Пневмоцистная пневмония: клинико-лабораторный диагностический алгоритм

Ключевые слова: пневмоцистоз, клиническая диагностика, лабораторная диагностика

Пневмоцистоз является одной из распространенных инфекций в мире и значимость этой проблемы в последние годы возрастает. Многочисленные исследования о пневмоцистной инфекции у больных с различными патологиями свидетельствуют о том, что пневмоцистоз имеет повсеместное широкое распространение.

В отечественной литературе информация о P.carinii непропорционально мала по сравнению с огромной социальной опасностью пневмоцистной инфекции. Вопросы клиники, диагностики и лечения пневмоцистоза в Республике Армения совершенно не изучены.

Принимая во внимание тот факт, что в нашей стране практическим врачам пневмоцистная инфекция мало известна, а во многих стационарах исследование на пневмоцистоз не только не входит в число обязательных тестов, но и вообще не проводится, диагностика этого заболевания приобретает исключительно важное значение.

Учитывая, что клинические проявления пневмоцистной пневмонии малоспецифичны, а развернутая клинико-рентгенологическая картина появляется значительно позднее от начала заболевания (особенно при СПИДе), ранняя этиологическая диагностика приобретает огромное значение, так как позволяет своевременно начать соответствующее лечение.

Диагностика пневмоцистной пневмонии проводится на основании клинических и лабораторных данных. Ряд обстоятельств весьма затрудняют диагностику пневмоцистоза [1,2]:

• стертая клиническая картина при носительстве или хроническом течении инфекции;
• отсутствие патогномоничных симптомов;
• строгий тропизм возбудителя к легочной ткани и, вследствие этого, отсутствие паразита в различных биологических жидкостях, кроме бронхиального секрета;
• трудность получения материала для исследования.

Клиническая диагностика, которая включает в себя изучение и анализ анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективный осмотр, мало что дает для верификации данной патологии.

Лабораторная диагностика пневмоцистоза складывается из результатов серологического и паразитологического исследования.

Основными этапами установления диагноза пневмоцистной пневмонии являются:

• рентгенологическое исследование,
• сканирование с галлием-67,
• исследование индуцированной мокроты на P. carinii,
• бронхоальвеолярный лаваж,
• трансбронхиальная биопсия,
• открытая биопсия,
• серологические методы [1,2,8].

Разработаны различные критерии и алгоритмы (рис.) обследования пациентов в целях диагностики пневмоцистной пневмонии [3]. Так, в Центральном госпитале Сан-Франциско (США) обследование пациента на наличие пневмоцист проводится в случаях:

• ВИЧ-инфекции (или подозрения на нее) или какого-либо другого выраженного иммунодефицитного состояния;
• клинической респираторной симптоматики;
• хотя бы одного из доказательств поражения легких – данные рентгенографии, снижение диффузии CO2 или изменение накопления в легких цитрата галлия-67.

Рис. Один из алгоритмов обследования больных с подозрением на пневмоцистну ‏ю пневмонию

Для обнаружения P.carinii может быть использован различный клинический материал:

• свободно отделяемая мокрота,
• индуцированная мокрота,
• жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже,
• трахеальный аспират,
• трансбронхиальный биоптат,
• материал, полученный при открытой биопсии легких [5].

Разработано множество непрямых диагностических тестов и алгоритмов, например, определение уровня активности лактатдегидрогеназы, изменение pO2, различные методы сканирования, функциональные тесты. Однако для точной постановки диагноза необходима визуализация микроорганизма в клиническом материале [4]. Мало получить биологический материал, необходимо еще подтвердить или опровергнуть наличие в нем P.carinii.

Традиционно для выявления пневмоцист используется импрегнация метенамин-серебряным нитратом по Гомори или серебром по Грокотту. В последнее время для идентификации пневмоцист используют также окраску толуидиновым синим, окраски по Граму и реактивом Шиффа, метод Романовского–Гимзы, окраску кристаллическим фиолетовым по М.В. Лавдовской, окраску акридиновым оранжевым [1–3].

Каждый отдельный метод имеет определенные достоинства и недостатки, его чувствительность варьирует в значительной степени в зависимости от вида клинического материала и способа его предварительной обработки. Поэтому оптимальные результаты могут быть получены при параллельном использовании нескольких способов окраски, что позволяет выявить возбудителя пневмоцистоза практически у 100% больных.

Таблица. Сравнение различных методов окраски, используемых для детекции P.carinii

В связи с необходимостью применения неинвазивного, а значит и менее травматичного метода установления инфицированности пневмоцистой, в последние годы особенно широко стали применяться иммунологические методы. Для выявления антител к P.carinii раньше применяли РСК, РЛА, РНГА, теперь чаще используют РИФ и РЭМА[7]. В группе оппортунистических инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея разработана новая диагностическая тест-система ПневмоцистоТест, с помощью которой можно определять антипневмоцистные IgM и IgG. Антигены готовят из пневмоцист, выделенных из легких, зараженных P.carinii мини-свиней [1,2].

С помощью новой диагностической тест-системы нами было проведено серологическое обследование 21 больного ребенка с различными диагнозами, находившимися на лечении в реанимационном отделении детского центра Арабкир.

Мы имели возможность изучить клинические истории болезни госпитализированных детей и выявили взаимосвязь между обнаруженными серологическими случаями пневмоцистной инфекции (наличие антипневмоцистных IgM) и клиническими проявлениями у серопозитивных лиц. Другими словами, мы констатировали надежность новой тест-системы, выдержавшей испытание ретроспективным клиническим анализом. Исследования в данном направлении продолжаются.

Литература

1. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М., ТОО Рарогъ, 1996, с. 624.
2. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. / Под ред. Лысенко А.Я. Руководство. Женева, ВОЗ, 2002, с. 752. 
3. Каражас Н.В., Дехнич А.В.. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты. Клиническая антимикробная химиотер., 1999,1, с. 12–22.
4. Hadley W.K., Valerie L. Pneumocystosis. P. K. Murray et al., eds. Manual Clin. Microbiol., 1995, 62, p. 738-748.
5. Blumenfeld W., Wagar E., Hadley W.R. Use of the transbronchial biopsy for diagnosis of opportunistic infections in the acquired immunodeficiency syndrome, Am. Clin. Pathol., 1984, 8, p. 1-5.
6. Nielsen P. B., Goyot P., Mojon M. The microscopic diagnosis of Pneumocystis carinii. An evalution of the Gram, the methylene blue, and the Ziel-Neelsen procedures, Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand, 1986, 94. p. 19 – 23.
7. Nowoslawski A., Brzosko W.J. Indirect immunofluorescence test for serodiagnosis of Pneumocystis carinii infection. Bull. Acad. Polonsci., 1994, 12. p. 143-147.
8. Worthy S.A., Flint J.D., Muller N.L. Radiographics, 1997, 17: 1359-1371.

Вопросы, ответы, комментарии