Ретроперитонеоскопическая нефроуретерэктомия, произведенная пациенту с гипоплазией правой почки, мегауретером, дивертикулом мочевого пузыря (случай из практики)

Лапароскопическая нефрэктомия внедрена в клиническую практику в последние два десятилетия и установила новые стандарты для лечения различных заболеваний почек. Первоначально операция проводилась трансперитонеальным доступом. Однако позднее была разработана техника забрюшинной лапароскопической нефрэктомии, которая стала методом выбора в некоторых медицинских центрах.

Клинический случай. 20-летний мужчина обратился с жалобами на острые и тупые боли в течение последнего  месяца в правой поясничной области,  примесь крови в моче и  повышение температуры тела до 38,5°. При пальпации правая и левая поясничные области без особенностей, синдром поколачивания справа положительный, слева – отрицательный, живот мягкий, безболезненный, надлонная область мягкая, безболезненна. Наружные половые органы развиты по мужскому типу.

По данным КТ органов живота и таза, размеры правой почки были уменьшены. Отмечается выраженное расширение ЧЛС органа. Паренхима истончена,  не превышает 6-7мм. Правый мочеточник ниже уровня перекреста с подвздошными сосудами расширяется до 2,2мм. После в/в контрастирования через 20-25 минут выделение контраста происходит лишь в чашечках почки. Юкставезикальный отдел мочеточника деформирован и резко сужен дивертикулом мочевого пузыря, расположенным  в непосредственной близости от области мочепузырного треугольника, несколько кпереди от него. Размеры дивертикула в поперечнике составляют 2,3х2,0см. Шейка не более 1см. Стенки дивертикула утолщены - 6-7мм. Создается впечатление, что правый мочеточник впадает в заднюю стенку дивертикула. Не исключается, что на месте впадения в интрамуральном отделе мочеточника с большой вероятностью локализовано микроуретероцеле диаметром до 2мм. КТ-картина основных изменений оставляет впечатление гипоплазии правой почки с атрофией паренхимы на фоне гидронефроза и мегауретера с дистопией устья мочеточника в стенку дивертикула мочевого пузыря (рис.).

Произведена операция. Положение больного на левом боку. На уровне конца 12-го ребра произведен разрез около 2см, мышцы разведены, с помощью пальца вскрыто забрюшинное пространство. Введено 3 троакара под пальцевым контролем. Визуализирована поясничная мышца и по ее передней поверхности обеспечен подход к сосудам почки. Правая почка уменьшена в размерах, чуть ниже обычного расположения, с атрофированной паренхимой. Почечная ножка выделена, поочередно клипированы и рассечены артерия и вена. Далее был прослежен правый мочеточник, который был клипирован в юкставезикальном отделе. Произведена  ретроперитонеоскопическая нефроуретерэктомия.

При патогистологическом исследовании выявлен мегауретер с дисплазией мышечных слоев, хронический пиелонефрит со вторичным сморщиванием почки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан и проинформирован о необходимости дальнейшего наблюдения.

Таким образом, у пациента имелась тройная патология правой почки: вторично сморщенная правая почка на фоне хронического пиелонефрита, мегауретер.

Обсуждение

Основными преимуществами ретроперитонеоскопического доступа по сравнению с трансперитонеальным являются более короткий период паралитической кишечной непроходимости (т.к. не проводится каких-либо манипуляций на кишечнике); изоляция потенциальных гематом или инфекции в забрюшинном пространстве, без контаминации брюшной полости в целом; в случаях новообразований верхних мочевых путей  - уменьшение риска диссеминации опухолевых клеток. Помимо этого, сокращается время операции, т.к. нет необходимости в мобилизации органов брюшной полости.   

 Заключение

Ретроперитонеоскопия является минимально инвазивной процедурой. Хотя она  технически более трудно выполнима по сравнению с трансперитонеальным доступом, однако является весьма надежным и эффективным методом, с низким процентом осложнений. При этом обеспечивается быстрый доступ к воротам почки и лучший контроль почечной артерии.

Литература

1. Gill  I.S., Rassweiler J.J. Retroperitoneoscopic renal surgery. Urology 1999; 54: 734-738.
2. Ono Y., Katoh N., Kinukawa T. et al. Laparoscopic nephrectomy via the retroperitoneal approach. J Urol 1996; 156: 1101-1104.
3. Batler R.A., Campbell S.C, Funk J.T., Gonzalez C.M, Nadler R.B. Hand-assisted vs. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Endourol 2001; Vol. 15, N 9: 899-902.
4. Nadu A., Hoznek A., Salomon L., Saint F., Cicco A., Olsson L.E., Chopin D.K., Abbou C.C. Laparoscopic retroperironeal nephrectomy for aspergillus-infected polycystic kidney. J Endourol 2002; Vol. 16, N 4: 237-240.
5. Salomon L., Hoznek A., Cicco A., Gasman D., Chopin D.K., Abbou C.C. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for renal pelvic tumors with single iliac incision. J Urol 1999; 161: 541-544.
6. Uozumi J., Fujiyama C., Meiri H., Tsukahara T., Soejima K., Kanou T., Masaki Z. Hand-assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial tumors. J Endourol 2002; Vol. 16, N 10: 743-747.

Вопросы, ответы, комментарии