Медицинская этика и биоэтика в здравоохранении Армении: факты, гипотезы, размышления

В 2002г. три профсоюза врачей США и Великобритании опубликовали статью в британском журнале “Lancet”, в которой предложили принять новый кодекс медицинской этики, обосновывая предложение назревшей необходимостью адаптации системы здравоохранения к нуждам пациентов с учетом принципов социальной справедливости. Основная мысль нового кодекса сводится к тому, чтобы количество и качество медицинской помощи не зависели исключительно от платежеспособности пациента. Исходя из того, что медицина представляет собой финансово весьма привлекательную сферу деятельности, трудно рассчитывать на то, что энтузиазм отдельных ученых и просто неравнодушных людей серьезно повлияет на тенденцию дегуманизации здравоохранения. Когда на современных медицинских форумах поднимаются вопросы, касающиеся медицинской этики, кто-нибудь обязательно задает вопрос: “Если общество политически и экономически нездорово, коррумпировано и и далеко от соблюдения этических норм, то как можно ожидать, что доктора будут другими?”. И до тех пор, пока духовность самого врача не повысится настолько, что он сможет стать полноценным наставником и другом для своего пациента (medicus amicus et servus insanorum), эффект от его лечения будет относительным, а общество в целом так и останется больным!

Международная ассоциация биоэтиков, созданная в 1991г., определяет биоэтику как учение о социальных, правовых и этических последствиях новой биомедицинской технологии. Если содержание медицинской деонтологии направлено на установление долга и обязанностей врача, то содержание принципов биоэтики направлено на защиту пациента. Почему же в наше время понадобилось защищать пациентов от врачей? Дело в том, что сегодня, в результате невиданного прогресса в области медицины, биологии и биотехнологии, власть врача над человеческим организмом стала беспрецедентной, а вследствие этого – непредсказуемой и пугающей.

На сегодняшний день сформулированы четыре принципа биоэтики:

• принцип информированного согласия;.
• принцип не нанесения вреда (рrimum non nocere);
• принцип благополучия пациента;
• принцип справедливости. 

Каждый из принципов биоэтики a priori бесспорен. Однако их применение в конкретных ситуациях приводит к возникновению целого ряда профессиональных врачебных, административных, социальных и юридических вопросов и затруднений. Весьма сомнительной также представляется успешность механистического приложения принципов биоэтики к системе здравоохранения развивающихся стран в условиях переходного периода, повального обнищания населения, дефицита средств и скудного финансирования медицинской науки, что например, имеет место в настоящее время в Армении.

В 1997 г. члены Совета Европы и Европейское сообщество приняли Конвенцию о правах человека и биомедицине. Республика Армения до сих не присоединилась к Конвенции. В Конвенции подчеркивается значение соблюдения физической и психической автономии человека, что, к сожалению, упущено в нашем законодательстве. Весьма важными являются положения Конвенции о приоритете интересов человека над интересами науки и общества. В нашей Конституции этому важнейшему вопросу посвящена одна фраза: “Человек без своего согласия не может быть подвергнут медицинским или научным опытам”. А в действующем Законе о медицинской помощи и обслуживании населения к слову “согласие” добавлено еще (всего!) два слова: “информированное, письменное”. Вторая глава Конвенции посвящена “информированному согласию пациента”. При назначении лечения надо, чтобы согласие было осознанным, чтобы больной был информирован о возможных осложнениях, последствиях, альтеранативных методах лечения. Согласие должно быть добровольным, без какого-либо давления по различным причинам (ситуации с заключенными, солдатами, студентами). Слова “информированное”, “осознанное”, “добровольное” несут большую смысловую нагрузку и имеют принципиальное значение. К сожалению, даже в проекте “Закона о здравоохранении”, обсуждение которого идет в настоящее время, нет указаний о глубине, объеме, точности, доступности и деликатности информации с позиций врача и больного в зависимости от компетентности и потребности больного знать об истинном положении дел.

Существуют также принципиальные разногласия в подходе к проблеме врачебной тайны в Конвенции и в нашей медицинской практике. В Конвенции сказано: “Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье”. Как известно в нашем здравоохранении дело обстоит иначе: в большинстве случаев мы признаем целесообразным скрывать от больного истинный характер его заболевания. По мнению многих врачей на “святую” правду больной в свою очередь отвечает искренностью, доверием и безусловным выполнением лечебных рекомендаций. Таким образом, создается та невидимая, интимная связь между врачом и больным, к которой должны стремиться все врачи и которая является решающим фактором в процессе лечения. В то же время, нужно ли говорить больному, что у него запущенный рак, операция бесполезна и жить ему осталось от силы несколько месяцев? Ведь такая правда убьет больного быстрее и вернее, нежели раковая интоксикация, не говоря уже о случаях суицида.

Решающую роль в выборе позиции как за “святую правду”, так и за “святую ложь” должен сыграть личный опыт врача, его мировоззрение, интеллектуальный потенциал и способность к сопереживанию. Углубляясь далее в интимные вопросы взаимоотношений врача и пациента мы сталкиваемся еще с одним феноменом: что полагается, а что не полагается знать о врачах всем тем, кто рано или поздно оказывается в положении пациентов? Ведь не секрет, что с древнейших времен и до наших дней медицину от всех других специальностей помимо прочего отличала также и кастовость. Безусловно, за прошедшее время и практика медицины и медицинская наука, да и медицинская этика претерпели колоссальнейшие трансформации. И сегодня звучат предложения: “Медицина представляет собой грозную силу и в условиях демократии эта сила должна быть поставлена под контроль”. Звучат призывы о том, что ассоциации пациентов должны создавать собственные базы данных о медицинских осложнениях. Национальная медицинская библиотека США разместила в Интернете сайт Medline Plus для пациентов. Уже разрабатываются специальные учебные программы для больных и их родственников. Чем дальше, тем больше мы узнаем о нашумевших судебных процессах, связанных с врачебными ошибками. И в этой связи позволим себе задаться вопросом: что в этой сфере подлежит изменению, а что может и должно быть сохранено? И если сейчас стоит проблема как защитить пациента от неконтролирумого прогресса биомедицинских технологий, то не встанем ли мы в ближайшем будущем перед вопросом: как защитить врача от пациента? На наш взгляд общество и государство должны наконец признать, что врачи являются особой профессиональной когортой, которая в силу своего исключительного предназначения – лечить людей – имеет право требовать от общества и государства создания адекватных условий, без которых эффективная медицинская помощь попросту невозможна.

Одной из тяжелейших бед нашего общества в текущий период является разрыв между словом и делом. В полной мере это относится также к сфере здравоохранения. Закрепленное в ст. 34 Конституции РА право на охрану здоровья, т.е. по сути право на бесплатную и доступную медицинскую помощь, на самом деле не что иное как декларация, ибо если врач получает заработную плату в среднем 20-30 тысяч драм (50-60$ США) ежемесячно, то он, естественно, будет искать пути для обеспечения минимального прожиточного минимума (путь один – карман больного!). Надо сказать о том, что в 1997г. в Армении было введено разделение между медицинскими услугами в рамках государственного финансирования, включенными в “Основной пакет медицинских услуг” и непосредственными платежами. Весьма примечательны приоритеты этого пакета:

• защита эпидемиологической безопасности;
• предоставление первичной медицинской помощи населению;
• охрана здоровья матери и ребенка;
• охрана здоровья социально необеспеченных и специфических групп населения;
• борьба против болезней, имеющих социальное значение.

Не разбирая перечисленные положения скажем только, что будучи безусловно приоритетными по существу не только для нашей республики, но и для любого цивилизованного государства, они опять-таки носят декларативный характер, потому как в действительности для конкретного врача, который призван претворять в жизнь эти приоритеты, госзаказ весьма эфемерное понятие, в то время как наличные деньги от пациента – весьма реальное, осязаемое.

Таким образом, этические принципы, заложенные в наших законах, сплошь и рядом остаются на бумаге. С легкостью нарушаются правила испытания новых методов диагностики и лечения, порядок проведения клинических исследований новых лекарств. В период за 1996-2003гг. за разрешением на проведение клинических исследований в Комитет по этике РА обратились всего 15 исследователей, в то время как по данным Бюллетеня ВАК РА с 1993 по 2003гг. защищены 443 (!)медицинские диссертации. О качестве, степени доказательности и статистической мощности статей, опубликованных по материалам большинства из этих диссертационных работ, говорить не приходится.

Как свидетельствуют результаты научных исследований, проводимых в области изучения проблем биоэтики, мировую медицинскую (и не только) общественность в настоящее время более всего волнуют вопросы адекватности предоставленной медицинской помощи запросам пациентов, участия государства в обеспечении “минимума здравоохранения” и определения критериев этого минимума, взаимоотношений и этических конфликтов между врачами и пациентами. Так, в исследовании ”The Commonwealth Fund“ о качестве здравоохранения США в 2001г., представлена оценка качества американского здравоохранения на основе его восприятия пациентами. Выводы исследования демонстративны: “… мы не можем позволить себе довольствоваться понятием, что американское здравоохранение является лучшим в мире”.

В ходе подготовки настоящей статьи мы предприняли попытку своими силами провести анонимный опрос среди друзей, родственников и знакомых (среди опрошенных были и врачи – 38 человек). Удалось опросить 136 человек – все городские жители. 94 (69,1%) были неудовлетворены качеством медицинской помощи в Республике Армения. В качестве основной причины неудовлетворенности 68 (72,3%) из 94 опрошенных отмечают факты поборов и вымогательства со стороны медперсонала. Среди опрошенных врачей – 26 (68,4%) несогласны с подобным положением вещей, однако склонны к оправданию фактов получения врачами подношений от своих клиентов, мотивируя это следующим аргументом: “А что мне платит государство? Я же должен на что-то жить”. 7 (18,4%) опрошенных врачей “аргументировали”: “Если у меня вымогают, начиная со школы, института, при поступлении на работу, то должен же я, став высококлассным специалистом, вернуть вложенные деньги”.

Проводя данный опрос мы отнюдь не претендовали на оглашение истины в последней инстанции, осознавая, что размер нашей выборки не является репрезентативным и не дает оснований для экстраполяции на все население Армении, однако полученные результаты наводят на определенные размышления. Учитывая, что в настоящее время идет обсуждение проекта “Закона о здравоохранении Республики Армения”, весьма странно, что это обсуждение носит кулуарный характер, ибо именно те лица, для которых собственно и предназначен данный Закон (народ!), не принимают никакого участия в его обсуждении. Получается, что Закон пишется для медработников, т.е. “под себя”. Однако, еще Гораций сказал: “Какая польза в напрасных законах там, где нет нравов?”. Думается, что при принятии Закона о здравоохранении “слугам народа” надо руководствоваться не только и не столько желаниями руководителей и организаторов здравоохранения разного ранга, сколько положениями деклараций, резолюций и конвенций Всемирной медицинской ассоциации, а также исходить из потребностей собственного народонаселения.

Адрес для корреспонденции: Р.А. Ованесян,
кафедра клинической патофизиологии,
Национальный институт здравоохранения,
ул. Комитаса 49/4, Ереван, Республика Армения, 375051 

Вопросы, ответы, комментарии