Стимуляция репаративной регенерации костной ткани различными трансплантантами при реконструктивно-восстановительном оперативном лечении доброкачественных опухолей и костных дефектов у детей и подростков

В современной травматологии и ортопедии одной из важнейших проблем является нарушение репаративной регенерация костной ткани [1,2,6,8,9,12]. Анализ литературы по данной тематике свидетельствует, что имеется тенденция к минимализации ятрогенной травмы (переход к малоинвазивным операциям), а в некоторых случаях – вмешательства, направленные на перевод постоперационного костного дефекта в костный дефицит (с учетом силовых анатомических линий кости) [5,7,10,11,14,15,16,18, 19].

При этом в настоящее время во всем мире широко применяются различные реконструк-тивные, костно-пластические операции с применением искусственных или биологических костно-пластических материалов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания [2,8,9,10,11,19,20,21]. Применение искусственных материалов (фторопласт, костный цемент, металлокерамика и др.) позволяет замещать дефекты и, не дожидаясь процессов регенерации, начинать восстановительное лечение [1,13,17]. В тоже время применение биологических трансплантантов (ауто- и аллотрансплантанты) позволяет замещать дефекты кости и, стимулируя репаративную регенерацию костной ткани, получать полноценную костную ткань, не требующую последующих замен [1,2,13]. В качестве аутома-териалов в основном используются губчатые аутотрасплантаты, которые являются с биоло-гической, иммунологической и клинической точки зрения самым полноценным костно-пластическим материалом [2,9,13,14,16]. В качестве аллогенного костнопластического материала для замещения пострезекционных костных дефектов в настоящее время наи-больший интерес представляет замороженный аллогенный деминерализованный костный матрикс (ЗАДКМ), изготовленный по методике, разработанной в НЦТО (мед. рек. 1987 и 1991г.) [1.2.13]. К новому поколению аллогенных костнопластических материалов относится изготовляемый в НЦТО «Аллопласт», который состоит из размельченного кортикального костного матрикса, коллагенового геля и порошка (аллогенной костной муки), которые после замещения костного дефекта вступают в процесс репаративной регенерации [1]. Высокие остеоиндуктивные характеристики и отсутствие генетической информации способствуют их широкому применению в костной патологии [1,2,5,7,12, 13, 17,20,21]. 

Материал и методы.

За прошедшие 5 лет в отделении детской ортопедии и травматологии НЦТО МЗ РА произведено 48 реконструктивно-восстановительных операций у 41 больного в возрасте до 18 лет с образованием постоперационных пострезекционных дефектов.

Для пластики пострезекционных дефектов у 11 пациентов в качестве аутотрансплантата использовалась губчатая аутокость, взятая из крыла подвздошной кости, у 2 использовался «Аллопласт», у 1 больного была произведена только аллопластика (ЗАДКМ), а у 6 больных костная пластика не производилась. В остальных случаях производилась пластика пост-резекционных дефектов комбинированными ауто-аллотрансплантатами. У 20 больных дополнительно производился стабильный остеосинтез металлическими конструкциями.

Клинический пример: Больная М., 16 лет поступила в НЦТО 02.03.2006 (история болезни №1243/180). Диагноз: Солитарная костная киста (СКК) в области метадиафиза правой плечевой кости (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограммы на момент поступления в положении отведения и в передне-задней проекции. СКК - отмечена желтыми стрелками. Место патологического перелома отмечено синими стрелками

Произведена внутриочаговая резекция патологического очага и пластика пострезек-ционной костной полости ауто-аллотрансплантатом. На контрольных рентгенограммах видна постепенная перестройка трансплантатов через 2 недели, 4, 7 и 12 месяцев после операции (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма плечевой кости:

а. рентгенография от 06.04.2006 (2 недели);

б. рентгенография от 10.08.2006 (5 месяцев);

в. рентгенография от 13.11.2006 (8 месяцев);

г. рентгенография от 15.03.2007 (12 месяцев). Имеет место постепенное заполнение дефекта гомогенным костным регенератом.

Результаты и обсуждение.

При анализе полученных данных нами выявлены три карди-нальных фактора, влияющих как на уменьшение неудовлетворительных результатов лечения, так и на преимущественный выбор биотрансплантата: 1) характер заболевания, 2) локализация, 3) размеры пострезекционных дефектов. 

Как показывают данные исследования, замещение дефектов (с учетом характера их образования и объема) комбинированными трансплантатами приводит к значительному снижению процента осложнений и неудовлетворительных результатов. Подобная тактика костно-пластического замещения позволила достичь полноценной перестройки трансплан-татов в костную ткань на месте ране существовавших пострезекционных дефектов. 

Применение ЗАДКМ имеет определенное преимущества, коими являются отсутствие добавочной излишней травматизации, образование ненужного ятрогенного дефицита кости в донорской зоне и высокие остеоиндуктивные характеристики. Отсутствие генетической информации делает применение ЗАДКМ предпочтительным в костной патологии. 

С клинической точки зрения применение «Аллопласта» отличается некоторыми особен-ностями - рентгенконтрастность, плотное заполнение пострезекционной полости, умень-шение размеров доступа к патологической ткани, контролируемая консистенция материала, многократно большее количество используемого материала, дороговизна.

Выводы.

Основным условием улучшения результатов и сокращения сроков лечения является уменьшение ятрогенной травмы путем совершенствования знаний анатомии, си-ловых линий костей в оперируемой зоне, усовершенствования хирургической техники и полноценного использования инновационных медицинских технологий.

Реконструкция костных дефектов биологическими трансплантационными материалами (размельченные кортикально-губчатые аутотрансплантаты, аллогенный костный матрикс) показана при небольших костных полостях и дефектах, а также при замедленной консолидации с целью стимуляции остеоиндуктивных процессов. 

Фиксирующие металлоконструкции могут применяться вместе с костной пластикой при угрозе патологического перелома и не влияют на исход лечения, а лишь преследуют цель профилактики переломов и способствуют улучшению качества жизни больного на период лечения. 

Таким образом, правильный выбор трансплантационного материала и усовершенствование хирургической тактики лечения при реконструктивно-восстановительном оперативном лечении доброкачественных опухолей у детей и подростков позволило в 96% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты.

Литература

1. Айвазян А.А., Айвазян А.В., Ханамирян Т.В. Опыт применения биотрансплантантов при замещении пострезекционных дефектов костей и суставов. Научно-практическая конфе-ренция «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (сборник тезисов); Москва; 2008.
2. Берченко Г.Н., Кесян Г А. Активизация репаративного остеогенеза при заполнении сегмен-тарного дефекта длинной трубчатой кости композиционным препаратом «коллапан». Украина, Травма; 2008; 9(3).
3. Горидова Л.Д., Дедух Н.В. Репаративная регенерация кости в различных условиях Украина, Травма; 2009; 10(1).
4. Дьячков А.Н. Оптимизация репаративного остеогенеза трансплантацией стромальных клеток костного мозга. Клеточная трансплантол. и тканевая инженер.; 2004; 2.
5. Ивченко В.К., Ивченко Д.В., Скоробогатов А.Н., Ивченко А.В. и Панкратьев А.А.. Ма-лоинвазивные, пункционные костнопластические операции при лечении костных кист. Украина, Травма; 2006; 7(3).
6. Казаков В.Н., Климовицкий В.Г., Гринь В.К. и др. Трансплантация аутологичных стромаль-ных стволовых клеток как метод восстановления клеточных источников репарации. Украина, Травма; 2006; 7(3).
7. Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. и Оксимец В.М. Современные аспекты проблемы применения мезенхимальных стволовых клеток в травматологии и ортопедии. Ортопед. Травматол; 2008; 1. 
8. Корж Н.А., Кладченко Л.А.,Малышкина С.В. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль оптимизации и стимуляции в реконструкции кости. «Ортопедия, травматология и протезирование; 2008; 4.
9. Марин И., Капрош Н., Михул Н., Вуколова В., Бачу И., Орлов В. Некоторые аспекты аллопластики дефектов костей, образовавшихся после удаления доброкачественных опу-холей и опухолеподобных образований. «Ортопедия, травматология и протезирование»; 2009; 1.
10. Снетков А.И., Морозов А.К., Берченко Г.Н., Франтов А. Р. и соавт. Опыт применения ин-новационных технологий в детской костной патологии. «Вестник Травматологии и Орто-педии им. Н.Н. Приорова, М.; 2007; 2; 3.
11. Снетков А.И., Франтов А. И. и соавт. Первый опыт эндоскопического лечения костных кист у детей. «Вестник травматологии и ортопедии»; 2006; апрель-июнь; 91-93. 
12. Albrektsson T. Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration/ T. Albrektsson, C. Johans-son. Eur. SpineJ.; 2001; 10; 96–101.
13. Bauer T.W., Muschler G.F. Bone graft materials. Clin. Orthop.; 2000; 371; 10-27.
14. Etienne G., Ragland P.S., Mont M.A. Use of cancellous bone chips and demineralized bone matrix in the treatment of acetabular osteolysis: reliminary 2-year follow-up. Orthopedics.; 2004; 27 ( S 1); 123-126.
15. Fenichel I., Garniack A., Morag. B, Palti R., Salai M. Percutaneous CT-guided curettage of osteoid osteoma with histological confirmation: a retrospective study and review of the literature. Int. Orthop.; 2006; 11; 1-4. 
16. John C.C., Susan E.B., John E.G., Eliana D. D., Perry L.S. Periacetabular Osteotomy for the Treatment of Severe Acetabular Dysplasia. J. B. J. S. Am.; 2005; 87; 254-259. 
17. Kroese–Deutman H.C., Van Den Dolder J., Spauwen P.H.M., Jansen J.A. Influence of RGD-loaded titaniumimplants on bone formation in vivo. Tissue Eng.; 2005; 11-12; 1867–1875.
18. Leet A.I., Wientroub S., Kushner H., Brillante B. et al. The Correlation of Specific Orthopaedic Features of Polyostotic Fibrous Dysplasia with Functional Outcome Scores in Children. J. B. J. S. Am.; 2006; 88A (4); 818-823. 
19. Rougraff B.T., Kling T.J. Treatment of Active Unicameral Bone Cysts with Percutaneous Injection of Demineralized Bone Matrix and Autogenous Bone Marrow. J.B.J.S. Am.; 2002; 84; 921-929. 
20. Takikawa S., Bauer T., Kambic H., Togawa D. Comparative evaluation of the osteoinductivity of two formulations of human demineralized bone matrix.J. Biomed. Mater. Res.; 2003; 65-A(1); 37-42
21. Wilkins R.M., Kelly C.M. The effect of allomatrix injectable putty on the outcome of long bone applications. Orthopedics; 2003; 26(5); 567-570.

Вопросы, ответы, комментарии