Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Методы диагностики

Анализ причин нагноений послеоперационных ран и методы их прогнозирования у больных сахарным диабетом

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота заболеваемости сахарным диабетом во всем мире колеблется в пределах от 2,0% до 9,0%, причем в последнее десятилетие она возросла вдвое (М.Р.Калинин, 2000; Б.А.Брискин с соавт,,,., 2005; S.Beckert et al, 2006; S.Hampton, 2006).

 

Рост числа больных сахарным диабетом привел к закономерному увеличению количества этой категории больных в хирургических стационарах, и диапазон оперативных вмешательств все еще продолжает расширяться. 

 

По данным многих авторов, среди больных сахарным диабетом встречаются практически все виды хирургической патологии, из коих у 10,0-20,0% оперированных больных возникают различные гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения. Гнойно-воспалительные заболевания у больных сахарным диабетом протекают тяжело, имеют тенденцию к развитию сепсиса и диабетической комы (А.П.Стручков, 1996; Е.Б.Денисов, 2002; В.К.Гостищев с соавт., 2007; D.G.Armstrong, B.A.Lipsky, 2004; T.J.Wieman, 2005 и др.). Летальность при гнойно-хирургической инфекции у больных сахарным диабетом остается высокой и составляет 4,0-22,0% и более (А.В.Григорян с соавт., 1980; О.В.Бокарев, 1996; В.К.Гостищев с соавт., 2007;. T.J.Wieman, 2005).

 

При изучении причин возникновения послеоперационных нагноений у больных сахарным диабетом следует учитывать пути передачи и источники хирургической инфекции. Строгого соблюдения правил асептики и антисептики при производстве хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.

 

На основании наблюдений над 146 больными, оперированными за последние 10 лет в хирургическом отделении МЦ «Сурб Григор Лусаворич» по поводу различной хирургической патологии с сопутствующим сахарным диабетом, мы провели анализ причин нагноений послеоперационных ран с целью выявления возможности прогнозирования с учетом различных «факторов риска». Анализ был проведен в тех случаях, когда, несмотря на проводимую комплексную профилактику, нагноения послеоперационных ран все-таки возникали. 

 

Важным «фактором риска», способствующим возникновению послеоперационных осложнений, является возраст. Общее количество нагноений при экстренных и плановых операциях у больных старше 60 лет составлял 14,2%, в то время, как у больных до 60 лет – только 5,8%. 

 

Это объясняется тем, что у больных старше 60 лет имеется предрасположенность к возникновению инфекционных осложнений из-за наличия сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма, особенностей строения кожи брюшной стенки (дряблость, сухость), частого чрезмерного развития подкожной клетчатки, а также менее тщательного соблюдения санитарно-гигиенического режима, что имеет особое значение при экстренных операциях.

 

Следующим фактором, способствующим возникновению послеоперационных нагноений, является экстренность производства операций. Как правило, в экстренных случаях оперируются больные с катастрофой в брюшной полости и, таким образом, сама брюшная полость является дополнительным источником инфекции. Кроме того, в таких случаях время предоперационной подготовки минимально, поэтому весь комплекс профилактических мероприятий, особенно стимуляцию защитных сил организма, тщательную санацию кожи провести не удается. 

 

 На первый взгляд, число послеоперационных нагноений было почти одинаково: 7,6% при экстренных операциях и 6,5% при плановых операциях. Но, если учитывать возраст больных, то разница была более значительна: у больных до 60 лет послеоперационные осложнения при экстренных операциях возникали в 6,15% случаев, при плановых операциях – в 4,7% случаев. У больных старше 60 лет при экстренных операциях нагноения возникали в 19,5% случаев, у оперированных в плановом порядке – в 13,2%.

 

Еще одним фактором, предрасполагающим к возникновению нагноений, является вскрытие полого органа. В этих случаях у экстренно оперированных больных имело место послеоперационное нагноение у 12,6%, что в 1,6 раза чаще, чем во всей группе экстренных операций. У больных, оперированных в плановом порядке, рана осложнилась нагноением у 8,9% больных. Это в 1,36 раза чаще, чем во всей этой группе.

 

Следующим фактором, способствующим возникновению послеоперационных нагноений, является увеличение времени оперативного вмешательства. При продолжительности операции менее 1 часа послеоперационные нагноения возникали у 6,93% больных, при увеличении продолжительности операции до 2 часов нагноения наблюдались у 12,0% больных, при продолжительности операции до 3 часов – у 25,0% больных, при продолжительности свыше 3 часов – у 40,0% больных.

 

Одним из важных факторов, способствующих нагноению послеоперационной раны, является наличие и характер выпота в брюшной полости. По нашим данным нагноения послеоперационной раны от наличия гнойного выпота отмечались у 24,5% больных, от наличия серозного выпота нагноения возникли в 13,9% случаев, от наличия желчного выпота – у 25,0% больных.

 

Следующей опасностью в возникновении послеоперационных осложнений являются дренажи и тампоны. Известно, что дренажи вводятся для оттока экссудата из брюшной полости, для промывания полостей и введения в них антисептиков и антибиотиков. Тампоны вводятся с гемостатической целью и с целью ограничения воспалительного очага. Дренажи и тампоны можно вводить через основную лапаротомную рану, а также через дополнительный разрез брюшной стенки. 

 

Нами было изучено влияние дренажей и тампонов на частоту возникновения послеоперационных нагноений, количество которых составило 16,5%. Можно заключить, что дренажи и тампоны являются предрасполагающим фактором для возникновения нагноений послеоперационной раны, причем при дренировании через основной разрез опасность нагноения возрастает (17,4%) относительно дренирования через дополнительный разрез (14,7%). 

 

Еще одним фактором, влияющим на возникновение послеоперационных нагноений, является избыточная подкожная клетчатка. Рыхлая подкожная клетчатка брюшной стенки является хорошей питательной средой для развития микробов, особенно при плохом гемостазе, а вынужденное расширение раны делает вмешательство более травматичным. В рассматриваемой нами группе ожирение наблюдалось у 24,7% больных.

 

Следующим фактором, влияющим на возникновение послеоперационных нагноений можно считать грубую оперативную технику и технические трудности во время операции. Нами было отмечено, что из-за технических трудностей у 27,1% экстренно оперируемых больных возникли послеоперационные нагноения.

 

В процессе операции может иметь место нарушение правил асептики и антисептики. Сложность анализа этой категории причин возникновения нагноений операционной раны заключается в недостаточном документировании в истории болезни о степени изоляции кожи и ограничении воспалительного очага в брюшной полости, повреждении перчаток, случайном вскрытии просвета полого органа. Нам удалось выявить случайные нарушения асептики у больных, из которых у 8,0% возникли послеоперационные нагноения. 

 

К факторам, способствующим возникновению нагноений, относится и наличие сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания (в частности сахарный диабет) нами были отмечены у всех больных. Нагноение послеоперационной раны развилось у 21,5% больных.

 

При изучении влияния метода обезболивания на частоту послеоперационных нагноений выяснилось, что после операций под общим наркозом случаи нагноения составили 10,8%, в то время как после операций под местным обезболиванием – 5,7%. Однако, утверждать, что обезболивание способствует развитию осложнений нельзя, т.к. под общим наркозом проходят сложные, тяжелые, травматичные операции, сопровождающиеся наличием других «факторов риска».

 

Таким образом, к «факторам риска» возникновения послеоперационных нагноений следует отнести (относительно среднего числа нагноений в 7,2%):

 

  1. Увеличение времени операции: свыше 3 часов – в 5,5 раза; свыше 2 часов – в 3,5 раза; до 2 часов – в 1,7 раза.
  2. Грубая оперативная техника – в 3,8 раза (дополнительное рассечение кожи – в 4,3 раза).
  3. Наличие в брюшной полости выпота – в 2,7 раза, в том числе гнойного – в 3,4 раза, желчного – в 3,5 раза, серозного – в 1,9 раза.
  4. Операция по поводу злокачественного заболевания – в 3,0 раза.
  5. Дренирование и тампонирование брюшной полости – в 2,3 раза (через основной разрез – в 2,4 раза, через дополнительный разрез – в 2,0 раза).
  6. Возраст больных свыше 60 лет – в 2,0 раза.
  7. Вскрытие полого органа в процессе операции – в 1,75 раза.
  8. Избыточная подкожная клетчатка – в 1,6 раза.
  9. Наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета) – в 1,1 раза.
  10. Случайное нарушение правил асептики – в 1,1 раза.
  11. Экстренность операции – в 1,05 раза.

 

Полученные нами величины имеют приблизительное, недостоверное значение, поэтому для каждого фактора риска нами вычислены доверительные границы с целью подтверждения их сбора по формуле P=P+tm, где Р – частота нагноений (%) в группе больных с данным фактором риска, t – коэффициент достоверности (критерий Стьюдента), m – ошибка показателя. Критерий Стьюдента (t) вычисляется по формуле:

 

Р1-Р2

t=-----------

m1+m2

 

где, Р1 – условная средняя вероятность нагноения при наличии данного фактора риска (%); Р2 – условная средняя вероятность нагноения по всей исследуемой группе (%); m1, m2 – средние ошибки соответственно в двух группах наблюдений.

 

При коэффициенте достоверности t>2 вероятность безошибочного прогноза Р>95,0%, а при t>3 – P>99,0%. Наиболее достоверное увеличение числа нагноений возникает при t не менее 2. 

 

Для простоты подсчета факторов риска нами для наглядности введен показатель в %. Все данные взяты относительно гнойного перитонита (t=3,46), который принят за 100%. 

 

Таким образом, получены следующие «факторы риска» (по убывающей).

 

  1. Гнойный перитонит – 3,46 (100%). 
  2. Расширение раны – 2,3 (66,0%).
  3. Технические трудности – 2,23 (64,0%).
  4. Продолжительность операции свыше 3 часов – 2,2 (64,0%).
  5. Дренирование через рану – 2,18 (63,0%).
  6. Продолжительность операции 2-3 часа – 2,06 (60,0%).
  7. Злокачественные новообразования – 1,97 (57,0%).
  8. Избыточная подкожная клетчатка – 1,64 (44,0%).
  9. Продолжительность операции 1-2 часа – 1,41 (41,0%).
  10. Желчный выпот в брюшной полости – 1,28 (37,0%).
  11. Дренирование через отдельный разрез – 1,22 (35,0%).
  12. Серозный выпот в брюшной полости – 1,15 (33,0%).
  13. Возраст больных старше 60 лет – 1,08 (32,0%).
  14. Вскрытие полого органа – 0,6 (17,0%).
  15. Экстренные операции – 0,24 (7,0%).
  16. Случайные нарушения асептики – 0,23 (7,0%).
  17. Сопутствующие заболевания – 0,22 (6,0%).

 

Достоверными оказываются лишь 1-6 «факторы риска», поэтому данная оценка «факторов риска» еще не совершенна, но позволяет быстро оценить обстановку и решить в какой степени проводить комплекс профилактических мероприятий.

 

Например, больная А., 48 лет, оперирована по поводу острого флегмонозного аппендицита. Сопутствующее заболевание – сахарный диабет. В брюшной полости – серозный выпот. Длительность операции – 1час 20мин. Подкожная клетчатка выражена. Отмечались технические трудности. Обезболивание – интубационный наркоз. 

 

В данном случае имелись следующие «факторы риска»: технические трудности (64,0%), выраженная подкожно-жировая клетчатка (44,0%), время операции (41,0%), экстренная операция (7,0%), наличие серозного выпота в брюшной полости (33,0%), сопутствующие заболевания (6,0%). 

 

На первый взгляд – обычная операция по поводу острого аппендицита с техническими трудностями. Но если оценить «факторы риска» (64+44+41+7+33+6=195,0%, т.е. больше 100%-критерия «факторов риска»), то окажется, что вероятность нагноения операционной раны в данном случае весьма велика, и необходимо активно применять весь комплекс мероприятий по борьбе с послеоперационными нагноениями.

 

Таким образом, клинические результаты предложенного метода (с учетом «факторов риска») прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у хирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом позволяют рекомендовать его к широкому использованию в практическом здравоохранении с целью проведения в послеоперационном периоде активных, целенаправленных, адекватных лечебно-профилактических мероприятий, что по окончательным результатам снижает частоту нагноений послеоперационных ран и, тем самым, сокращает сроки лечения больных.

 

Литература


  1. Бокарева О.В. Влияние сахарного диабета на течение раневого процесса-1996 (Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. C. 84-87).
  2. Брискин Б. Ультразвуковая кавитация в лечении осложнений синдрома диабетической стопы.-2005 (Врач. 2005, № 3, С. 43-46).
  3. Гостищев В.К. с соавт., Инфекции в хирургии. Руководство для врачей. М., Медицина, 2007. 235 с.
  4. Григорян А.В., Вертьянов В.А., Хуршудян А.Г. Стимуляция репаративных процессов тканей гнойных ран при сахарном диабете. В кн.: Тезисы 18-го Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов. Рязань. 1980, 176 с
  5. Денисов Е.Б. Комплексное лечение ран нижних конечностей, формирующихся после некрэктомии, у больных сахарным диабетом II типа. Автореф. дис. ... канд. мед. наук:14.00.27. Моск. Гос. медико-стоматол. ун-т, Гос. науч. Центр лазер. медицины МЗ Рос. Федерации, 2002.
  6. Калинин М.Р. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв у больных сахарным диабетом II типа. 2000, (Лазер. медицина. Т.4. №1. C. 12-16).
  7. Стручков А.П. Комплексная коррекция раневого процесса у больных сахарным диабетом. 1996, (Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. C. 88-93).
  8. Armstrong DG, Lipsky BA. Раневые инфекции нижних конечностей при диабете, пошаговое консервативное и хирургическое лечение. Int Wound J. 2004, 1(2): 123-32.
  9. Beckert S, Witte M, Wicke C, Konigsrainer A, Coerper S. Оценка осложнений диабетических язв нижних конечностей у 1000 больных. Diabetes Care.. 2006 Май; 29(5):988-92.
  10. Hampton S. Ведение диабетиков с язвами нижних конечностей. Br J Nurs. 2006, Авг. 10-Сент. 13; 15(15):S22-7.
  11. Wieman T.J.Основы лечения: диабетическая стопа. J Surg. 2005, Авг., 190(2): 295-9.

 

 

 

Автор. А.Г. Хуршудян, З.В. Азнаурян, А.Г. Егоян
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 3,2009
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Современные методики лабораторно-инструментального нейромониторинга при субарахноидальном кровоизлиянии и черепно-мозговой травме

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма

Введение

В основе интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (САК) и чрепно-мозговой травмы (ЧМТ) лежит теория о первичном и вторичном поражении головного мозга...

Неврология Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50) Радиология и комбустиология
Неизмененная забрюшинная жировая клетчатка, по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии

Ключевые слова: забрюшинная жировая клетчатка, ультразвуковое исследование, компьютерная томография

Введение. Жировая клетчатка относится к каркасным субстанциям тела человека и находится в тесном анатомо-физиологическом взаимодействии с внутренними органами в силу наличия широкой сети сосудистых коллатералей и лимфатических сосудов...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50) Радиология и комбустиология
Биопсия сторожевого лимфоузла при раке молочной железы (обзор литературы)

В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ)  значительно увеличилось количество больных с не пораженными метастазами лимфоузлами, у которых подмышечная лимфодиссекция (ПЛД) считается избыточной процедурой...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Методы исследования онкобелка HER-2-neu (обзор литературы)

Основные представления о рецепторе HER-2/neu. Активация и гиперэкспрессия клеточных онкогенов, как известно, играет важ-ную роль в развитии злокачественных опухолей различной этиологии [1]...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Оценка эффективности эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен нижных конечностей методом дуплексного сканирования

Целью настоящего исследования явилось выявление состояния стволов поверхностных вен нижних конечностей после эндовенозной лазерной коагуляции в сочетании с кроссэктомией и минифлебэктомией по поводу варикозной болезни...

Кардиология, ангиология Методы лечения
Изучение влияния клинических, социо-демографических факторов и средней длительности лечения на формирование диагностически связанных групп (нефрологический профиль)

Традиционный подход к процессу формирования диагностически связанных групп (ДСГ), соответствующий идее разработчиков системы ДСГ в США, основан на анализе фактических данных большого числа госпитализированных больных...

Нефрология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Сравнительная характеристика эхокардиографических показателей ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с ишемической кардиомиопатией и идиопатической дилатационной кардиомиопатией

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) – это типичное проявление дезадаптивного ремоделирования ЛЖ вследствие замещения значительной части погибших кардиомиоцитов фиброзной тканью...

Кардиология, ангиология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011 Радиология и комбустиология
Вопросы диагностики врожденного пилоростеноза у детей

Ключевые слова: врожденный пилоростеноз, рвота

Врожденный пилоростеноз – генетически обусловленное заболевание, причиной которого является перерождение мышечного слоя пилорического отдела, его утолщение, что связано с нарушением иннервации...

Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Диагностическая значимость лейкоцитарных индексов при раке толстой кишки

Проведено исследование интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови у 104 больных с  неосложненными формами первичного рака толстой кишки (РТК) в зависимости от стадии опухолевого процесса...

Гастроэнтерология, гепатология Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Патогенез, этиология, диагностика и лечение неврозов (гипотеза электрического голода мозга)

Головной мозг сложный и уникальный механизм. Он функционирует посредством использования электрической энергии. Мы считаем, что механизм деятельности нервной системы двухфазный: во время сна...

Неврология Методы лечения Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Эндоскопическая диагностика с использованием NBI-технологии у пациентов с хроническим гастритом

Ключевые слова: цифровая видеоэндоскопия, NBI-диагностика, хронические гастриты, кишечная метаплазия, ранняя диагностика

Современная диагностика воспалительно-деструктивных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта основана прежде всего на эндоскопических исследованиях...

Гастроэнтерология, гепатология Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Интраоперационная цитологическая диагностика опухолевых поражений молочной железы

Анализ литературных данных позволяет выделить группу заболеваний, представляющих наибольшие диагностические трудности при выполнении срочных исследований опухолевых поражений молочной железы...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010
Роль цитологического исследования в интраоперационной диагностике опухолевых заболеваний молочной железы

На протяжении последних десятилетий интраоперационное исследование ткани молочной железы претерпело значительные изменения. В настоящее время это новый тест визуализации...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010
Фетометрические особенности диагностики задержки внутриутробного развития плода (oбзор литературы)

 

Эхография является дополнительным методом диагностики и контроля за аномалиями роста плода, которые являются частой акушерской патологией. Достоверность этого метода основывается во первых на...

Перинатология, акушерство и гинекология Обзоры Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010
Роль пальцевого ректального исследования в диагностике канцера простаты

 

Введение 

Латентный рак предстательной железы (РПЖ) определяется как канцер, не диаг-ностированный in vivo, то есть обнаруженный либо при аутопсии, либо при исследовании материала цистопростатэктомии...

Урология Медицинский Вестник Эребуни 4.2010 (44)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ