочные эффекты отмечаются у большинства больных, получающих низкие дозы МТ, в целом со­отно­шение эффективность/токсичность МТ су­щест­венно лучше, чем других базисных про­ти­во­ревматических средств. Фактически частота токсических реакций на фоне лечения МТ приближается к таковой и даже ниже, чем при приеме некоторых НПВП [45]. В других ис­сле­дованиях было показано, что тяжелые побочные эффекты (пневмонит, тромбоцито­пе­ния, нарушение функции печени) развиваются чаще всего в первый год лечения МТ, и в тече­ние 5 лет наблюдения не отмечается кумули­ро­вания побочных эффектов [46,47].

В целом побочные эффекты, развива­ю­щи­еся на фоне лечения МТ, могут быть условно разделены на 3 основные категории:

1. Эффекты, связанные с дефицитом фола­тов (стоматит, супрессия кроветворения), ко­то­рые поддаются коррекции при назна­чении фолиевой или фолиновой кислот.
2. Идиосинкразические или аллергические реакции (пневмонит), которые иногда купи­руются при прерывании лечения.
3. Реакции, связанные с накоплением поли­глютамированных метаболитов (пора­же­ние печени).

Поражение ЖКТ. Тошнота и рвота разви­ваются через 1-8 дней после приема препарата и длятся 1-3 дня. Для уменьшения выражен­ности этих явлений следует снизить дозу МТ или перевести больных на парентеральный прием. Поскольку МТ замедляет заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенное поражение является относительным противопоказанием к назначению МТ [43].

Поражение кожи и слизистых оболочек. К частым осложнениям относят афтозный сто­ма­тит, являющийся причиной отмены пре­па­рата в 6 % случаев [44]. Изредка развиваются ало­пеция и кожный васкулит.

Гематологические нарушения. Тяжелые ге­ма­тологические нарушения развиваются редко (не более, чем в 1,4 % случаев), что связано с низким уровнем накопления МТ в костно­моз­го­вых клетках. Риск гематологических ослож­не­ний возникает при почечной недостаточ­нос­ти, гипоальбуминемии, при наличии сопутству­ю­щей инфекции, дефиците фолиевой кислоты, а также при сочетанном применении МТ с другими препаратами, в первую очередь – с салицилатами и препаратами, обладающими антифолатной активностью (особенно три­метро­пим/сульфаметоксазолом) [48-52].

Поражение легких. Одним из наиболее тяжелых, хотя и редких, осложнений лечения МТ является пневмонит, обусловленный, как полагают, развитием аллергической реакции на препарат. Он наблюдается у 1-8% больных или в одном случае на 276 больных в год [53]. Клинически это осложнение проявляется одышкой, сухим кашлем, развитием цианоза; при рентгенологическом исследовании выяв­ля­ется интерстициальная инфильтрация в базальных отделах легких. А при трансброн­хи­аль­ной биопсии – признаки гиперчувствитель­ного пневмонита [54]. Поскольку сходные симптомы могут быть связаны с ревматоидным поражением легких (наблюдается у 40% больных этим заболеванием) или могут быть следствием инфекции, диагностика пнев­мо­нита представляет большие сложности. Развитие этого побочного эффекта на фоне лечения МТ описано почти исключительно у больных РА.

По данным одних авторов, метотрексатный пневмонит чаще наблюдается у тех пациентов, которые имели предшествую­щее поражение легких и у которых ранее имели место побочные эффекты на фоне лечения другими базисными препаратами [55]. Однако в других исследованиях не отмечено связи между наличием предшествующего поражения легких и увеличением риска развития этого осложнения [56]. По данным G. Alarson et al. [57], риск поражения легких не зависит от недельной и кумулятивной дозы МТ, более того, риск развития выше у пожилых больных, больных с сопутствующим сахарным диабетом, ревматоидным пораже­ни­ем легких, гипоальбуминемией. По данным Ohosone et al. [58], помимо вышеперечислен­ных, факторами риска могут служить наличие синдрома Рейно и высокого титра анти­н­укле­ар­­ных антител. Метотрексатный пневмонит явля­ется потенциально смертельным ослож­не­ни­ем [53], однако в большинстве случаев от­мена препарата и назначение ГКС при­останавли­вает прогрессирование пневмонита.

Поражение печени. Транзиторное увели­чение уровня трансаминаз, нарастающее при увеличении дозы МТ, – нередкий побочный эффект МТ. Как правило, концентрация трансаминаз достигает максимума через 4-5 дней после приема препарата и сохраняется в течение 1-2 недель. Двукратное или трехкрат­ное повышение уровня трансаминаз не явля­ется основанием для отмены МТ, а более су­щест­вен­ное увеличение концентрации фер­мен­тов свидетельствует о необходимости сни­же­ния дозы или прерывания лечения. Резуль­таты, касающиеся опасности развития фиброза и цирроза печени на фоне лечения МТ, противоречивы. Полагают, что поражение пе­чени чаще наблюдается при лечении МТ боль­ных псориазом, чем РА [59-61].

По данным R. Wilkens et al. [62], фиброз печени обнару­живается почти у трети больных, получающих МТ более 2 лет, но цирроз печени развивается редко. Однако необходимо иметь в виду, что у больных РА, не леченных МТ, также обна­ружи­ваются признаки фиброза, хотя и менее выраженные, чем на фоне лечения МТ. Согласно анализу, проведенному Kremer et al. [63] увелечение уровня трансаминаз коррелирует  с недельной дозой МТ. В исследовании С. Phillips et al. [64] ­развитие тяжелого фиброза и цирроза было констатированно у 4 (2, 2%) из 134 больных РА, получавших МТ в дозе 7, 5 -15мг/нед. в течение 4 лет. Факторами риска для поражения печени являются длительность лечения и возраст больного, наличие сопутствующего сахарного диабета и дефицита α1-антитрипсина [65, 66].

Инфекционные осложнения. Лечение низ­ки­ми дозами МТ может сопровождаться уве­ли­чением чувствительности к инфекционным осложнениям. Имеются единичные клиничес­кие наблюдения, свидетельствующие о воз­мож­ности развития необычных тяжелых грибковых и вирусных инфекций, таких как Nocardia asteroides [67], легочный аспареги­л­лез и токсоплазмоз [68], герпес [69], крипто­кок­коз [70], пневмоцистная пневмония [71]. Развитие инфекции является основанием для от­мены МТ. Показано, что увеличение чувст­ви­тельности к инфекции на фоне лечения МТ чаще наблюдается при РА, чем при псориазе.

Поражение костей. В последние годы поя­ви­лись сведения, свидетельствующие о потенци­альной костной токсичности МТ. Это осложнение, которое определяется как МТ-остеопатия, проявляется болями в костях, остеопенией и развитием переломов. Оно было впервые зарегистрировано у детей со зло­качественными новообразованиями, леченных высокими дозами МТ [72]. Позднее появились сведения о том, что длительное лечение низкими дозами МТ больных неопухолевыми заболеваниями также может ассоциироваться с развитием остеопатии и увеличением склон­ности к переломам [73].

Поражение сердечно-сосудистой системы. Рядом авторов в результате осуществленных исследований было установлено, что прием МТ, особенно в сочетании с сульфасалазином может сопровождаться увеличением уровня гомоцистеина (Hcy) в плазме [74-77]. Извест­но, что гипергомоцистеинемия индуцирует развитие атеросклероза и венозного тромбоза у лабораторных животных [78-81] и, по данным ряда авторов, рассматривается как независимый фактор риска атеросклеротичес­кого поражения сосудов и венозного тромбоза у людей [82,83]. Более того, мета-анализом результатов исследований роли Hcy в качестве фактора риска кардиоваскулярной патологии, осуществленным в 2002 году, установлено, что повышение концентрации гомоцистеина на каждые 2,5 ммол/л повышает риск развития инфаркта миокарда на 10%, риск развития инсульта – на 20% [83].

Litao Ruan et al. было осуществлено исследование, целью которого являлось определение влияния концентрации Hcy на жесткость артерий среди здоровых молодых представителей белой и черной расы. В исследовании участвовали 1029 инди­ви­ду­умов обеих рас, в возрасте от 24 до 44 лет. Ре­зуль­таты исследования установили, что кон­центрация Hcy в плазме независимо кор­ре­ли­ру­ет со степенью жесткости артерий у обсле­дованных и может считаться потенциаль­ным маркером кардиоваскулярной патологии [84].

Нельзя не отметить, что роль повышенной концентрации Hcy в качестве фактора риска и/или маркера кардиоваскулярной патологии была установлена в основном в ретроспектив­ных и одномоментных исследованиях. Однако результаты лишь нескольких проспективных исследований [85,86] доказывают эту гипо­те­зу, в большинстве же проспективных исследо­ва­ний не найдено положительной корелляции [87,88].

Интересные данные были получены Vokko P. van Halm et al., которые на основании результатов осуществленного ими исследова­ния утверждают, что базисные препараты, в том числе и МТ, наоборот, понижают риск кардиоваскулярной патологии у больных РА. В процессе исследования (дизайн – случай-контроль) было обследовано 613 больных РА (72 – с кардиоваскулярной патологией, 541 – без), больные были разделены на 2 группы: пациенты I группы получали в процессе лечения базисные препараты, пациенты II группы – никогда не получали базисных пре­па­ратов. Было установлено, что лечение МТ статистически достоверно ассоциировано со снижением риска кардиоваскулярной пато­логии [89].

Роль МТ в качестве фактора, повышающего уровень гомоцистеина в плазме, достаточно спорна. Ряд авторов утверждают, что лечение МТ статистически достоверно повышает уро­вень Нсу в плазме [74-77]. Однако некоторые исследователи не нашли корреляции между приемом МТ и уровнем Нсу в плазме [90-92]. Так, в исследовании, осуществленном Goncalves M. et al. был обследован 51 пациент с юве­ниль­ным ревматоидным артритом и 52 здоро­вых ребенка, в результате не было найдено корреляции между приемом МТ и уровнем Нсу в плазме [92].

Результаты клинических исследований пре­дос­тавляют противоречивые данные о роли гипергомоцистеинемии в качестве причины и/или предиктора побочных эффектов МТ. Результаты исследования, осуществленного Cees J Haasma et al., свидетельствуют о том, что концентрация гомоцистеина в плазме крови больных РА, принимающих МТ, досто­вер­но выше, особенно среди больных-носи­те­лей мутации С677Т гена MTHFR (ген, коди­рую­щий синтез фермента метилентетра­гидро­фо­лат-редуктазы, распространенность мута­ции в популяции составляет 8% [93-94]), а также о том, что концентрация Нсу в крови боль­ных, испытывавших токсичность (не толь­ко кардиоваскулярную, но и гастро­интес­тиналь­ную), достоверно выше, чем у больных, не испытывавших токсичности [75].

A.E. van Ede et al. также указывают на то, что концентрация Нсу в крови больных, полу­чающих МТ, выше нормы, однако авторы не получили каких-либо доказательств влияния гипергомоцистеинемии на эффективность и токсичность МТ [76].

С другой стороны, некоторые авторы [95-97] утверждают, что вследствие ряда причин (например, дефицит витамина В6) при хрони­чес­ких воспалительных заболеваниях суставов возникает нарушение обмена Нсу и его накоп­ле­ние в крови и что гипергомоцистеинемия при РА, псориатическом артрите и др. вовсе не связана с воздействием МТ и не играет никакой роли в развитии побочных эффектов.

Злокачественные новообразования. Су­щест­вен­ного нарастания частоты онкопато­ло­гии на фоне лечения МТ не отмечено. Однако в последние годы появилось несколько сообщений о развитии у больных, леченных МТ, лимфомы и псевдолимфомы. Имеются наблюдения о регрессии лимфопролифера­тив­ных опухолей (обычно связанных с вирусом Эпштейн-Барра) после отмены МТ [43].

Аденозин-зависимые побочные эффекты. При РA на фоне лечения МТ описано разви­тие своеобразного феномена, проявляющегося быстрым образованием подкожных узелков (нодулез), отличающихся от ревматоидных мень­шим размером и нетипичной локализа­цией, но сходных с ними по морфологическим и иммуноморфологическим признакам. Наи­более часто узелки локализуются на кистях, но могут встречаться и на других участках тела. Развитие нодулеза часто наблюдается при РА, реже при других заболеваниях, лечен­ных МТ [32,33].

Другие осложнения. Описано развитие так называемых постдозовых реакций, проявляю­щих­ся болями в суставах и мышцах, общим недомоганием, изредка – лихорадкой, которые возникают через 24 часа после приема МТ и продолжаются в среднем 96 часов [98]. По данным этих авторов, это осложнение – вторая по частоте причина прерывания лечения после ЖКТ расстройств. У неко­торых больных, особенно у лиц пожилого возраста с нарушениями функции почек, наблюдаются неврологические расстройства, проявляющиеся головными болями, нару­ше­нием памяти, светобоязнью. Эти симптомы иногда могут быть выражены в такой степени, что приводят к прерыванию лечения.

Обобщая результаты различных исследо­ва­ний, можно отметить, что, помимо перечислен­ных выше факторов, предикторами токсич­нос­ти различного рода могут также служить: длитель­ность заболевания, предшествующее использование базисных препаратов, функци­ональ­ный класс заболевания, пол, возраст (в том числе и возраст в дебюте заболевания), содержание С-реактивного белка, высокий или низкий титр ревматоидного фактора, количество лейкоцитов, масса тела, сопутст­ву­ю­щие заболевания (заболевание почек, сахарный диабет, заболевание легких, дефицит витаминов группы В и т.д.), курение, зло­упо­треб­ление алкоголем, сопутствующая терапия (например, ко-тримоксазол, L-допа, сульфаса­ла­зин и т.д.), фармакокинетические показа­те­ли, такие как путь введения МТ, биодоступ­ность, начальная и кумулятивная доза МТ и другие факторы [58, 99-101].

Обобщая все вышеизложенное, необходимо отметить, что, очевидно, выявление точных механизмов, обусловливающих токсичность, выяление факторов, предопределяющих и ассоциированных с побочными эффектами (фак­торы риска), профилактика побочных эф­фек­тов, а также повышение степени поло­жительной реакции на лечение (response totreatment) МТ определяют рациональную базисную терапию ревматических заболеваний. К сожалению, в настоящее время нет одно­знач­ных и надежных тестов и методов ис­следо­вания, определяющих факторы-пре­дик­торы токсичности и эффективности МТ, и эта область медицины требует даль­ней­шего исследования.

Литература

1. Gubner R., August S., Ginsberg V. Thera­pe­utic suppression of tissue reactivity II. Effect of aminopterin in rheumatoid arthritis and psoriasis. Am. J. Med. Sci., 1951 ;221:176.
2. Felson D.T., Anderson J.J., Meenan R.F. Use of short-term efficacy/toxicity tradeoffs to select second-line drugs in rheumatoid arthritis. A metaanalysis of published clinical trials. Arthritis Rheum., 1992;35:1117-25.
3. Wolfe F., Hawley D.J., Cathey M.A. Termina­tion of slow acting antirheumatic therapy in rheumatoid arthritis: A 14-year prospective evaluation of 1017 consecutive starts. J. Rheumatol., 1990;17:994-1002.
4. Weinblatt M.E., Kaplan H, Germain B.F. et al. Methotrexate in rheumatoid arthritis. A five-year prospective multicenter study. Arthritis Rheum. 1994; 37:1492-8.
5. McKendry R.J.R., Dale E. Adverse effects of low dose methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1993;20:1850-6.
6. Scully C.J., Anderson C.J., Cannon G.W. Long-term methotrexate therapy for rheuma­toid arthritis. Semin. Arthritis Rheum., 91;20:317-31.
7. Schnabel A, Gross W.L. Low-dose metho­trexate in rheumatic diseases. Efficacy, side effects, and risk factors for side effects. Semin. Arthritis Rheum., 1994;23:310-27.
8. Goodman T.H., Polisson P.P. Methotrexate: Adverse reactions and major toxicities. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1994;20:513-28.
9. Weinbiatt M.E., Weissman B.N., Holdsworth D.E..et al. Long-term prospective study of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. 84 month update. Arthritis Rheum., 1992;35:129-37.
10. Salaffi F., Carotti M., Sartini A., Cervini C. A prospective study of the long-term efficacy and toxicity of low-dose methotrexate in rheu­ma­toid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol., 1995;13:23-8.
11. Sany J., Anaya J.M., Lussiez V. et al. Treat­ment of rheumatoid arthritis with metho­trexate: A prospective open long-term study of 191 cases. J. Rheumatol., 1991;18:1323-7.
12. Furst D.E., Erikson N., Clute L. et al Adverse experience with methotrexate during 176 weeks of a longterm prospective trial in pati­ents with rheumatoid arthritis. J. Rheuma­tol., 1990;17:1628-35.
13. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochra­ne database Syst. Rev., 2000; (2): CD000957.
14. van der Put N.M.J., Steegers-Theunissen R.P.M., Frosst R. et al. Mutated methylenete­trahydro­folate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet, 1995;346:1070-1.
15. Frosst R., Blom H.J., Milos R. et al. A ca­n­di­da­te genetic risk for vascular disease: A com­mon mutation in methylenetetrahydro­fo­late reductase. Nature Genetics, 1995; 10:111-3.
16. Engbersen A.M.T., Franken D.G., Boers G.H.J. et al. Thermolabile 5,10-methylenete­trahy­drofolate reductase as a cause of mild hyperhomocysteinemia.Am. J. Hum. Genet., 1995;56:142-50.
17. Cronstein B.N. Molecular therapeutics. Metho­trex­ate and its mechanism of action. Arthritis Rheum., 1996;39:1951-1960.
18. Paters L.J., Olsen N.J. Mechanism of action of methotrexate. Bull. Rheum. Dis., 1991;41:5-7.
19. Jolivat J., Schilsky R.L., Bailey B.D. et al. Synthesis, retention and biological activity of methotrexate polyglutamates in cultured hu­man breast cancer cells. J. Clin. Invest., 1982; 70:351-360.
20. Chu E., Drake J.C., Boarman D. et al. Mecha­nism of thymidylate synthase inhibition by methotrexate in human neoplastic cells lines and normal human myeloid progenitor cells. J. Biol. Chem., 1990;265:8470-8.
21. Allegra C.J., Drake J.C., Jolivet J. et al. Inhibition of phosphoribosylaminoimidazo­lecar­bo­­xa­mide transformylase by methotrexate and dihydrofolic acid polyghitamates. Proc. Natl. Acad. Sci., USA, 1985;82:4881-5.
22. Allegra C.J., Hoang K., Chao Yeh G. et al. Evidence for direct inhibition of de novo pu­rine synthesis in human MCF-7 cells as a prin­ci­ple mode of metabolic inhibition by metho­trexate. J. Biol. Chem., 1987;262:13520-6.
23. Baggot J.E. Morgan S.L. Ha T.S et al. Antifolates in rheumatoid arthritis: a hypotetical mechanism of action. Clin. Exp. Rheumatol., 1993; 11 (Suppl.):S101-S105.
24. Barankiewicz J., Ronlov G., Jimenez R., Gruber H.E. Selective adenosine release from human B but not T lymphoid cell line. J. Biol. Chem., 1990;265:15738-43.
25. Barankiewicz J., Jiminez R., Ronlov G. et al. Alteration of purine metabolism by AICA-riboside in human B lymphoblasts. Arch. Biochem. Biophys., 1990;282: 377-85.
26. Cronstein B.N. The mechanism of action of methotrexate. Rheum. Dis. Clin. North. Amer., 1997;23:739-755.
27. Cronstein B.N., Levine R.E., Phillips M.R. et al. Neutrophil adherence to endothelium is enhanced via adenosine A1 receptors and inhibited via adenosine A2 receptors. J. Immunol., 1992;148:2201-2206.
28. Cronstein B.N., Eberle M.A., Gruber H.E. et al. Methotrexate inhibits neuthrophil function by stimulating adenosine release from connective tissue cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1992; 88:2441-2445.
29. Thiel T.M., Chouker A. Acting via A2 receptors, adenosine inhibits production of tumor necrosis factor-α of endotoxin-sti­mu­lated polymorphonuclearleukocytes. J. Lab. Clin. Med., 1995;126:275-282.
30. Bouma M.G., Widenberg F.A., Buurman W.A. Adenosine inhibits cytokine release and expres­sion of adhesion by activated human endothelial cells. Am. J. Physiol., 1996; 39:522-529.
31. Boyle D.L., Sajjadi F.G., Firenstein G.S. Inhibition of synoviocyte collagenase gene expression by adenosine receptor stimulation. Arthritis Rheum., 1996; 39:923-930.
32. Merril J.T. Lahita R.G., Shen C., Cronshtein B. Rheumatoid nodulosis in patients treated with methotrexate: adenosine, acting primary at A2 receptors promote CR3-mediated for­ma­tion of multinucleated giant cells (MGC). Arthritis Rheum., 1993; 36 (suppl): S-79m.
33. Merril J.T., Shen, Starkebaum G.C., Schreib­man D. et al. Adenosine A1 receptor promo­tion of multinucleated giant cell formation by human monocyte: a mechanism for methotre­xa­te-induced nodulosis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1997; 40:1308-1315.
34. Chabner B.A., Allegra A., Curt C, Clendein N.J., et al. Polyglutamation of methotrexate. Is methotrexate a prodrug? J. Clin. Invest., 1985;76:907-12.
35. Scanlon K.J., Berkowits K., Pallai M.E., Waxman S. Inhibition of methionine transport by methotrexate in mytogen stimulated human lymphocytes. Cancer Treat. Rep., 1983; 67:631-639.
36. Nesher G., Moore T.L. The in vitro effects of methotrexate on peripheral blood lymphocy­tes: modulation by methyl-donors and spermi­di­ne. Arthritis Rheum., 1990; 32:954-959.
37. Nesher G., Osborn T.G., Moore T.L. The in vitro effects of methotrexateon polyamine le­vels in lymphocytes from rheumatoid arthritis pa­ti­ents. Clin. Exp. Immunol.,1996; 14:395-399
38. Abraham A.K., Pihl A. A role of polyamins in macromolecular synthesis. Trends Biochem. Sci., 1981; 6:106-107.
39. Fietchter J.J., Miller D.R. Reversal of neutro­pe­nia with methotrexate treatment in patients with Felty’s syndrome: correlation of response with neutrophil-reactive IgG. Arthritis Rheum., 1989;32:194-201.
40. Furumitsu Y, Yokioka.K, Kojima et al. Levels of urinary polyamines in patients with rheuma­to­id arthritis. J. Rheumatol., 1993;20:1661-1665.
41. Bowlin T., McKown B.J., Babcock G.F. et al Intracellular polyamine byosynthesis is required for IL2 responsiveness during lymphocy­te mitogenesis. Cell Immunol., 1987; 106:420-427
42. Kremer J.M., Daies J.M.S., Lawrence D.A., et al Correlation of methotrexate induced effect on cellular polyamine production with rheuma­to­id arthritis disease activity. Arthritis Rheum., 1995; 38(Suppl):S367
43. Alarson G.S. Methorexate:its use for the treatment of rheumatoid arthritis and other rheumatic disorders. In. Arthritis and Allied Conditions. Ed.W.J. Koopman. Baltimore, Philadelphia, London., 1997, v.1, p. 679-698.
44. Kremer J.M. Methotrexate and emerging therapy. Rheum.Dis. Clin.North.Amer., 1998; 24:651-658.
45. Rau R. Methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. Rheumatol. in Europe, 1994;23:60-6.
46. Fries J.F. Еffectiveness and toxicity considera­ti­ons in outcome directed therapy in rheuma­to­id arthritis. J.Rheumatol., 1996; 23 (suppl.44): 102-106.
47. Metzler C., Schnabel A. Gross W.L. Long-term tolerability of methotrexate in rheumatoid Alarson arthritis – 60 month follow-up. Arthritis Rheum., 1997; 40(Suppl):S194.
48. Berthelot J., Maugars Y., Hamidou M. et al. Pancytopenia and severe cytopenia induced by low-dose methotrexate. Eight case-reports and a review of one hundred cases from the literature with twenty-four deaths. Rev. Rheum., 1995; 62, p. 477–486.
49. Franck H., Rau R., Herborn, G. Thrombocy­to­penia in patients with rheumatoid arthritis on long-term treatment with low dose methotrex­ate. Clin. Rheumatol., 1996; 15, p.266–270.
50. Gutierrez-Uren˜a, S., Molina, J.F., Garc´ıa, C.O., et al. Pancytopenia secondary to methotre­xate therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996; 39, p. 272–276.
51. Laroche F., Perrot S., Menkes C.J. Pancytopenies au cours de la polyarthrite rhumatoide traitee par methotrexate. [Pancytopenia in rheumatoid arthritis treated with methotrexate] Presse Medicale, 1996; 25, p. 1144–1146.
52. Schnabel A., Herlyn K., Burchardi C. et al. Long-term tolerability of methotrexate at doses exceeding 15 mg per week in rheumatoid arthritis. Rheumatol. Int., 1996; 15, p. 195–200.
53. Hilliquin P., Renoux M., Perrot S. et al. Occurrence of pulmonary complications du­ring methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1996; 35:441-445.
54. Barrera P., Laan F.J.M., Van Riel P.L.C.M et al. Methotrexate-related pulmonary complica­ti­ons in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1994; 53:434-439.
55. Golden M., Katz R.S., Balk R.A., Golden H.E. The relationship of pre-existing lung-disease to the development of methotrexate pneumonitis in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1995;22:1943-1947
56. Beyeler C., Jordi B., Gerber N.J., ImHov V. Pulmonary function in rheumatoid arthritis treated with low-dose methotrexate: a longitudinal study. Br.J. Rheumatol., 1996; 36; 446-452.
57. Alarson G.S., Kremer J.M., Macaluso M. et al. Risk factors, associated with lung injury in methotrexate treated rheumatoid arthritis patient: a multicenter case-control study. Ann. Intern. Med., 1997; 127:356-364.
58. Ohosone Y., Okano Y., Kameda H. et al. Toxicity of low-dose methotrexate in rheu­ma­toid arthritis – clinical characteristics in patients with MTX-induced pancytopenia and intersticial pneumonitis. Ryumachi, 1997; 37:16-23.
59. Gilbert S.C., Kintman G., Menter A. et al. Methotrexate induced cirrhosis requiring liver transplantation in three patients with psoriasis. Arch. Int. Med., 1990; 150:889-891.
60. Hassan W. Methotrexate and liver toxicity: role of surveillance liver biopsy. Ann. Rheum. Dis., 1996; 55:273-275
61. White-O’Keefe Q.E., Fye K.H., Sack C.D. Methotrexate and histologic hepatic abnorma­li­ti­es: a meta-analysis. Am. J.Med., 1991; 90:711-716.
62. Wilkens R.F., Leonard P.A., Clegg D.D. et al. Liver histology in patients receiving low-dose pulse methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1990; 49:591-593.
63. Kremer J.M. Furst D., Weinblatt M.E. et al. Significant changes in serum AST across hepatic histological biopsy grades: an analysis of 3 prospective cohort of methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1996;23:459-461.
64. Philips C.A., Cera P.J., Mangan T.F. et al Clinical liver disease with RA taking metho­trexate. J. Rheumatol., 1992; 19:229-233.
65. Walker A.M., Funch D., Dreyer N.A., Tolman, K.G., et al. Determinants of serious liver disease among patients receiving low-dose methotrexate for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1993; 36: 329–335.
66. Hilsden R.J., Urbanski S.J., Swain M.G. End-stage liver disease developing with the use of methotrexate in heterozygous a1-antitrypsin deficiency. Arthritis Rheum., 1995; 38, 1014–1018.
67. Gruberg L., Thaler M., Rozenman J. et al Nocardia asteroids complicating rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1991; 18:459-461.
68. Furst D.E. Should methotrexate be used to treatment of early rheumatoid arthritis . Semin. Arthritis. Rheum., 1993; 6 (suppl.2):39-43.
69. Antonelli M.S., Moreland L.W., Brick J.E. Herpes zoster in patiets with weekly, low dose methtrexate. Am. J.Med., 1991; 90:295-298.
70. Altz-Smith. M., Kendal L.G., Jr. Stamm A.M. Cryptococcus associated with low-dose metho­trex­ate for arthritis. Am J. Med., 1987; 83:179-181.
71. Leff R.L. Case J.P., McKenzie R. Rheumatoid arthritis, methotrexate therapy and pneumocy­stic pneumonia. Ann.Int. Med., 1990; 1123:716.
72. Atkinson S., Fraher L., Gund, Arthberg C. et al. Mineral homeostasis and bone mass in patients treated for acute lymphoblastic leukemia. J. Pediatr.,1989; 114:793-798.
73. Preston S.J., Diamond T., Scott A. Laurent M.R. Methotrexate osteopathy in rheumatic disease. Ann. Rheum. Dis., 1993;52:582-585.
74. Kremer J.M. RBC folate and homocysteine patients with rheumatoid arthritis on methotrexate. Arthritis Rheum., 1997; 40 (Suppl):S53.
75. Haasma C.J., Blom H.J., van Riel P.L.C.M. et al. Influence of sulfasalazine, methotreate and combination of both on plasma homocysteine concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1999; 58: 79-84.
76. van Ede A.E., Laan R.F., Blom H.J. et al. Homocysteine and folate status in methotre­xate treated patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2002; 41:658-665
77. Morgan S.L., Baggott J.E., Refsum H., Ueland P.M. Homocysteine levels in patients with rheumatoid arthritis treated with low-dose metho­trexate. Pharmacol. Ther., 1991; 50:547-56.
78. Lentz S.R. Homocysteine and cardiovascular physiology. In: Carmel R, Jacobsen DW, editors. Homocysteine in Health and Disease. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2001:441–450.
79. Hofmann M.A., Lalla E., Lu Y. et al. Hyperhomocysteinemia enhances vascular in­flam­mation and accelerates atherosclerosis in a murine model. J. Clin. Invest., 2001; 107:675–683.
80. Zhou J., Muller J., Danielsen C.C. et al. Dietary supplementation with methionine and homocysteine promotes early atherosclerosis but not plaque rupture in ApoE-deficient mice. Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol., 2001; 21: 1470–1476.
81. Wang H., Jiang X., Yang F. et al. Hyper­ho­mocyste­ine­mia accelerates athero­sclero­sis in cystathionine beta-synthase and apolipoprotein E double knock-out mice with and without dietary perturbation. Blood., 2003; 101:3901–3907. Epub, 2002 Dec 27.
82. Wald D.S., Law M., Morris J.K. Homocyste­ine and cardiovascular disease: evidence on ca­usa­lity from a meta-analysis. BMJ, 2002; 325:1202.
83. Homocysteine Studies Collaboration. Homo­cyste­­ine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA, 2002; 288: 2015–2022.
84. Litao Ruan, Wei Chen, Sathanur R. Srinivasan et al. Relation of plasma to arterial stiffness in black and white young adults (from the Bogalusa Heart Study). Am. J. Cardiol., 2009; 103:985-988.
85. Stampfer M.J., Malinow M.R., Willett W.C. et al. A prospective study of plasma ho­mocyst(e)ine and risk of myocardial infarction in US physicians. JAMA, 992;268:877-81.
86. Arnesen E, Refsum H, Bonaa K.H. et al Serum total homocysteine and coronary heart disease. Int. J. Epidemiol., 1995;24:704-9.
87. Evans R.W., Shaten B.J., Hempel J.D. et al. Homocyst(e)ine and the risk of cardiovascular disease in the Multiple Risk Factor Inter­ven­tion Trial. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1997;17:1947-53.
88. Folsom A.R., Nieto J., McGovern P.G., Tsai M.Y. et al. Prospective study of coronary heart disease incidence in relation to fasting total homocysteine, related genetic polymorphisms, and B vitamins: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation, 1998;98:204-10.
89. Vokko P.van Halm, Nurmohamed M.T., Twisk J.W.R. et al. Diesease-modifying anti­rheu­matic drugs are associated with reduced risk for cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case-control study. Arthritis Research &Therapy, 2006, 8:R151.
90. Schroecksnadel K., Frick B., Kaser S. et al Mo­derate hyperhomocysteinemia and immune activation in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Chim. Acta, 2003;338: 157-164.
91. Jensen O.K., RasmussenC., Mollerup F. et al. Hyperhomocysteinemia in rheumatoid arthri­tis: influence of methotrexate treatment and folic acid supplementation. J. Rheumatol., 2002;29(8):1615-1618.
92. Goncalves M, D’Almeida V., Guerra-Shinohara E.M. et al. Homocysteine and lipid profile in children with juvenile idiopathic arthritis. Ped. Rheumatol., 2007, 5:2.
93. Frosst R., Blom H.J., Milos R. et al. A candidate genetic risk for vascular disease: A common mutation in methylenetetrahydrofo­la­te reductase. Nature Genetics, 1995; 10:111-3.
94. Engbersen A.M.T, Franken D.G, Boers G.H.J., et al. Thermolabile 5,10-methylenetetrahydro­fo­late reductase as a cause of mild hyper­homocyste­i­ne­mia. Am. J. Hum. Genet., 1995;56:142-50.
95. Chiang E.I., Bagley P.J., Selhub J. et al. Abnormal vitamin B6 status is associated with severity of symptoms in patients with rheumatoid arthritis. The American Journal of Medicine, 2003; 114: 283-287.
96. Hernanz A., Plaza A., Martin-Mola E. De Miguel E. Increased plasma levels of homocysteine and other thiol compounds in rhe­uma­toid arthritis women. Clinical Biochemistry, 1999; 3: 65–70.
97. Roubenoff R., Dellaripa R., Nadeau M.R. et al. Abnormal homocysteine metabolism in rheu­ma­toid arthritis. Arthritis Rheum., 1997; 40:718-22.
98. Halla J.T., Hardin J.G. Post-dosing reactions to methotrexate in patients with rheumatoid ar­thri­tis. Arthritis Rheum., 1993; 36 (suppl): S-80.
99. Hoekstra M., van Ede A.E., Haasma C.J. et al. Factors associated with toxicity, final dose and efficacy of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2003; 62: 423-426.
100. Bologna C., Viu P. Picot M.C. et al. Long term follow-up of 453 rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate: an open, retrospective, observational study. British Journal of Rheumatology, 1997; 36: 535-540.
101. Weinblatt M.E. Methotrexate in rheumatoid arthritis: toxicity issues (Editorials). British Journal of Rheumatology, 1996; 35: 403-406.