Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Клинические случаи

Гломус-опухоли пальцев. Описание случая

Гломус-опухоли пальцев. Описание случая

Данное сообщение посвящено гломус образованием пальцев кисти Учитывая большое количество диагностических ошибок приa постановке данного диагноза мы приводим описания “типичного” случая  неправильной диагостики и лечения.

Больная П.Ж поступила в отделение Пластической и Реконструктиовной хирургии и микрохирургии с жалобами   на боль  в руке в течение 12 лет. Боль усиливается в холодное время года. В течение последних лет неоднократно обращалась к специалистам.  Со слов больной, без предоперационного обследования в одной из клиник г. Еревана произведена декомпрессия срединного нерва по поводу “ Синдрома Карпального Канала”. Из-за усиления болей в послеоперационном периоде тем же врачом произведена “хирургическая денервация пальцевых нервов”. В другом центре больной произведены блокады. Сопроводительные медицинские документы с диагнозом и описанием лечебных мероприятий отсутствуют. 

 

На момент осмотра: Жалобы на сильнейшие боли в области пальцев, боль имеет пароксизмальный характер, усиливается при холодовой пробе. Ногтевое ложе деформировано (больная отмечает изменение формы ложа в течение последний лет). Назначенная медикаментозная терапия (Тегретол, 20 мг) для купирования невропатических болей на момент проведения исследований была безуспешной.

 

Клиническое исследование: Симптом "Hildrerth" положителен, симптом "Love test" положителен.

 

Параклиническое исследование: Допплерфлюометрия патологических изменений не выявила. ЭМГ-патологий со стороны срединного и локтевого нерва не выявлено.  R-графия патологии не выявила. Денсинометрия в пределах возрастной нормы


Учитывая все клинические предпосылки на подозрение гломус-опухоли) и для визуализации последней, больной предложено проведение ЯМР исследования с предварительной оговоркой о специфичности данного исследования. (опухоли менее 2 мм могут не быть визуализированы). Отсутствие патологических изменений на ЯМР поставили диагноз гломус-опухоли под вопрос. Однако, учитывая типичную клиническую картину, консилиум врачей из отделения микрохирургии и невропатолога поставил следующий диагноз:  DS-Гломус образование пальца ? Состояние после перенесенных операций на пальце: развитие синдрома Зудека.  Операция проведена после совместного обсуждения и письменого согласия  с пациента о   варианте  когда  интраоперационно не будет определено образования, а также о возможности усиление синдрома Зудека.  


Под проводниковой анестезией после предварительного обескровливания конечности произведено удаление ногтевой пластинки. В области наибольшей деформации ногтевого матрикса произведен разрез с последующей сепарацией матрикса. Визуализировано образование бледно синюшней окраски, расположенное в вертикальной проекции в области локтевой стороны ногтевой фаланги, тесно спаянное с мягкими тканями.


Образование вылущено единым блоком, ложе дополнительно обработано кюреткой и раствором 98%-спирта. Матрикс ушит отдельными узловыми швами с последующим дренированием. Патогистологическое заключение: солидная гломусная опухоль. На 3-й день после операции полностью исчез болевой синдром. Заживление ран первичным натяжением. В постоперационом периоде  профилактика Синдрома Зудека


Больная осмотрена через 45 дней после операции. Отмечен нормальный рост ногтя.


Гломус-опухоли (или гломусные опухоли) являются нечасто встречаемыми образованиями из модифицированных гладкомышечных клеток так называемых гломусных телец. (1,2,6,14,15,16)Описаны варианты единичных и множественных образований, которые часто называются гломангиомами. (Наиболее часто указанные образования локализуются в дистальных отделах верхней и нижней конечности, особенно часто наблюдается подногтевая локализация. (2,3,5) Гломус-образование имеет связь с артериальной порцией гломусных телец, которые представляют часть естественных внутридермальных артериовенозных шунтов, участвующих в регуляции температуры. Однако описаны случаи и внедермального расположения данных опухолей, что по-видимому связано с возможностью развития образований из недифференцированных периваскулярных клеток. Имеются данные о возможном участии травмы в генезе образования опухоли.( 1,5) Частота встречаемости не изучена. Однако частота множественного поражения составляет 10% из всех диагностированных гломус образований.(13) Наиболее частой клинической манифестацией является боль. Множественные образования вызывают болевые ощущения реже. Злокачественное перерождение гломус опохоли в гломангиосаркому встречается очень редко. (8,13) Чаще страдают женщины старше 25 лет. В большинстве случаев встречается подноргтевое расположение опухоли. В анамнезе у больных присутствуют жалобы на боли в руке пароксизмального характера, усиливающиеся во время холода. Пальпация беспредельно болезненная Нередко боли бывают нестерпимыми, что и служит причиной обращений больных к врачам различного профиля. Множественные гломус-образования могут наследоваться по аутосомо-доминантному пути. Во время осмотра необходимо уделять внимание на цвет ногтей, изменение формы и характера ногтевой пластины. В большинстве случаев опухоли, размерами менее 1 см в диаметре, не пальпируются.


Среди клинических тестов наиболее чувствительными являются турниковая проба (уменьшение боли при наложении жгута на предплечье), получившая названия Hilreth теста (7), а также так называемый тест нажатия на палец (усиление болей в пальце при точечном нажатии на ноготь карандашом).Лабораторные исследования чаще всего не выявляют нарушения нормы. Наибольшее внимание необходимо уделять методам визуализации( 4,9,10,12). Простая R-графия дистальной фаланги может выявить костные эрозии только в 14-60 % случаев. В качестве косвенных признаков может служить увеличение расстояния между ногтевой пластинкой и костью (9,12). Считается, что золотым стандартом для визуализации может быть высокочувствительное ЯМР-исследование со сравнением с симметричными отделами костей противоположной конечности.



Дифференциальную диагностику проводят с ангиолипомами, гемангиомами, меланомами, гломус-ангисаркомами.(4,9,10,12)

Патогистологические характеристики гломус образований.

  • Мелкие, круглые, однотипные клетки, с центральным круглым ядром и амфофильной или слегка эозинофильной цитоплазмой.
  • Онкоцитарные клетки с эксцентрично расположенным ядром и ярко эозинофильной цитоплазмой.
  • Каждая клетка окружена базальной мембраной.
  • Клетки окружают ветвящиеся, гемангиоперицитома-подобные сосуды.


Наилучшие результаты получены при хирургическом удалении образований Широкое и адекватное удаление образования является используемой тактикой данного лечения. Прогноз при этом благоприятный. (16)


Удаление образования чаще всего приводит к исчезновению болей, рецидивы при адекватном удалении  редки.

Обсуждение:


Для гломуса тумора характерна триада симптомов - боль, холодовая чувствительность и   болезненность при нажатии на ноготь , несмотря на это многие опухоли кисти имитируют  клиническую картину гломуса тумора  Болевой синдром при гломус образования кисти  нужно     дифференцировать от синд¬рома Зудека ( комплексный регионарный боле¬вой синдром I типа), и комресионных нейропатий срединного и локтевого нерва, а также болевого синдрома при системном остеопорозе. Очень важен бережный и внимательный сбор анамнеза,  а ткже проведения  провокационных тестов изложенных  ранее  Большинство авторов   отмечают  чувствительность ЯМР ислледования  в 90% случаях , тогда как его   специфичность  состаовляет только  50%.


Наш опыт лечения  10 подногтевых гломус образований   свидетелсьтвует о необходимости мультидисциплинарного  подхода при диагностике данного заболкевания, а также выполенению хирургических удалений в специализированных образований занимающихся хирургией кисти.



  1. Al-Qattan MM (1996). A small cavernous vascular malformation in the hand mimicking a glomus tumour. Journal of Hand Surgery, 21 B: 693-694.
  2. Al-Qattan MM, Clarke HM (1994). An isolated granular cell tumour of the thumb pulp clinically mimicking a glomus tumour. Journal of the Hand Surgery, 19 B; 420-421.
  3. Bhaskarand K, Navadgi BC (2002). Glomus tumourof hand. Journal of the Hand Surgery, 27B: 229-231.
  4. Chen SHT, Chen YL, Cheng MH et al. (2003). The use of ultrasonography in preoperative localization o f digital glomus tumours. Plastic and Reconstructive Surgery, 112: 115-119.
  5. Ekin A, Okzan M, Kabaklioglu T (1997). Subungual glomus tumours: a different approach to diagnosis and treatment. Journal of Hand Surgery, 22B: 228-229
  6. Geertruyden JV, Lorea P, Goldschmidt D et al. (1996). Glomus tumours of the hand. A retrospective study of 51 cases. Journal of Hand Surgery, 21b: 257-260.
  7. Giele H (2002). Hildreth’s test is reliable clinical sign for the diagnosis of glomus tumours. Journal of Hand Surgery, 27B: 157-158
  8. Graham B, Wolff TW (1992). Synchronous subungual glomus tumours in adjacent digits. Journal of Hand Surgery, 17B: 575-576.
  9. Hou SM, Shih TTF, Lin MC (1992). Magnetic resonance imagining of an obscure glomus tumour in the finger tip. Journal of Hand Surgery, 18B: 482-483.
  10. Jablone M, Horowitz A, Bernstein Da (1990). Magnetic resonance imaging of glomus tumour of the finger tip. Journal of Hand Surgery, 15A: 507-509.
  11. Kline SC, Moore JR, de Mente SH (1990). Glomus tumour originating within a digital nerve. Journal of Hand Surgery, 15A: 98-101.
  12. Ognio T, Ohnishi N (1993). Ultrasonography of a subungual glomus tumour. Journal of Hand Surgery, 18B: 746-747.
  13. Peterson JJ, Bancroft LW, Kransdorf MJ (2004). Principles of bone and soft tissue imaging. Hand Clinics, 20:147-166.
  14. Takata H, Ikuta Y, Ishida O, Kimori K (2001). Treatment of subungual glomus tumour. Hand Surgery, 6: 25-27
  15. Tomak Y, Akcay I, DAbak N, Eroglu L (2003). Subungual glomus tumours of the hand: diagnosis and treatment of 14 cases. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstractive Surgery and Hand Surgery, 37: 121-124.
  16. Vasisht B, Watson HK, Joseph E, Lionelli GT (2004). Digital glomus tumours; a 29-year experience with a lateral superiosteal approach. Plastic and Reconstructive Surgery, 114:1486-1489.

 

Автор. Ягджян Г.В., Канаян А.С., Карапетян Е.
Источник. Центр пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии (ЦПРХМХ), Университетская больница N1, ЕрГМУ им. М. Гераци, 0025, Ереван, ул. Абовяна 58
Администрация сайта med-practic.com не несет ответственности

за содержание информации
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Случай успешной реваскуляризации верхней конечности у больного с обширным дефектом мягих тканей и мышц после укуса льва
Случай успешной реваскуляризации верхней конечности у больного с обширным дефектом мягих тканей и мышц после укуса льва

В Пластической реконструктивной хирургии насущной и в тот час сложной проблемой продолжает оставатся оперативное и послеоперативное лечение, особенности и тактика лечения укушено-рванных ран, полученных от укусов хищных...

Пластическая хирургия
Остеосцинтиграфия: исследование костей скелета с помощью изотопа Тс-99. oncology.am
Остеосцинтиграфия: исследование костей скелета с помощью изотопа Тс-99. oncology.am

Как отмечалось ранее, в НЦО им. Фанарджяна применяется современный метод иследования в рамках ядерной медицины - сцинтиграфия. Приоритетное исследование, применяемое у онкологических больных...

Диагностика Травматология и ортопедия
Цереброваскулярная нейрохирургия: приоритеты развития: erebouni.am
Цереброваскулярная нейрохирургия: приоритеты развития: erebouni.am

За последний год в МЦ “Эребуни” ведется интенсивная работа по развитию специализированного центра по лечению инсультов. Работа ведется при непосредственном участии и...

Неврология Хирургия Медицинские организации и центры
Врачам медицинского центра “Эребуни” удалось восстановить пациенту руку, которая была отрезана электрической пилой
Врачам медицинского центра “Эребуни” удалось восстановить пациенту руку, которая была отрезана электрической пилой

Во время рубки дров 74-летний Еслов Геворгян отрезал себе руку электрической пилой. После того, как его доставили в медицинский центр “Эребуни”, он попросил врачей или восстановить его руку или не оказывать...

Медицинские организации и центры Врачи
Сложнейшая операция на позвоночнике в медицинском центре «Эребуни»
Сложнейшая операция на позвоночнике в медицинском центре «Эребуни»

Болезнь Бехтерева является аутоиммуно-воспалительным заболеванием, поражающая, в основном, позвоночник. Развиваясь постепенно, в течение многих лет, данное заболевание приводит к полному сращению всех позвонков...

Медицинские организации и центры Врачи
В медицинском центре “Эребуни” была проведена очередная уникальная операции- эмболизация маточных артерий по поводу миомы матки
В медицинском центре “Эребуни” была проведена очередная уникальная операции- эмболизация маточных артерий по поводу миомы матки

15 сентября 2014г. в медицинском центре “Эребуни” была проведена очередная уникальная операции- эмболизация маточных артерий по поводу миомы матки. Это эндоваскулярное вмешательство, которое считается...

Медицинские организации и центры Врачи
Впервые в Армении произведена уникальная операция по протезированию брахиоцефального ствола у пациента страдающего недостаточностью мозгового кровообращения
Впервые в Армении произведена уникальная операция по протезированию брахиоцефального ствола у пациента страдающего недостаточностью мозгового кровообращения

Впервые в Армении в МЦ Эребуни 16.09.2014 г. была произведена операция по протезированию брахиоцефального ствола. Выполнил операцию руководитель службы хирургии сосудов шеи и сердца, сердечно-сосудистый...

Медицинские организации и центры Врачи
Случай диагностики новообразования сердца у 28-летней пациентки

Диагностика опухолей сердца довольно упростилась c появлением таких методов диагностики, как экокaрдиография, хотя до недавнего времени еще в 1968г. Надас и соавт.[1] отмечали, что опухоли сердца, как диагноз выявляются...

Кардиология, ангиология Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Удаление инородных тел изпрямой кишки (гвозди), проглоченных за шесть месяцев до операции (случай из практики)

Больной С., 41 г., находясь в заключении, проглотил два гвоздя длиной 10 и 12 сантиметров. Причину, по которой он сделал это, не объясняет. На протяжении шести месяцев в медчасть тюрьмы не обращался...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Ретроперитонеоскопическая нефроуретерэктомия, произведенная пациенту с гипоплазией правой почки, мегауретером, дивертикулом мочевого пузыря (случай из практики)

Лапароскопическая нефрэктомия внедрена в клиническую практику в последние два десятилетия и установила новые стандарты для лечения различных заболеваний почек. Первоначально операция проводилась трансперитонеальным...

Урология Нефрология Научно-медицинский журнал НИЗ 2.2011
Инородное тело в уретре

Нередко, в урологической практике встречаются казуистические клинические случаи. В данной статье мы хотели бы рассказать об одном таком случае...

Урология Медицинский Вестник Эребуни 4.2010 (44)
Флегмона передней брюшной стенки, флегмона мошонки, уретрально-мошоночный свищ (клинический случай)

Свищ – патологическое соединение между полостями тела, выстланное эпителием. Свищи встречаются весьма часто как осложнения других болезней. Мочеполовые свищи – патология сложная и многогранная...

Урология Медицинский Вестник Эребуни 4.2010 (44)
Клинический случай

В клинику “MEDelle” , 11.03.2010, обратился больной А., 47‐летний мужчина с жалобами на сыпь и чувство зуда, появившуюся около 2 месяцев назад. У меня на приеме пациент отметил, что сыпь началась с нескольких пузырьков на сгибательной поверхности локтя , затем и на голени. Высыпания сопровождались зудом, и чувством жжения. В анамнезе аллергических реакций на лекарственные препараты нет. В контакте с животными не был. Семейный анамнез без особенностей...

Дерматология
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Травматология и ортопедия Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ