Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Обзоры

Спектр Эпштейн-Барр - ассоцированных заболеваний (обзор литературы)

По данным ВОЗ (1997г.), среди инфекционной патологии в будущем одно из первых мест будет занимать герпетическая инфекция (2).

 

Считается, что, по крайней мере 90-95 % населения земного шара инфицированы хотя бы одним вирусом семейства Herpes viridae. Инфекция вызванная вирусом герпеса человека 4 типа (англ.-human herpes virus type 4 –HHV-4) или вирусом Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus, EBV), занимает важное место в структуре инфекционных поражений герпесвирусной этиологии.Во-первых, это достаточно распространенный в человеческой популяции герпесвирус, которым инфицировано от 40 до 70% населения различных регионов планеты (3).


Существует множество клинических форм HHV-4 инфекции среди которых следует выделить такие:


  • инфекционный мононуклеоз;
  • хроническая активная EBV-инфекция (хронический мононуклеоз);
  • X-сцепленная лимфопролиферативная болезнь (синдром Дункана):
  • летальный инфекционный мононуклеоз,
  • приобретенная гипогаммаглобулинемия,
  • злокачественные лимфомы;
  • назофарингеальная карцинома;
  • лимфома Беркитта;
  • болезнь Ходжкина;
  • лимфопролиферативная болезнь, ассоциированная с HHV-4:
  • плазматическая гиперплазия,
  • В-клеточная гиперплазия,
  • В-клеточная лимфома,
  • иммунобластная лимфома.

 

Таким образом, выделяют опухолевые и неопухолевые формы HHV-4-инфекции, при которых этот вирус играет роль этиологического фактора.


Заражение инфекционного мононуклеоза происходит в виде острого заболевания или может протекать бессимптомно в зависимости от времени заражения и состояния иммунитета человека. Начало, как правило, острое с развитием лихорадки правильного типа. Параллельно можно выявить генерализованную лимфаденопатию, а также спленомегалию. Диагноз подтверждают исследования сыворотки крови при помощи ПЦР с видоспецифическими праймерами HHV-4. Типичные клетки диаметром около 15-20 мкм овальной или неправильной формы. Возможно несколько вариантов исхода острого инфекционного процесса:

 

  • выздоровление (ДНК вируса можно выявить только при специальном исследовании в единичных В-лимфоцитах или эпителиальных клетках);
  • бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция (вирус определяется в слюне или лимфоцитах при чувствительности метода ПЦР 10 копий в пробе);
  • хроническая рецидивирующая инфекция: а) хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза; б) генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением ЦНС, миокарда, почек и др.; в) ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; г) стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции: длительный субфебрилитет неясного генеза, клиника вторичного иммунодефицита - рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и другие проявления;
  • развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса (множественные поликлональные лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.);
  • развитие аутоиммунного заболевания - системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена и др. (следует отметить, что две последние группы заболеваний могут развиваться через большой промежуток времени после инфицирования);
  • ВЭБ может играть важную роль в возникновении синдрома хронической усталости (6).

 

Хроническая активная HHV-4 инфекция, или хронический мононуклеоз формируется, если иммунная защита оказыватся несовершенной. Клинически проявляется длительным субфебрилитетом, характерна гиперплазия миндалин, увеличение лимфатических узлов и селезенки, пальпаторная болезненность слюнных желез. Часто больные жалуются на ощущение “песка в глазах” в связи с развитием хронического катарального конъюктивита. В крови и иммунограмме наблюдается феномен истощения клонов, в основе которого лежит замедление пролиферации зараженных В-клеток из-за реализации лимита Хейфлика (ограниченное количество клеточных делений, связанное с прогрессирующим укорочением концевых фрагментов хромосом (теломер) и реакция специфических цитотоксических  Т-лимфоцитов, уничтожающих зараженные В-клетки. Верификация диагноза возможна при выявлении ДНК или антигенов возбудитвля в цельной крови, в культуре мононуклеарных лейкоцитов периферической крови или в секретах и биоптатах из тех органов и тканей, где имеются клинические симптомы поражения.


HHV-4 пневмонит  - это типичное и широко распространенное органное поражение при хроническом мононуклеозе HHV-4.


Типична одышка инспираторного или смешанного характера, кашель надсадный малопродуктивный. Во время кашля отходит небольшое количество вязкой прозрачной мокроты. Диагноз подтверждают при помощи проведения рентгенограммы органов грудной клетки, КТ легких, а также путем исследования мокроты при помощи количественной ПЦР с видиоспецифическими проймерами EBV. Появление атипичных мононуклеаров в крови несколько облегчает установление вирусной этиологии пневмонита (3).


ВЭБ – ассоцированный гемофагоцитарный синдром (ГФС) клинически имеет сходную с хроническим активным ВЭБИ картину и отмечается развитием анемии или панцитопении. Для ГФС характерен высокий уровень летальности (35-40%). В основе развития этого синдрома лежит активация моноцитов и тканевых макрофагов во многих органах, связанная с гиперпродукцией ВЭБ (+) Т – лимфоцитами противовоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Активированные моноциты/макрофаги по каким-то причинам начинают поглощать клетки крови в селезенке, печени, костном мозге, лимфоузлах, периферической крови (1,4,5,9).


В настоящее время доказано, что около 20% всех опухолей человека индуцируются вирусами или развиваются при их активном участии (21). ВЭБ оказался первым вирусом, для которого это положение было доказано. Но, поскольку уже к 30 годам инфицированными оказываются более 90% людей, понятно, что для развития ВЭБ-ассоциированных опухолей вирусу нужны “помощники” (дополнительные костимулирующие факторы). Для различных опухолей они разные (21). В зависимости от типа пораженной ткани можно выделить следующие варианты ВЭБ-ассоциированных опухолей (10,11,14,17,18,20,21,23,25,29):


1. из лимфоидной ткани — лимфома Беркитта, В-клеточные лимфобластные лимфомы, Т-клеточные лимфомы, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), NK-лимфома;

Лимфома Беркитта – это форма лимфосаркомы поражает детей от 2 до 15 лет и в 95-100% случаев ассоцирован с ВЭБ. Развитию лимфомы  Беркитта способствыет во- первых тропическая малярия. Малярийный плазмодий при повторных инфицированиях вызывает хроническую иммунную стимуляцию В-лимфоцитов. Последние несут в себе гипервариантные гены, участвующие в синтезе легких цепей специфических иммуноглобулинов. В конечном итоге такая хроническая иммуностимуляция повышает вероятность мутаций В-лимфоцитов. С другой стороны, повторная малярия способствует развитию Т-клеточной иммуносупрессии. Это снижает контроль над вирусной инфекцией и способствует повышению вирусной нагрузки. Во-вторых растение Euphorbia tirucalli выделяет фоброловые эфиры, которые повышают эффективность уже индуцированной вирусом трансформации В-лимфоцитов (21).


Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз – ЛГМ) – первичное опухлевое заболевание лимфатической системы. Характеризуется присутствием в опухлевой массе ВЭБ (+) клетки Березовского-Штернберга, реактивных лимфоцитов, плазматических клеток гистиоцитов, эозинифилов и фибробластов. В 50-95% случаев ВЭБ (+) клетки обнаруживаются при смешанно-клеточном варианте ЛГМ.


При нодулярном склерозе этот показательсоставляет 10-50%, а при лимфоцитарно-доминирующем типе ВЭБ (+) клетки Березовского-Штернберга вообще не определяются. ЛГМ, который развивается на фоне иммунносупрессии (при СПИД, после трансплантации, почти всегда является ВЭБ – ассоцированным, при устранении иммунодефицита возможно обратное развитие опухоли (21).


Посттрансплантационная лимфопролифиративная болезнь (ПЛПБ) проявляется после иммуносупрессии у пациентов после трансплантации органов. Может проявляться в различных вариантах – от поликлональной гиперпластической лимфоидной до моноклональной неопластической пролиферации (21). При пересадке почек или костного мозга частота развития ПЛПБ составляет менее 2%, при пересадке других органов (сердца, кишечника и т.д.) – 5-20%.


2. из эпителиальной ткани — назофарингеальная карцинома, карцинома околоушных слюнных желез, карцинома желудка, волосатая лейкоплакия языка;


Оральная  “волосатая” лейкоплакия представляет собой незлокачественное поражение эпителия слизистой языка, которое имеет место у 25-30% больных СПИД. Внешне напоминает бородавки диаметром 0,5-3см с характерной “волосатой” поверхностью, расположенные обычно на боковых поверхностях языка.


Назофарингеальная карцинома (НФК) представляет собой мало- или недифференцированную опухоль из эпителия носоглотки, почти всегда ВЭБ-ассоциированную. Чаще встречается в Южном Китае и Юго-Восточной Азии. Как правило, развивается у людей старше 40 лет и в 2—3 раза чаще у мужчин. Считается, что в развитии НФК наряду с ВЭБ важную роль играют определенные факторы окружающей среды и диетические пристрастия (21, 25).


3. развитие аутоиммунных заболеваний, часто через большой промежуток времени после инфицирования (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, рассеянный склероз и др.);

Другие формы ВЭБ-ассоциированных лимфом следует упомянуть возможность аутоиммунных заболеваний, развитие которых часто отмечается спустя годы после перенесенной ВЭБИ (6, 19). Во-первых, это может быть связано с поликлональной стимуляцией лимфоцитов (особенно при ХВЭБИ). При этом могут быть активированы клоны В-лимфоцитов, вырабатывающие антитела к антигенам собственных клеток и тканей. Во-вторых, суперантигены ВЭБ могут стать пусковым фактором развития аутоиммунных заболеваний (7). И, в-третьих, иммунологические сдвиги у внешне здоровых детей, перенесших острую ВЭБИ, могут сохраняться долго, по крайней мере в течение года, и этот иммунодефицит может лежать в основе развития не только опухолей, но и извращенных реакций на различные антигены, в том числе в основе формирования иммунного ответа на антигены собственных тканей.

Из иммуноопосредованных заболеваний, которые можно связать с ВЭБИ, в литературе упоминаются системная красная волчанка (6), ревматоидный артрит, синдром Шегрена (3), агранулоцитоз (8, 22, 24), тромбоцитопения (13), аутоиммунный гепатит (26), гломерулонефрит и интерстициальный нефрит (16, 27), васкулит (16), рассеянный склероз (12).


4.один из вариантов синдрома хронической усталости.


Еще одним из вариантов ВЭБ-ассоциированных заболеваний следует назвать синдром хронической усталости (СХУ) (6, 15, 28).


Диагноз СХУ выставляется в случае наличия у больного длительно существующей изнуряющей усталости в сочетании с разнообразными соматическими расстройствами при исключении органических заболеваний, которые могут стать причиной усталости.


До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент  с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкрентном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ - ассоцированных патологических состояний.


До сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

 

Литература

 

  1. Блохина Е. Б. Роль латентной инфекции, вызванное вирусом Эпштейна-Барр, в развитии лимфопролиферативных заболеваний / / Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2003. - Т. 2, No 3. - С. 65-70.
  2. Гранитов P.M. Герпесвирусная инфекция / P.M. Гранитов,- Н.Новгород, 2001,-92с.
  3. Казмирчук В.Е., Мальцев Д.В. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Эпштейна – Барр вирусом (вирусом герпеса человека 4 типа) // Методические рекомендации .-  2011.- 32с.
  4. Кудин А.П. Эта «безобидная» вирус Эпштейна-Барра инфекция. Часть 3. Хроническая ВЭБ-инфекция и хронические ВЭБ-ассоциированные заболевания
  5. Литвиненко Н. Г. Эпштейн-Барр вирусная инфекция / / Инфекционные болезни у детей / Под ред. С. А. Крамарева. - М.: МОРИОН, 2003. - С. 56-68.
  6. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Сарсания Ж. Ш. Клинические формы хронической Эпштейна-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения / / Лечащий врач. - 2003. - No 9. - С. 32-38.
  7. Ялфимова Е.Ю., Пронин А.В. // Журнал микробиологии. – 1999. — N 3. – С. 98—104.
  8. Brkic S., Aleksic-Dordevic M., Belic A. // Med. Pregl. — 1998. — V. 51, N 7—8. — P. 355—358.
  9. Craig MV, Clare N., Skar JL T-cell lymphoma and virus-associated hemophagocytic syndrome / / Am. J. Clin. Pathol. - 1992. - V. 97. - P. 189-194.
  10. Hjalgrim H., Askling J., Rostgaard K. et al. // New Engl. J. Med. — 2003. — V. 349, N 14. — P. 1324—1332.
  11. Hjalgrim H., Askling J., Sorensen P. et al. // J. Natl. Cancer Inst. — 2000. — V. 92, N 18. — P. 1522—1528.
  12. Haahr S., Plesner A. M., Vestergaard B.F. et al. // Acta Neurol. Scand. — 2004. — V. 109, N 4. — P. 270—275.
  13. Hugo H., Linde A., Abom P. // Scand. J. Infect. Dis. — 1989. — V. 21. — P.103—105.
  14. Jarrett R.F. // Leuk. Lymphoma. — 2003. — V. 44, Suppl. 3. – S. 27—32.
  15. Jovanovic J., Cvjetkovic D., Bric S. et al. // Med. Pregl. — 1995. — V. 48, N 11—12. — P. 391—393.
  16. Lande M.B., Mowry J.A., Houghton D.C. et al. // Pediatr. Nephrol. — 1998. — V. 12, N 8. — P. 651—653.
  17. Okano M. // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Haematol. — 2000. — V. 13, N 2. — P. 199—214.
  18. Pagano J.S. // New Engl. J. Med. – 2002. – V. 347, N 2. – P. 78—79.
  19. Panagopoulos D., Victoratos P., Alexiou M. et al. // J. Virol. — 2004. — V. 78, N 23. — P. 13253—13261.
  20. Purtilo D.T. // AIDS Res. — 1986. — V. 2, Suppl. 1. — S. 1—6.
  21. Rowe M., Rickinson A.B. // Encyclopedia of life sciences / © 2001 Nature Publishing Group / www.els.net.
  22. Schooley R.T., Densen P., Harmon D. // Amer. J. Med. — 1984. — V. 76, N 1. — P. 85—90.
  23. Sugiura M. // Nippon Rinsho. — 1997. — V. 55, N 2. — P. 409—415.
  24. Sumimoto S., Kasajima Y., Hamamoto T. et al. // Eur. J. Pediatr. — 1990. — N 149. — P. 691—694.
  25. Sung N.S., Pagano J.S. // Encyclopedia of life sciences / © 2001 Nature Publishing Group / www.els.net.
  26. Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. // Lancet. — 1995. — V. 346, N 8975. — P. 608—609.
  27. Verma N., Arunabh S., Brady T.M. et al. // Clin. Nephrol. — 2002. — V. 58, N 2. — P.151—154.
  28. White P.D., Thomas J.M., Sullivan P.F. // Psychol. Med. — 2004. — V. 34, N 3. — P. 499—507.
  29. Yachie A., Kanegane H., Kasahara Y. // Semin. Hematol. — 2003.1. — V. 40, N 2. — P. 124—132.

Автор. Ереванский Государственный Медицинский Университет им.М.Гераци Гематологический центр им. Р.О.Еоляна
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Применение лазера в урологии (Обзор литературы. Первый опыт применения гольмиевого лазера в Армении)

Ключевые слова: урология, ллазер, первый опыт

Лазер (англ. laser, акроним от англ. light amplification by stimulated emission of radiation - усиление света посредством вынужденного излучения), оптический квантовый генератор, устройство, преобразующее энергию накачки(световую...

Урология Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Травматология и ортопедия Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Эндовенозная лазерная абляция малой подкожной вены (обзор литературы)

Примерно 15-20% пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей имеют клапанную несостоятельность малой подкожной вены (МПВ) [1,2]...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Транскраниальный эмболодетектирующий нейромониторинг в ангио- и кардиохирургии (обзор литературы)

Клинический диагноз церебральной эмболии традиционно основывался на обнаружении ее потенциального источника. В настоящее время возможна непосредственная детекция циркулирующих эмболов...

Кардиология, ангиология Неврология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Современные концепции развития посттравматического стрессового расстройства (обзор литературы)

Исследования последствий техногенных и социальных катастроф, военных  и политических конфликтов показывают, что резко возрастает уровень травматизации общества. Это, в свою очередь, означает...

Психическое здоровье Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Основные характеристики транскраниального нейромониторинга и детекции микроэмболии (обзор литературы)

Клинический диагноз эмбологенных нарушений мозгового кровообращения основывается на ряде характерных признаков; единственной же неинвазивной  параклинической методикой...

Неврология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Обструктивное апноэ сна и инсульт (обзор литературы)

Ключевые слова: инсульт, риск развития, апноэ сна

Инсульт является лидирующей причиной длительной инвалидизации и третьей по частоте причиной смертности во всем мире [1]. Однако реальное влияние этой болезни на общество не может быть выражено только статистикой...

ЛОР болезни Неврология Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Современный подход к лечению больных язвенным колитом (обзор литературы)

Ключевые слова: язвенный колит, современное лечение, аминосалицилаты, стероиды

Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся диффузным эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки. В 95% случаев в процесс вовлечена прямая кишка...

Гастроэнтерология, гепатология Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Эволюция технологии литотрипсии (обзор литературы)

Литотрипторы первого поколения. Впервые C.Chaussy et al [1]  после серии экспериментальных работ произвели разрушение камня в почечной лоханке у человека 7 февраля 1980 года на прототипе литотриптора Дорньер (Human model 1, HM-1) [2]...

Урология Научно-медицинский журнал НИЗ 2.2011
Общие подходы в медикаментозном лечении больных с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией (обзор литературы)

Как было показано в крупных эпидемиологических исследованиях последних лет, симптомы нижних мочевых путей (СНМП) и эректильная дисфункция (ЭД) тесно взаимосвязаны...

Урология Методы лечения Научно-медицинский журнал НИЗ 2.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Травматология и ортопедия Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Травматология и ортопедия Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Обструктивное апноэ сна и депрессия (обзор литературы)

Ключевые слова: апноэ/гипопноэ, депрессия

Обструктивное апноэ сна (ОАС) является наиболее распространенной формой нарушений дыхания во сне и наблюдается у 9% мужчин и 4% женщин [1]. ОАС характеризуется структурной нестабильностью верхних дыхательных путей...

Психические и поведенческие расстройства Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Современное состояние судебной стоматологии как нового направления судебной медицины и его роль в идентификации личности (oбзор литературы)

Судебная стоматология - один из новых разделов судебной медицины, который имеет свои специфические особенности и требует познаний, выходящих за рамки судебно-медицинского образования...

Стоматология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ