Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса в отделении интенсивной терапии

На сегодняшний день одной из основных проблем лечения больных с распространенным гнойным пери­то­нитом является выбор схем адекватной антибак­тер­иаль­ной терапии, так как летальность пациентов при проведении неадекватного лечения возрастает в 2 раза (62% против 28% соответственно). Задача антими­кробной терапии в комплексном лечении больных с абдо­минальным сепсисом заключается в предотвра­ще­нии персистирования, генерализации и рецидива ин­фек­ционного процесса.

Учитывая ограниченные возможности современной бактериологической служ­бы в аспекте диагностики и оценке анти­биоти­ко­чувствитель­ности возбудителей инфекции в кратчай­шие сроки, назначение антибактериальных препаратов для лечения абдоминального сепсиса проводится эм­пи­ри­чески. Однако их выбор должен опираться на ве­роятную этиологию инфекционного процесса и спектра антибиотикочувствительности возможных пато­генов.

Цель исследования: выявление наиболее вероятных возбудителей абдоминального сепсиса у больных с рас­прос­траненным гнойным перитонитом и опре­де­ление максимально эффективных схем стартовой эм­пи­ри­ческой антибактериальной терапии.

Материалы и методы. Oбследовано 436 больных Медицинского центра Эребуни, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с диагнозом вто­ричный перитонит, развившийся в результате ре-лапаротомии и несостоятельности послеоперационных швов. Всем обследуемым проведен полный комплекс клинико-терапевтических исследований, включая мик­ро­биологический мониторинг в динамике с параллель­ным контролем эффективности эмпири­чес­кой антибактериальной терапии. Материалом для ис­следо­вания являлась кровь пациентов с предполагаемым диагнозом абдоминальный сепсис. Выявление бак­те­рий, их идентификация и оценка клинической и микробиологической эффективности проводимой ан­ти­­микробной терапии осуществлялись обще­прин­я­ты­ми методиками.

Микробиологическая эффективность анти­бак­те­риаль­ной терапии определялась по критериям: эрра­ди­ка­ция, персистенция возбудителя и суперинфекция.

Клиническую эффективность антибактериальной терапии определяли по критериям: выздоровление, улучшение и неэффективность.

Результаты и обсуждение. Aбдоминальный сепсис был диагностирован в 37% случаев у больных, госпитализированных в отделение интенсивной тера­пии в связи с тяжестью состояния. Бактериологи­чес­ки­ми исследованиями гемокультур идентифици­ро­ва­ны 70 штаммов возбудителей, из которых 46,1% соста­вили Enterobacteriacea; 37,6% - Pseudomonas spp.; 10,4%– дрожжеподобные грибы рода Candida spp. и 5,9% – Staphylococcus spp.

Выделенные штаммы En­te­ro­bac­teriacea имели высокую устойчивость к це­фа­лоспоринам II и III поколений (более 40%). Наимень­шая резистентность установлена в отношении це­фепима (23,5%). Все штаммы чувствительны к тиенаму и цефоперазон/сульбактаму. Устойчивость к защищенным пенициллинам (амоксацил­лин/клавуло­нат и ампициллин/сульбактам) ассоциировалась с ре­зис­тентностью к аминогликозидам и фторхинолонам.

Выделенные штаммы Pseudomonas spp. обладали высоким уровнем устойчивости к большинству анти­бак­­териаль­­ных препаратов с наибольшей чувствитель­ность­­ю к тиенаму (50%). Чувствительность к ан­ти­псевдо­монадным цефалоспоринам III поколения, це­фо­перазон/сульбактаму и цефепиму колебалась в пре­делах 14-36%. Чувствительными к фторхинолонам и аминогликозидам были не более 10% штаммов.

Штаммы Staphylococcus spp. в 100%случаев были чувствительны к ванкомицину, более чем у 70% штам­мов установлена чувствительность к аминогликозидам и фторхинолонам.

При назначении эмпирической антибактериальной терапии основывались на данных чувствительности выделенных возбудителей абдоминального сепсиса. Поэтому в схему деэскалационной комбинированной стартовой антибактериальной терапии включали следующие схемы антимикробных препаратов: тиенам + метронидазол, максипим + метронидазол, цефопера­зон/сульбактем + метронидазол. При диагностиро­ва­нии в крови Staphylococcus spp. назначали ванкоми­цин, а при кандидозном сепсисе – флуконазол в макси­маль­ных дозировках.

Высоко эффективной схемой эмпирической анти­бак­те­риаль­ной терапии являлось сочетание тиенам + метронидазол, при проведении которой определялась микро­био­логическая эррадикация (75%) и клини­чес­кая эффективность в форме выздоровления (34,7%). Эмпирическая схема максипим + метронидазол имела меньшую эффективность, выражаемую в форми­ро­вании суперинфекции (43,8%) или неэффективности (32%), требующих корректирования антибактериаль­ной терапии.

Микробиологическая эффективность про­явля­лась в форме персистенции микроорганизмов (51,3%). Определить значимость схемы цефопера­зон/сульбактем + метронидазол невозможно, так как терапия назначалась единожды по причине отсутствия препарата на территории государства. Однако эф­фек­тив­ность как микробиологическая, так и клиническая была максимальной.

Заключение: Учитывая высокий процент леталь­ности при проведении неадекватной стартовой эмпи­ри­­ческой антибактериальной терапии у больных с абдо­минальным сепсисом, выбор идеальной схемы лечения должен основываться на исследованиях этиологической структуры возбудителей с учетом спектра их антибактериальной чувствительности и клинико-микробиологических критериев эффектив­нос­ти проводимой терапии.

Вопросы, ответы, комментарии