Организационно - управленческие основы формирования системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре МЦ Малатия

Ключевые слова: контроль качества медицинской помощи, многопрофильный стационар, объем госпитализации больных, риск врачебных ошибок

Актуальность исследования. Формирование комплексной системы контроля качества медицинской помощи началось в середине 90-х годов прошлого века. Традиционный для здравоохранения ведомственный контроль был дополнен вневедомственным звеном контроля качества медицинской помощи [1,3]. Обеспечение высокого качества медицинской помощи является одной из ключевых проблем здравоохранения. Важным направлением повышения качества медицинской помощи стала стандартизация, включающая разработку и внедрение стандартов оснащения медицинских учреждений и стандартов оказания медицинской помощи [2,4]. Наряду с показателями работы учреждений стали шире использоваться экспертные оценки и результаты социологических опросов [1,4]. Однако результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, пока достичь не удалось. Кроме того, отмечается некоторое противостояние субъектов, осуществляющих ведомственный и вневедо-мственный, внутренний и внешний контроль качества медицинской помощи. Не достигнуто эффективного взаимодействия субъектов, контролирующих различные компоненты качества медицинской помощи: качество структуры, качество технологии и качество результата. 

Актуальность перечисленных проблем особенно значима для стационарной помощи, от качества которой нередко зависит не только исход заболевания, но и жизнь пациента. В последние годы в связи со значительным сокращением коечного фонда существенно увеличился уровень госпитализации пациентов в крупные многопрофильные больницы, превратившиеся, по сути, в больницы скорой помощи [3,4]. Вместе с тем, ни планировка больничных зданий, ни штатное расписание, ни материально-техническое обеспечение многопрофильных больниц не позволяют в полной мере решать проблемы обеспечения высокого качества стационарной медицинской помощи. Важно отметить, что формирование системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре требует особых подходов. В отличие от специализированных стационарных учреждений, в крупных многопрофильных больницах много-образен нозологический состав пациентов, и для эффективного контроля качества медицинской помощи требуется высокий профессионализм субъектов контроля как ведомственного, так и вне-ведомственного звена. 

Поэтому целью исследования является разработка комплексной системы контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре МЦ Малатия. 

Методика, методы и база исследования.

Был проведен комплексный анализ важнейших показателей работы крупных многопрофильных больниц за пятилетний период (2005 - 2009 гг.). Показатели были рассчитаны по данным официальных статистических отчетов – Ф-1,2,3 Сведения о лечебно-профилактическом учреждении. Состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения и др. Изучение медико-демографического состава пациентов, объема оказанной им помощи и исходов их лечения проводилось в МЦ Малатия– одной из крупнейших многопрофильных больниц г. Еревана. По специально разработанной программе был проведен социологический опрос пациентов с целью изучения их удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой в стационаре, и были проанализированы предложения больных по совершенствованию организации работы больницы и повышению качества стационарной помощи. Изучены динамика показателей укомплектованности штатов многопрофильного стационара за пять лет, квалификационный состав врачей и средних медработников крупной больницы. Проанализированы результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологи-ческого опроса, метод экспертных оценок и традиционные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, а также прямой метод стандартизации и корреляционный анализ. Общее число наблюдений составило 26977 единиц. 

Изучено ресурсное обеспечение крупного многопрофильного стационара. В МЦ Малатия без приостановления лечебного процесса поочередно проводится реконструкция и капитальный ремонт отделений больницы. В связи с этим в течение последних лет изменялось не только общее число больничных коек, но и структура коечного фонда. По сравнению с 2005 г. в 2009 г. число коек в больнице уменьшилось на 3,8 % (с 155 до 149 коек). Среднегодовая занятость койки при этом уменьшилась с 220,5 дней в 2005 г. до 198,7 дней в 2009 г. (- 9,9%). Важным компонентом структурного качества медицинской помощи являются медицинские кадры. В целом по больнице в течение пятилетнего периода наблюдения показатель укомплектованности штатных должностей врачей с учетом заместительства и совместительста варьировал от 86,8% в 2005г. до 95,6% в 2009 г. По некоторым должностям имеет место отрицательная динамика, характеризующаяся снижением данного показателя. Проблемы укомплектованности штатов врачей особенно актуальны для диагностических отделений. В 2007 г. штаты врачей клинической лабораторной диагностики были заняты лишь на 81,9%. Сложное положение с врачебными кадрами отмечается и в рентгенологическом отделении, в котором штаты рентгенологов были укомплектованы на 95,7%. Укомплектованность штатов врачей физическими лицами в 2009г. в больнице составила 91, 2% (в 2005г. – 88,0%). К концу 2009г. в больнице должности врачей функциональной диагностики были укомплектованы физическими лицами на 87,5%, врачей клинической лабораторной диагностики – на 91,9%, врачей ультразвуковой диагностики – на 86,4 %. Необходимо отметить, что многие из перечисленных врачей - специалистов работают во вредных и особо опасных условиях труда, и безграничное увеличение нагрузки работающих врачей невозможно. А значит, снижаются возможности больницы по выполнению необходимого объема диагностических и лечебных процедур, в том числе и по выполнению утвержденных стандартов оказания медицинской помощи. 

Укомплектованность штатов средних медицинских работников с учетом всех занятых должностей в 2009г. составила 98,1%, в то время как в 2005 г. уровень данного показателя составлял 90,9%. В то же время по сравнению с 2005г. в 2009 г. существенно увеличилась укомплектованность штатов средних медицинских работников физическими лицами (с 84,8% в 2005 г. до 95,4% в 2009г.). Достаточно сложная ситуация с кадровым обеспечением в 2009г. наблюдалась еще в двух подразделениях больницы: в клинической лаборатории и в отделении функциональной диагностики. В этих подразделениях низкая укомплектованность штатов физическими лицами отмечается и среди врачебного, и среди сестринского персонала. Укомплектованность штатов младшего медперсонала с учетом всех занятых должностей в 2009г. по сравнению с 2005 г. уменьшилась (с 83,3 до 60,5 %), а укомплектованность штатов физическими лицами возросла: с 68,7 до 99,5%. Большинство врачей и средних медицинских работников базового стационара имеет сертификаты по специальности, соответствующей занимаемой должности. Удельный вес врачей, имеющих сертификаты, увеличился с 83,0% в 2005г. до 97,1% в 2009 г., а доля средних медицинских работников, имеющих сертификаты, возросла с 73,9% в 2005 г. до 95,0% в 2009 г., 2/3 врачей и медсестер (соответственно 64,0 и 66,7%) в 2009 г. имели квалификационные категории. Результаты лечения зависят не только от ресурсного обеспечения медицинского учреждения и качества выполнения медицинских техно-логий, но и от состава пациентов. В 2009г. среди пациентов больницы более половины (58,7 %) составили женщины и 41,3 % – мужчины (рис. 1).

Рис. 1. Распределение стационарных больных по полу

Возрастная структура пациентов характеризуется преобладанием пациентов в возрасте 50 – 59 лет и 60 – 69 (по 19,9%). Весьма значительную долю составили пациенты в возрасте 20 – 29 лет (16,0 %), 40 – 49 лет (14,2%), от 70 лет и старше (13,0%) и 30 – 39 лет (12,2%). Кроме того, 4,8% составили пациенты моложе 20 лет (рис. 2).

Рис. 2. Распределение стационарных больных в зависимости от возраста

МЦ расположенная ориентирован, прежде всего, на госпитализацию больных по экстренным показаниям. Доля экстренной госпитализации увеличилась с 74,8% в 2005 г. до 80,4 % в 2009 г. Изучение нозологического состава лечившихся показало, что каждый пятый пациент (21,7%) проходил стационарное лечение по поводу заболевания системы кровообращения. Второе ранговое место в нозологической структуре пациентов многопрофильного стационара заняли пострадавшие с различными травмами и другими последствиями воздействия внешних причин, составившие 17,4%, а третье место – пациенты с болезнями органов пищеварения (15,2%). Почти такой же удельный вес составили пациенты с патологией нервной системы (14,8%). Пациенты с болезнями органов дыхания составили 10.0%. Незначительно отличался удельный вес пациентов с новообразованиями (6,0%), болезнями эндокринной системы (5,2%), доля беременных и родильниц (5,5%). Кроме того, 2,9% составили пациенты с болезнями мочеполовой системы. Пациенты с прочими заболеваниями составили суммарно 1,3% (рис. 3).

Рис. 3. Структура стационарных больных в зависимости от нозологии

Сохранение неизменного объема госпитализации больных в условиях сокращения коечного фонда может быть обеспечено за счет увеличения средней длительности работы койки в году и за счет сокращения средней длительности пребывания больного на койке. Анализ распределения пациентов по длительности стационарного лечения показал, что каждый пятый пациент (21,7%) лечился в базовом стационаре менее 5 дней, у 40,8% пациентов длительность лечения варьировала от 5 до 9 дней, более чем у каждого пятого пациента (21,8%) – от 10 до 14 дней. Каждый десятый пациент (9,7%) находился в стационаре от 15 до 19 дней и 6,0 % – 20 и более дней.

По сравнению с 2005 г. в 2009 г. средняя длительность пребывания больного на койке изменилась несущественно (соответственно 7,2 и 6,3 дней). Однако сопоставление фактической средней длительности пребывания больных на койках разного профиля в базовом стационаре с аналогичными средними показателями в других стационарах и Программой государственных гарантий свидетельствует о наличии значительных расхождений. И если в целом средняя длительность лечения больных в крупном многопрофильном стационаре отличается от среднегородских показателей и рекомендуемых показателей ввиду того, что в базовом стационаре отсутствуют койки профилей с традиционно длительными сроками лечения (психиатрические, хосписные, сестринского ухода, туберкулезные), то расхождения по имеющимся в больнице профилям требуют особого внимания. Так, фактическая длительность лечения больных на кардиологических койках в 1,4 раза ниже, чем рекомендуемый норматив. Сокращение длительности пребывания больных на кардиологических, эндокринологических и неврологических койках в определенной степени связано с тем, что работающие пациенты с некоторыми заболеваниями, прошедшие курс интенсивного лечения в стационаре на койках перечисленных профилей, при отсутствии противопоказаний направляются на реабилитацию в санатории. Отрицательное влияние сокращения сроков на эффективность и качество стационарного лечения может быть предотвращено за счет интенсификации лечебно-диагностического процесса. 

В связи с этим были изучены динамика абсолютного числа различных видов исследований, выполненных в стационаре в 2005–2009гг. и объема диагностических исследований в расчете на 1 пролеченного в стационаре пациента. По сравнению с 2005 г. в 2009г. в 1,7 раза увеличилось абсолютное число лабораторных исследований, на 8,9% увеличилось число выполненных рентгенологических исследований и на 37,6% - число ультразвуковых исследований. Вместе с тем, на 11,9% сократилось число функциональных исследований. В расчете на 1 пациента в 2009г. выполнено 54,2 лабораторных исследования, 1,8 рентгенологических, 1, 2 функциональных, 0,8 ультразвуковых и 0,2 эндоскопических исследований. Уровень данных показателей несущественно отличался от среднегородских показателей. Важно также отметить, что снижение числа функциональных исследований было связано со снижением укомплектован-ности штатов медсестер функциональной диагностики c 69,6 % в 2005 г. до 52,5% в 2009 году. Между показателями укомплектованности штатов медсестер функциональной диагностики и количеством выполненных исследований выявлена умеренная положительная корреляционная связь (ρ =+0,37, p≤0,05). Таким образом, качество структуры (обеспеченность кадровыми ресурсами) сказалось на возможностях качественного выполнения технологии диагностического процесса.

Качество диагностики в стационаре традиционно анализируется на основании показателей расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. В 2009г. уровень данного показателя в больнице составил 2,2%. 

Наряду с объемом работы диагностических подразделений был изучен объем работы вспомогательных лечебных служб больницы. По сравнению с 2005г. в 2009 г. уменьшилось число физиотерапевтических процедур (в 1,7 раза) и число процедур в расчете на 1 пациента, закончившего лечение (с 7,8 до 5,7 процедур). Между показателями укомплектованности штатов медсестер физиотерапии и числом физиотерапевтических процедур выявлена сильная положительная корреляционная связь (ρ =+0,77, p≤0,05 ). Причем, в расчете на одну занятую должность медсестры нагрузка возросла в 1,7 раза: с 7858, 2 процедур в 2005 г. до 13548,5 процедур в 2009 г. 

Среди показателей, характеризующих качество стационарной медицинской помощи, особая роль отводится больничной летальности. В течение 2005–2009гг. уровень больничной летальности в городских стационарах достигал 3%, а с учетом пациентов, лечившихся на койках круглосуточного пребывания, уровень показателя варьировал от 2.7 до 3,2%. Уровень больничной летальности в многопрофильных стационарах, выполняющих роль больниц интенсивного лечения, значительно выше, чем в среднем в городских больницах. Так, в МЦ больничная летальность в 2005г. составила 3,2%, в 2006 г. – 3,1%, в 2007 г. – 2,1%, в 2008г. – 3,3%, в 2009г. – 2,8%. Весьма существенно отличается уровень летальности в разных возрастных группах, и минимальный уровень данного показателя – 0,5% в самой молодой группе пациентов стационара (моложе 20 лет) оказался в 22,6 раза ниже, чем уровень данного показателя в самой старшей возрастной группе пациентов (70 лет и старше) – 10,3%. Анализ нозологического состава больных, умерших в больнице в 2009г., свидетельствует о существенном преобладании среди них пациентов с болезнями системы кровообращения (54,7%). Второе ранговое место заняли пациенты, умершие вследствие новообразований (14,4%), третье – умершие вследствие болезней органов пищеварения (10,9%). 

Важным фактором, влияющим на уровень больничной летальности, является состояние пациентов, поступающих в стационар. Косвенным критерием, позволяющим в целом определить тяжесть госпитализированных пациентов, является удельный вес пациентов, направляемых в реанимационные отделения. В 2007 г. в МЦ был отмечен самый низкий уровень летальности за пятилетний период, и доля пациентов, лечившихся в реанимационных отделениях, составила 2,4 %. В 2008 г. показатель больничной летальности был наиболее высоким, а доля пациентов, лечив-шихся в реанимационных отделениях, составила 3,9%. В то же время летальность в реанима-ционных отделениях сократилась с 74,5 до 69,5%. Расчет стандартизованного показателя больничной летальности показал, что если бы в 2008г. удельный вес больных, лечившихся в реанимационных отделениях, и удельный вес лечившихся в других отделениях, был таким же, как в 2007г., показатель больничной летальности составил бы не 5,2 а 4,2%.

Таким образом, результаты выполненного исследования свидетельствуют о необходимости проведения комплексного анализа показателей больничной летальности с детальным изучением нозологического и демографического состава умерших, уровня летальности в разных нозологических и возрастных группах пациентов, в отделениях разного профиля и среди пациентов, поступивших в стационар с разной степенью тяжести заболевания или травмы. В противном случае в значительной степени снижается объективность оценки качества лечения больных в стационаре, так как при увеличении удельного веса пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов с тяжелыми заболеваниями, даже при высоком качестве лечения и ухода, показатели больничной летальности могут существенно увеличиваться. 

Одним из важнейших критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность пациента. Реконструкция приемного отделения базового стационара позволила уже в первые минуты поступления осуществлять медицинскую сортировку пациентов не по нозологическому принципу, а по тяжести состояния, в соответствии с которой устанавливается очередность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий до направления пациента в соответствующее отделение. Большинство респондентов (71,1%) указали, что до направления в соответствующее отделение они находились в приемном отделении менее одного часа. 

Важно подчеркнуть, что, несмотря на достаточно высокую нагрузку врачей, каждый четвертый пациент (25,6%) осматривается лечащим врачом несколько раз в день. Причем, среди пациентов, находившихся к моменту проведения анкетирования в стационаре менее 5 дней, неоднократно в течение дня осматривались лечащим врачом более 1/3 пациентов (35,5%). Большинство респондентов (73,3%) отметили ежедневные осмотры лечащего врача и лишь 1,1 % указали в анкетах на отсутствие ежедневных врачебных обходов. В связи с этим вполне ожидаемыми оказались высокие оценки отношения лечащих врачей к пациентам. Большинство пациентов (71,1%) оценило его на 5 баллов, каждый четвертый (25,6%) – на 4 балла и лишь 3,3% – на 3 балла. Статистически значимого влияния сроков пребывания больных в стационаре на уровень оценки отношения врачей к больным не выявлено. Почти 2/3 респондентов очень высоко (на 5 баллов) оценили и отношение к больным средних медработников, более ¼ отметили хорошее отношение. Однако каждый десятый оценил отношение медсестер к пациентам ниже, чем на 4 балла (7,8% – на 3 балла, и по 1,1% на 2 и на 1 балл). Отношением санитарок абсолютно не были удовлетворены 5,5% респондентов, 15,6% оценили его на 3 балла, почти каждый третий (31,1%) – на 4 балла и почти половина респондентов (47,8%) – на 5.

Почти половина пациентов (47,8%) оценили качество стационарной помощи на 4 балла и более 1/3 респондентов (38,9%) – на 5 баллов. Кроме того, 12,2% оценили качество оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре на 3 балла и лишь 1,1 % – на 2 балла. В ходе анкетирования пациентам предлагалось оценить и организацию лечебно-диагностического процесса. Результаты данного социологического опроса показали, что 4/5 всех пациентов вполне устраивала организация работы в стационаре: 42,2% оценили ее на 4 балла и 37,8% – на 5 баллов. Однако 15,6% респондентов оценили организацию работы больницы на 3 балла, а каждый двадцатый пациент (4,4%) – на 2 балла. Определенным подтверждением удовлетворенности полученной медицинской помощью является наличие значительной доли пациентов (74,4%), от-метивших в анкетах намерение и в дальнейшем при необходимости лечиться в данной больнице. Однако 12,2% респондентов предпочли бы другую больницу, а 13,4 % участников не имели четкого мнения по данному вопросу. 

Ранжирование причин неудовлетворенности пациентов по частоте низких оценок разных аспектов работы стационара показало, что наиболее часто в анкетах отмечается плохое санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования (36,7%), второе место среди причин неудовлетворенности пациентов занимает плохое санитарно-гигиеническое состояние больничных палат (21,1%), а третье – медикаментозное обеспечение (7,7%). Таким образом, даже при относительно небольшой длительности лечения больных в больницах интенсивного лечения пациентов волнует не только качество лечения, но и условия пребывания в стационаре. 

Таким образом, необходимо разработать современные подходы к формированию комплексной системы контроля качества медицинской помощи с учетом действующей нормативно-правовой базы и особенностей структуры и организации работы многопрофильного стационара. В системе контроля качества медицинской помощи в стационаре используются показатели работы подразде-лений больницы, результаты социологических опросов больных, сопоставление объемов лечебно-диагностических мероприятий с утвержденными стандартами и экспертные оценки. 

В настоящее время в разных странах широко используется методика автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, представляющая собой стандартизирован-ную систему процедур, норм и правил организации, проведения экспертизы, обобщения и статистического анализа ее результатов. В данной системе выделяется четыре ранга врачебных ошибок в зависимости от значимости различных следствий этих ошибок:

• риска социально значимого ухудшения состояния пациентов,
• риска ухудшения состояния пациента без социальных последствий,
• риска неоптимального использования ресурсов,
• риска врачебных ошибок, затрудняющих выполнение процесса оказания медицинской помощи и/или оценку этого процесса и /или оценку потребностей в ресурсах здравоохранения).

С учетом ранга тяжести врачебных ошибок выделяется шесть классов ненадлежащего качества медицинской помощи (Чавпецов В.В. и соавт., 2008). Результаты экспертизы случаев лечения больных по поводу инсулинозависимого сахарного диабета показали, что в структуре врачебных ошибок преобладали ошибки сбора информации о пациенте (59%), ошибки постановки диагноза составили 9% от общего количества ошибок, ошибки лечения – 17% и ошибки преемственности – 15%. Количественная оценка врачебных ошибок представлена следующим образом: 

• риск возникновения врачебных ошибок на 1 случай лечения составил 4,92,
• риск ухудшения состояния пациента – 0,92,
• риск социально значимого ухудшения состояния пациентов отсутствовал,
• риск неоптимального использования ресурсов – 2,50.

 Надлежащее качество оказания медицинской помощи было выявлено в 8,3%, ненадлежащее качество I класса – в 8,3%, II класса - в 16,4%, IV класса – в 66,7%. Методика автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи может стать составной частью единой системы управления качеством медицинской помощи в Ереване. 

В современных условиях необходимо обеспечить непрерывность и высокий уровень самого контроля качества медицинской помощи. Поэтому с позиций системного анализа и ситуационного подхода была разработана многоуровневая модель контроля качества медицинской в крупной многопрофильной больнице. На уровне медицинских отделений (отделенческом) уровне основным субъектом контроля качества медицинской помощи, оказываемой в подразделении, являются заведующие отделениями, а субъектами самоконтроля и взаимоконтроля – лечащие врачи. Второй уровень – функциональный – объединяет всех специалистов и руководителей служб, участвующих в контроле различных компонентов качества медицинской помощи (врачей – клинических фармакологов, патологоанатомов, заведующего кабинетом медицинской статис-тики, начальника отдела кадров и т.д.). Третий уровень – административный – объединяет всех должностных лиц, участвующих не только в оценке и контроле, но и в обеспечении качества медицинской помощи (руководителя организации и всех заместителей руководителя организации). Четвертый уровень – комиссионный – включает все комиссии, создаваемые в ЛПУ (комиссию по изучению летальных исходов, врачебную комиссию, лечебно-контрольную, комиссию по контролю за учетом и расходованием наркотических лекарственных средств и др.). Для каждого уровня определены задачи и субъекты контроля, средства и механизм контроля качества медицинской помощи. 

Среди нерешенных проблем ведомственного контроля качества медицинской помощи необходимо отметить отсутствие официальных учетных и отчетных статистических документов, отражающих результаты экспертной деятельности различных субъектов контроля. Необходимо отметить недостаточный уровень преемственности в его проведении, отсутствие четкого деления полномочий между субъектами контроля, а также учетных и отчетных документов, отражающих результаты контроля качества медицинской помощи на разных этапах стационарного лечения. Поэтому в ходе исследования были разработаны формы таких документов и предложен алгоритм составления ежегодных аналитических отчетов медицинских организаций и их подразделений, содержащих комплексный анализ ресурсного обеспечения, показателей работы, результатов социологических опросов пациентов и медработников, результатов экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Практические предложения

1. На всех уровнях контроля качества медицинской помощи необходимо шире использовать стандартизованные экспертные оценки (сопоставление длительности лечения и объема оказанной помощи с утвержденными стандартами) для выявления отклонений и причин, обусловливающих эти отклонения.
2. Технология автоматизированной экспертизы качества медицинской помощи должна использоваться преимущественно на административном и комиссионном уровнях, а ее результаты следует учитывать при разработке и принятии решений, касающихся улучшения всех компонентов качества медицинской помощи.
3. Для обеспечения непрерывного и всеобъемлющего контроля качества медицинской помощи, оказываемой в стационарных учреждениях на разных этапах лечения, целесообразно использовать пакет учетных и отчетных документов, разработанных при выполнении настоя-щего исследования.
4. В крупных многопрофильных стационарах целесообразно формировать многоуровневую модель контроля качества медицинской помощи, включающую отделенческий, функциональный, административный и комиссионный уровень с определением основных субъектов, объектов и механизмов контроля на каждом из уровней. На уровне отделения большое внимание должно уделяться не только контролю качества оказания медицинской помощи со стороны заведующих отделениями, но и самоконтролю и взаимоконтролю.

Литература

1. Борисевич Е.М. Анализ показателей больничной летальности в крупном городском много-профильном стационаре и состава умерших пациентов. Проблемы городского здраво-охранения. Сб. научных трудов. СПб., 2009, вып. 14, с. 309- 310.
2. Вишняков Н.И., Линец Ю.П., Борисевич Е.М. Системный подход к организации восстанови-тельного лечения больных и инвалидов в крупном городе. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Сб. научных статей. вып. 11, Минск, 2009, с. 136–139.
3. Емельянов О.В., Рывкин А.Ю., Ротарь Р.Ю., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Особенности развития специализированной кардиологической помощи в современных условиях. Проблемы управления здравоохранением. 2009, 6, С. 9–10.
4. Пенюгина Е.Н., Емельянов О.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Стожарова С.И. Показатели госпитализированной заболеваемости в Санкт-Петербурге в 1988–2007 гг. Проблемы го-родского здравоохранения. Сб. научных трудов. СПб., 2009, вып. 14. с. 100–103.

Вопросы, ответы, комментарии