Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения, высоким процентом несращений (11,1–51,1%), асептических некрозов головки бедра (6,1–43%), неблагоприятных  исходов  и  инвалидностью (36,7%) [2, 3, 7, 14,20, 21].

Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия операций эндопроте-зирования, остеосинтез по-прежнему остается основным хирургическим методом  лечения переломов шейки  бедренной кости [3, 10, 14, 15, 21]. Однако, применение традиционных методов остеосинтеза часто не обеспечивает ни эффективной репозиции, ни  биомеханически обоснованной фиксации в процессе лечения. Даже усовершенствованные конструкции и методы остеосинтеза не позволяют активизировать больного в ближайшем послеоперационном периоде, исключая частичную нагрузку на оперированную  конечность [14, 15]. Все это в какой-то степени фиксирует пациента к постели и увеличивает риск гипостатических осложнений. Высокая частота несращений и аваскулярного некроза при переломах шейки бедра (даже при оптимальном остеосинтезе) свидетельствует о важности восстановления кровоснабжения в головке бедра. При лечении вертикальных нестабильных переломов шейки бедра предложены методы остеосинтеза, превращающие линию излома в зону механической стабильности: секторальная вальгизирующая резекция культи шейки бедра, подвертельная вальгизирующая остеотомия [7, 15]. Хирургическая профилактика несращений и аваскулярных некрозов представлена в основном различными костными пластиками на сосудисто-мышечной ножке (так называемыми транспозициями костно-мышечных комплексов) [1, 11, 22],  которые, по нашему мнению, не полностью отвечают предъявляемым требованиям. Применение метода имплантации сосудистого пучка для реваскуляризации костей и стимуляции процессов их репаративной регенерации открыло новые возможности в лечении асептических некрозов костей различной локализации [5, 6]. В последние годы большое внимание клиницистов привлекает метод регионарной внутриар-териальной инфузии, обеспечивающей высокие и эффективные концентрации препаратов в области патологического очага [4]. Занимаясь изучением проблемы лечения переломов шейки бедренной  кости, мы пришли к выводу, что для получения надежной консолидации необходим комплексный подход к лечению подобного рода переломов, заключающийся в проведении закрытой репозиции отломков, минимально-инвазивного остеосинтеза двумя или тремя спонгиозными винтами в течение первых трех суток с использованием средств  профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).

Целью исследования являлось улучшение качества лечения больных с медиальными пе-реломами бедренной кости, путем разработки комплексной хирургической тактики.

Материалы и методы исследования.

Основу настоящего исследования составили данные  лечения и  последующего  наблюдения 168  пациентов  в  возрасте  от 60  до  75 лет с субкапитальными стабильными переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в Научном Центре Травматологии и Ортопедии (НЦТО) с 2005 по 2008 годы. Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу от 65 до 72 лет. Количество женщин (72.4%) в этой возрастной группе более чем в 3 раза превышало количество мужчин (27.6%). Механизмом травмы, как правило, было падение с высоты собственного роста. Из них 54 пациента (контрольная группа - I) лечились традиционным методом (закрытая репозиция отломков и открытый металоостеосинтез (МОС) тремя спонгиозными винтами), 27 пациентам (контрольная  группа  -  II) произведено первичное эндопротезирование. Комплексное хирургическое лечение произведено у 87 человек (основная группа больных). По клинической характеристике пациентов и морфологической характеристике переломов контрольная и основная группы пациентов были достаточно однородными: по возрасту (преобладали пациенты старше 65 лет), социальному статусу (пенсионеры), характеру травматизма (бытовой), наличию сопутствующих соматических заболеваний и морфологической характеристике переломов  (без смещения, стабильные переломы Garden I-II, Pauwels I-II ). Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось традиционное клиническое обследование. Оценка общего состояния и соматического статуса производилась по стандартным методикам. Оценка состояния травмированной конечности включала: осмотр и пальпацию травмированного сегмента, состоятельность магистрального кровотока и сте-пень нарушения функции, стандартные рентгенологические исследования при поступлении и в последующем - на скелетном вытяжении. Скелетное вытяжение нами считается важным и обязательным предварительным мероприятием, способствующим улучшению кровоснабжение головки бедра, поскольку существует прямая корреляционная зависимость частоты последующих несращений и асептических некрозов головки бедренной кости от степени первоначального смещения и времени от момента травмы до репозиции [9]. Скелетное вытяжение в большинстве случаев позволяет в значительной степени уменьшить смещение отломков. Важное значение придавалось выполнению контрольных рентгенограмм в 2-х стандартных проекциях на скелетном вытяжении. На  основании данных контрольных рентгенограмм определялся тип вертикальной нестабильности по  Pauwels. 

Методика комплексного подхода к хирургическому лечению переломов включала не-сколько этапов. Сначала производились закрытая репозиция отломков, МОС двумя или тремя спонгиозными винтами без разреза, перкутанным методом, в положении умеренного вальгуса и антеверсии с преимущественной компрессией верхним винтом. В послеоперационном периоде за счет проведения остеосинтеза в биомеханически благоприятной зоне, повышающей его стабильность, проводили раннюю активизацию больных: сажали в постели в день операции, затем на следующий день после операции сажали в постели с опусканием ног, на 3-4 день с момента операции разрешали ходить на костылях без опоры. Через 10-12 недель при условии наличия рентгенологических признаков начинающейся консолидации и сохраняющейся вальгусно антеверсионной коррекции повышали нагрузку до 50-60%.

Медикаментозная терапия являлась одной из основных составляющих комплексного ле-чения больных. В  нее  входили: анальгетики и анестетики, сосудорасширяющие вещества, антикоагулянты, вещества улучшающие регионарное кровообращение, хондропротекторы и антипоротические препараты. Последние назначались, исходя из метаболической активности костной ткани, в течение шести месяцев и дольше.

Исходы лечения изучались с помощью анализа анкет, составленных нами, с учетом рекомендаций ЦИТО им. Н.Н. Приорова по оценке результатов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата [14].Проводилась балльная оценка по 9 параметрам. Максимально возможное количество баллов равнялось 45. Отдаленные результаты лечения оценивались по совокупности клинико-рентгенологических признаков консолидации и степени восстановления функции травмированной конечности.

Результаты исследования и их обсуждение. Отдаленные результаты лечения были изучены у 70 пациентов основной группы в сроки  от 1,5  до 3 лет.  В  контрольной  группе  I -  отдаленные  исходы  отслежены  у  50  больных,  в  контрольной  группе  II -  у всех 27 пациентов. 

Отдаленные  исходы оценены  по  балльной  системе:  отлично (37 - 45),  хорошо  (28 - 36), удовлетворительно (20 - 27), неудовлетворительно (меньше 20).

В основной группе больных отличные и хорошие отдаленные исходы регистрировались у большинства пациентов (54 - 77,2%). Удовлетворительные исходы были у 8 пациентов (11,4%), неудовлетворительные исходы - только у 8 больных (12,7%). Среди  неудовлетворительных результатов лечения (из 8 пациентов) были зарегистрированы: у 2-х больных - асептический некроз головки на фоне сросшегося  перелома, у 3-х – ложный сустав, у 3 пациентов - несросшийся перелом. Для сравнения результатов лечения  нами отслежены анатомо-функциональные исходы у пациентов контрольной  группы – I  и контрольной  группы  –  II. Результаты  представлены в таблице.

Таблица. Сравнительная оценка отдаленных результатов в контрольных и основной группах пациентов с переломами шейки бедренной кости

*в процентах (%) указано количество больных в данной группе

По данным литературы процент неудовлетворительных отдаленных исходов при  остео-синтезе колеблется от 20% до 40% [2]. 

При использовании предложенной нами  комплексной методики доля неудовлетвори-тельных исходов (11,4%) оказалась значительно ниже, чем в I контрольной группе (48%). По сравнению с группой первичного эндопротезирования в основной группе отмечался значительно более высокий процент  отличных исходов, но несколько ниже количество хороших отдаленных исходов. 

Таким образом, можно сделать вывод о том, что результаты первичного эндопротези-рования при стабильных медиальных переломов шейки бедренной кости несколько лучше прочих методов хирургического лечения, однако, применение предложенной тактики комп-лексного и малоинвазивного хирургического лечения является более физиологическим, позволяющим достижения отличных и хороших результатов в 77,2% случаев.

Литература

1. Агаджанян В.В. Костно-мышечная аутопластика в лечении асептических некрозов головки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1988; 10; 24-25.
2. Анкин Н.Л. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра. Вестн. травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова 1997; 2; 19–22.
3. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное  оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной  кости. Травматология и ортопедия России 1996; 3; 32–33.
4. Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриарте-риальная химиотерапия злокачественных опухолей. М.: Медицина 1970; 22–27.
5. Гришин И.Г., Лаврищева Г.И. О развитии сосудистой сети при имплантации сосудистого пучка в аваскулярную зону костей. Ортопедия, травматология и протезирование 1983; 8; 5–10.
6. Диваков М.Г., Гришин И.Г. Морфологическая оценка состояния внутрикостной сосудистой сети при пересадке сосудистого пучка в аваскулярные кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1990; 6; 16–21.
7. Зоря В.И., Паршиков М.В. Оперативное лечение ложных суставов шейки бедренной  кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 1996; 2; 25–27.
8. Иванов В.М., Стадников В.В., Иванов М.В., Иночкин В.С. Флебография как критерий выбора способа оперативного пособия при переломах шейки бедра. Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование; Екатеринбург 2005; 129.
9. Ишмухаметов А.И., Сергеев С.В. Сцинтиграфия и компьютерная томография при переломах шейки бедренной кости и их значение в выборе операции. Анналы травматологии  и ортопедии  1996; 1; 27–30.
10. Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., Донченко С.В., Костюков В.В. Дифференцированный подход к лечению переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.Медицинская помощь 2005;1;26–28.
11. Колесников Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра (костно-пластическая реваскуляризация). Воронеж 1996; 28–36.
12. Любошиц Н.А., Маттис Э.Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей. Ортопед., травматол. 1987; 3: 47–52.
13. Маннингер И., Казар Д., Факете Д., Зольцер Л. Первичный остеосинтез при лечении пере-ломов шейки бедренной кости. Ортопед., травматол. 1987; 4; 35–37.
14. Миронов С. П., Маттис Э. Р., Троценко В. В., Стандартизованные исследования в травмато-логии и ортпедии. М.: Медицина 2008.
15. Попсуйшапка А.К., Побел Е.А. Напряжение в конструкции «отломки–фиксатор» при остео-синтезе шейки бедренной кости различными устройствами. Ортопедия, травматология и протезирование 2006; 2; 42–48.
16. Ролик А.В., Корж Н.А. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости (проблемы хирургического лечения). Ортопедия, травматология и протезирование 1997;    2; 20–23.
17. Руцкий А.В., Коваленко Ю.Л. Применение 99m Tc-пирофосфата для исследования больных с медиальными переломами шейки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1985; 2; 19–23.
18. Черкес-Заде Д.И., Шестерня Н.А. Радиологическая оценка остеосинтеза шейки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1992; 2; 18–20.
19. Clayer M., Bruckner J. Acut hypoxia after femoral neck fracture and elective hip surgery. Clin. Orthop. 2000; 370; 265.
20. Garden R.S. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J. Bone Joint Surg. 1961; 43B; 647.
21. Hudson J.I., Kenzora J.E., Hebel J.R. et al. Eight-year outcome associated  with clinical   options in the management of femoral neck fractures. Clin. Orthop. 1998; 59; 348.
22. Johnson K.D., Brock G.A. Review of reduction and internal fixation of adult femoral neck fractures in a county hospital. Orthop. Trauma 1989; 3; 83.
23. Judet R. Treatment of fractures of the femoral neck by pedicled graft. Acta Orthop. Scand. 1962; 32; 421.
24. Lindquist S.S., Tornkvist H. Quality of reduction and cortical support in femoral neck fractures. J. Orthop. Trauma 1995; 9; 215.
25. Pauwels F.D., Schenkelhalsfraktur S. Late results of fractures of the neck of the femur. Hefte Unfallbeikd. 1953; 45; 22.
26. Stromqvist B., Hansson L.I.. et al. Operative 99mTc-MDP  scintimetry after femoral neck fracture. Acta  Orthop.  Scand.1987; 58; 494.

Вопросы, ответы, комментарии