Рак желудка (РЖ) одно из частых онко­ло­гических заболеваний в мире и ведущая при­чина смерти у больных злокачественными опу­хол­ями. В последние годы, на фоне снижения частоты патологии, отмечается ее рост у по­жи­лого контингента населения [23,24]. По дан­ным японских ученых более 20% опери­рован­ных больных старше 70 лет [9,32]. В то же время из-за особенностей хирургии РЖ и низких функциональных возможностей пожи­лых больных, отношение хирургов к радикаль­ным резекциям у них остается неоднознач­ным, диктуя необходимость выработки четких рекомендаций [15].

В этиологии РЖ у пожилых важное место отводится Helicobacter рylori и сопутствую­ще­му атрофическому гастриту по малой кривизне органа [31]. К моменту установления диагноза большинство больных (59,6–78,1%) имеют опу­холь больших размеров и значительное мест­ное распространение процесса, хотя у более трети из них (36,9%) болезнь выявля­ется на фоне полного благополучия [10,16,18,27,35]. Характерно также преобла­да­ние кишечного или смешанного типов высокодифференцированной аденокарциномы [10,12,18], метастазы в регионарные лимфати­чес­кие узлы (56,0%) и отдаленные метастазы в печень (54.5%) [18,36].

Питательный статус у них часто неудовлетворительный (низкий уро­вень альбумина и гемоглобина), а показатель сопутствующих болезней, особенно рес­пи­ратор­ной дисфункции и гипертензии, высокий (49,3%) [12,13,35,36]. У многих также отме­чаются системные нарушения (65%), и 80% больных имеют II степень риска по ASA [7,10,13,17,18]. Поэтому выбор рационального объема операции у пожилых больных РЖ ос­та­ется ключевой проблемой лечения.

Развитие хирургической техники и анес­тези­о­логического пособия последних лет поз­во­лили повысить показатель резек­та­бель­ности у них до 80,0-95,7% [28,29,32]. Однако уро­вень курабельных резекций выявляет значи­тель­ный разброс от 52,0 до 83,6%, из-за от­сутствия четких рекомендаций по их при­ме­не­нию [16,35]. В частности, нет согласия в вопросах рационального объема резекции же­луд­ка, обширности диссекции лимфатических узлов и факторов, влияющих на после­опера­ционные осложнения и летальность [5,10,12,25,28,35].

Негативизм к объемным ре­зек­циям желудка связан с их продол­житель­ностью и травматизмом [27,30]. Многие ре­комен­дуют осторожно подходить к хирурги­ческим вмешательствам у пожилых, отдавая предпочтение субтотальной резекции органа, имеющей низкий послеоперационный риск и обеспечивающей лучшее качество жизни [11,18,29]. Курабельность резекции у них при интестинальном типе опухоли (по Лоуренсу) достигается пересечением желудка на 5 см выше края образования, а при диффузном – на 10 см. В то же время ближайшие результаты у возрастных больных после гастрэктомии хуже и летальность составляет 8,6–5,3% [9,16]. Ряд авторов считают, что лишь 6% пожилых больных пригодны для тотальной гастрэктомии, в основном при опу­холях кардии или дна желудка, без отдален­ных метастазов [32,37].

Продолжительность операции и значительная кровопотеря счи­та­ются основными негативными факторами при гастрэктомиях. Однако в последние годы по­яви­лись сообщения о благоприятных резуль­татах лечения пожилых больных после тоталь­ной гастрэктомии [15]. В них авторы под­чер­ки­вают важность правильной селекции боль­ных на операцию и оптимизации ее хода, в обес­пе­чении благоприятного исхода вмеша­тельства [29,30]. В этой связи указывается также, что паллиативные резекции не должны стать стандартной установкой для пожилых больных, тем более, что средняя выжи­ва­емость после них составляет 11 мес, при вы­со­ком показателе осложнений и летальности – 40,5 и 8,1% соответственно.

Эффективность диссекции лимфатических узлов у этого контингента больных продол­жа­ет вызывать споры в специальной литературе [12,13]. Ряд авторов, даже при высоких пока­за­телях резекций (до 88,3%) не проводят D2/D3 лимфаденэктомии или применяют их крайне редко [17]. Они предпочитают диссек­цию лимфатичеких узлов или не проводить, или ограничиваются перигастральными (D1) узлами [7,12,18,25,29]. По их данным, после обширных D2 лимфаденэктомий госпитальная летальность повышается до 11% по сравнению с 2% после D1 резекций [13,16]. По мнению других, несмотря на двукратное повышение послеоперационных осложнений, после D2/D3 диссекции по сравнению с D0/D1 прогноз достоверно лучше, если исключить летальные исходы от других причин [17].

Поэтому, по их мнению, D2/D3 гастрэктомия у пожилых больных приемлема, если она не связана с очень высоким риском. Сторонники более радикальных резекций считают некорректным выбор объема операции в зависимости от возраста больных, тем более, что у пожилых после радикальных вмешательств отмечается улучшение качества жизни, а курабельность процесса выявляет прямую корреляцию не с ASA риском, а со стадией процесса [7,25].

Непосредственные результаты лечения у пожилых больных РЖ остаются неудовлет­во­ритель­ными, с приемлемым уровнем ослож­не­ний 28-56% и госпитальной летальностью 6-18% [12,14]. С возрастом общая летальность повышается, достигая 34,8% у больных стар­ше 80 лет. Послеоперационные осложнения вклю­ча­ют делириум, дыхательную дисфунк­цию, сердечную дисфункцию, недостаточность анастомоза, кровотечение и непроходимость. Отмечается преобладание интраабдоминаль­ных и интраторакальных инфекционных ос­лож­нений [30], а недостаточность швов анас­то­моза составляет 4% [32].

Важное место в развитии осложнений отводится сопутствую­щим заболеваниям, не случайно ближайшие резуль­таты лечения у пожилых больных без сопутствующей патологии не отличаются от та­ковых у более молодых [14,15,16,27,36]. У пожилых и престарелых людей наиболее часто встречается пневмония (14.8%), которая явля­ет­ся основной причиной летальности. В ра­бо­тах подчеркивается важность обоснованного периоперационного ухода за пациентами старше 65 лет, для гладкого течения послеопе­рацион­ного периода [36]. Хотя Coniglio A et al. (2004) не выявили связи между частотой осложнений и летальных исходов со степенью риска по шкале ASA.

Многофакторный анализ выявил панкреа­ти­кодуоденэктомию, гепатэктомию с резек­цией более 2 сегментов печени и сопутствую­щую патологию как независимые предикторы послеоперационных осложнений [36]. В свою очередь возраст больных, объем резекции и периоперационные осложнения являются не­за­висимыми факторами для летальности, осо­бен­но после тотальной гастрэктомии [24,35]. Хотя в другой серии, при общих показателях осложнений и летальности соответственно 45,8 и 5,0%, летальные исходы и недостаточность анастомоза после тотальной гастрэктомии не наб­лю­дались [5]. Наиболее высокая леталь­ность (30.9%) отмечается после ургентных опе­ра­ций, завершающихся перевязкой сосу­дов и ушиванием дефекта с дренирова­ни­ем брюшной полости, в то время как после рад­и­кальных резекций она снижалась до 15.5% [26].

Средняя длительность нахождения боль­ных в стационаре составляла 13 дней. Любые осложнения, объем резекции и локализация первичной опухоли являются независимыми факторами, продлевающими госпитализацию. Осложнения добавляют 30,4% общих койка-дней, или в среднем 11,5 госпитальных дней на больного. Хотя в ряде работ различий в длительности нахождения в стационаре воз­раст­ных больных в сравнении с более моло­ды­ми не отмечено [24,28].

Прогноз РЖ у пожилых хуже, чем у относительно молодых [10,18]. При рас­прос­транен­ном раке 5- и 10-летняя выживаемость у них составляет соответстенно 46.1 и 32,4%, а при раннем – 88,8 и 77,3% [11,15,18,23,28,32]. При этом средний период выживания у боль­ных без операции составляет 4,6 мес., после пробной лапарoтомии – 5,2 мес., об­ход­ного анастомоза – 6,4 мес. и паллиативной резекции – 15,2 мес. [37]. Куративная резекция опухоли положительно влияет на выживаемость, повы­шая 5-летний результат до 51,2%, тогда как тот же срок после паллиативной резекции пе­ре­живают лишь 7,8% пациентов. Отдаленные результаты у молодых больных по сравнению с пожилыми лучше, однако этоa разница зна­чи­тель­но снижается или даже не определя­ет­ся, когда при подсчете из группы пожилых ис­клю­чают пациентов, умерших от других при­чин (62,5 и 79,9% соответственно) [13,16].

В частности, Kitamura K, et al. (1999) отмечают, что после куративных резекций разница в вы­жи­ваемости у пожилых и более молодых больных была незначтельной и 34,4% пожи­лых пациентов умирали от других причин. Поэтому считается, что отдаленные резуль­таты в этой группе могут быть реально повы­ше­ны при раннем выявлении патологии и сни­жении уровня осложнений и летальности после операции [13,19].

Неблагоприятными факторами прогноза РЖ у пожилых больных считаются старческий возраст (старше 70 лет), тотальная гастрэктомия, тумор, вовлекающий в процесс весь желудок или имеющий размеры более 10 см в диаметре, макроскопическая диффузно-инфильтративная форма, аденос­ква­моз­ный гистологический тип, низкая сте­пень дифференцировки, скиррозная кар­ци­но­ма, трансфузия крови, распространенная стадия опухоли, инвазия опухоли в серозный слой и врастание в соседние структуры, лока­ли­зация в верхней трети органа, паллиативная резекция, проксимальная субтотальная резек­ция и куративная D1 резекция, позитивные хирургические края или метастазы в ЛУ, резекция соседнего органа [18,23,37].

Зна­че­ние ряда этих факторов в литературе оспа­ри­вается, в частности, по мнению Maehara Y et al. (1995), только возраст не может являться противопоказанием к хирургическому лече­нию. Тотальная гастрэктомия может быть вы­пол­нена у них с приемлeмым уровнем после­опера­ционных осложнений [7,12,16]. Хотя при планировании операции и после­опе­ра­цион­ного ведения важно учесть наличие се­рьез­ных сопутствующих патологий у более половины престарелых больных [28].

Есть мнение, что прогноз у пожилых может быть улучшен при повышении у них показателя куративных резекций, тем более, что вы­жи­ва­емость у пожилых и более молодых после радикальных резекций идентична [10,22]. Важной стороной хирургического лечения пожилых и престарелых больных РЖ явля­ется также достижение у них должного ка­чества жизни и до 96% оперированных впоследствии имеют нормальную рабочую и деловую активность. Некоторые проявляют недостаточную энергию (16%) и в отдельные периоды у них отмечается депрессия. Ста­тис­ти­чески достоверного различия в качестве жизни, оцененном индексом Спицера, между пожилыми и более молодыми больными после куративных резекций не отмечено.

Таким образом, данные литературы пока­зы­ва­ют, что отношение специалистов к хирурги­чес­кому лечению РЖ у пожилых остается неоднозначным. С одной стороны, увеличение удельного веса возрастных больных раком желудка и неудачи в лечении, из-за высокого уровня послоперационных осложнений и летальности, а с другой – неотработанность вопросов, связанных с принципами отбора пожилых больных на хирургическое лечение, выбором у них объема резекции желудка, эффективностью и объемом диссекции лим­фа­ти­ческих узлов и периоперационным ведением больных указывают на атуальность проблемы и необходимость дальнейших разрабток в этом направлении.

Литература

1. Aliev S.A. Primary radical surgical inter­ven­tions in acute obstruction of the colon of tumor ge­nesis in middle-aged and aged patients [Article in Russian], Khirurgiia (M.), 2001; (8): 44-50.
2. Anan'ev V.S., Orlov V.K., Khostikoev G.Z. Sur­gical treatment of middle aged and aged patients with complicated and locally invasive forms of cancer of the colon Khirurgiia (M.), 1989 May; (5):59-62.
3. Barbuscia M., Belnome N.A., Lazzara S., Melita P.Treatment of occlusions caused by carcinoma of the left colon in the aged [Article in Italian], Chir Ital., 1983 Aug; 35(4):526-34.
4. Brink L., Bulut O. Laparoscopic colon resection in the treatment of total colonic obstruction following endoscopic stenting in elderly patients [Article in Danish] Ugeskr Laeger. 2003 Aug 4; 165(32):3091-3. Frederikssund Sygehus, Organ­kirurgisk Afdeling.
5. Brown M.R., Bhattacharyya N., McPheeters G.O., McNamara J.J. Surgical resection of gas­tric cancer in the octogenarian population, J. Gastrointest. Surg., 1999 Sep-Oct; 3(5):561-4.
6. Cirocchi R., Cagini L., Covarelli P., Mazieri M., Severini D., Rossi P., Pacifici A., Mosci F. Intestinal obstructions caused by colorectal carcinoma in the aged [Article in Italian].
7. Coniglio A., Tiberio G.A., Busti M., Gaverini G., Baiocchi L., Piardi T., Ronconi M., Giulini S.M. Surgical treatment for gastric carcinoma in the elderly, J. Surg. Oncol., 2004 Dec 15; 88(4):201-5.
8. Dumanskii Iu.V., Basheev V.Kh., Semikoz N.G. Results of surgical treatment of cancer of the large intestine in middle-aged and elderly pa­tients [Article in Russian], Klin Khir., 1989; (2):21-4.
9. Habu H., Endo M. Gastric cancer in elderly patients–results of surgical treatment, Hepa­to­gastroenterology, 1989 Apr; 36(2):71-4.
10. Hanazaki K., Wakabayashi M., Sodeyama H., Miyazawa M., Yokoyama S., Sode Y., Ka­wa­mura N., Ohtsuka M., Miyazaki T. Surgery for gastric cancer in patients older than 80 years of age. Hepatogastroenterology. 1998 Jan-Feb; 45(19):268-75.
11. Houry S., Amenabar J., Rezvani A., Huguier M. Should patients over 80 years old be operated on for colorectal or gastric cancer? Hepato­gastro­ente­rology, 1994 Dec; 41(6):521-5.
12. Ishigami S., Natsugoe S., Hokita S., Iwashige H., Saihara T., Tokushige M., Aikou T. Strategy of gastric cancer in patients 85 years old and older, Hepatogastroenterology, 1999 May-Jun; 46(27):2091-5.
13. Ishigami S., Natsugoe S., Saihara T., Hokita S., Tokushige M., Watanabe T., Iwaschige H., Aikou T. Clinical and pathologic features of early gastric cancer in elderly patients, Hepato­gastroenterology, 1997 Jul-Aug; 44(16): 1164-8.
14. Kania U., Haring R., Tung L.C., Konradt J. Gas­tro­duodenal surgery in patients over 80 [Artic­le in German], Zentralbl. Chir., 1983; 108(21): 1382-90.
15. Katai H., Sasako M., Sano T., Fukagawa T. Gastric cancer surgery in the elderly without ope­ra­tive mortality, Surg. Oncol., 2004 Dec;13(4):235-8.
16. Katai H., Sasako M., Sano T., Maruyama K. The outcome of surgical treatment for gastric carcinoma in the elderly. Jpn. J. Clin. Oncol., 1998 Feb;28(2):112-5.
17. Kitamura K., Sugimachi K., Saku M. Evaluation of surgical treatment for patients with gastric cancer who are over 80 years of age, Hepa­to­gas­tro­enterology, 1999 May-Jun; 46(27):2074-80.
18. Kubota H., Kotoh T., Dhar D.K., Masunaga R., Tachibana M., Tabara H., Kohno H., Nagasue N. Gastric resection in the aged (>or=80 years) with gastric carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors, Aust. N. Z. J. Surg., 2000 Apr;70(4):254-7.
19. Maehara Y., Oshiro T., Oiwa H., Oda S., Baba H., Akazawa K., Sugimachi K. Gastric carci­no­ma in patients over 70 years of age, Br. J. Surg., 1995 Jan;82(1):102-5. Comment in: Br. J. Surg., 1995 Sep;82(9):1285-6.
20. Mel'nikov R.A., Pravosudov I.V. Possibilities of surgical treatment of large intestine cancer in patients over 70 [Article in Russian], Vestn. Khir. Im I. I. Grek. 1983 Mar;130(3):66-72.
21. Mikhailov A.P., Danilov A.M., Napalkov A.N., Strizheletskii V.V., Ignatenko V.A., Mikhailov G.A. [Acute tumorous obstruction of the colon in elderly and senile patients [Article in Russi­an], Vestn. Khir. Im I. I. Grek, 2003; 162(6):25-8.
22. Moriguchi S., Maehara Y., Korenaga D., Sugimachi K., Nose Y. Relationship between age and the time of surgery and prognosis after gastrectomy for gastric cancer, J. Surg. Oncol., 1993 Feb;52(2):119-23.
23. Nakamura K., Ueyama T., Yao T., Xuan Z.X., Ambe K., Adachi Y., Yakeishi Y., Matsukuma A., Enjoji M. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who un­der­went primary gastrectomy, Cancer, 1992 Sep 1;70(5):1030-7.
24. Oliveira F.J., Furtado E., Ferrao H., Conceicao L., Baptista H. Total gastrectomy for gastric cancer in elderly patients, Hepatogastroentero­lo­gy, 1999 Jan-Feb;46(25):616-9.
25. Otani Y., Kubota T., Kumai K., Ohgami M., Hayashi N., Ishikawa Y., Wada N., Kitajima M. Surgery for gastric carcinoma in patients more than 85 years of age, J. Gastroenterol. Hepatol., 2000 May;15(5):507-11.
26. Pavlov K.A., Klempert AIa. Emergency surgery in complicated forms of stomach cancer in middle-aged and elderly patients, Vopr. Onkol., 1985;31(2):42-9.
27. Ruiz E., Quispe D., Celis J., Berrospi F., Payet E. Total gastrectomy for gastric cancer in patients over 70 years old [Article in Spanish], Rev. Gastroenterol. Peru., 2001 Jul-Sep; 21(3):205-11.
28. Saidi R.F., Bell J.L., Dudrick P.S. Surgical resection for gastric cancer in elderly patients: is there a difference in outcome? J. Surg. Res., 2004 May 1;118(1):15-20.
29. Schumacher I.K., Hunsicker A., Youssef P.S., Lorenz D. Current concepts in gastric cancer surgery, Saudi Med. J., 2002 Jan;23(1):62-8.
30. Schwarz R.E., Karpeh M.S., Brennan M.F. Factors predicting hospitalization after operative treatment for gastric carcinoma in patients older than 70 years, J. Am. Coll. Surg., 1997 Jan; 184(1):9-15. Comment in: J. Am. Coll. Surg., 1997 Jan;184(1):77-9.
31. Sugiyama T., Sakaki N., Kozawa H., Sato R., Fujioka T., Satoh K., Sugano K., Sekine H., Takagi A., Ajioka Y., Takizawa T. Sensitivity of biopsy site in evaluating regression of gastric atrophy after Helicobacter pylori eradication treat­ment, Aliment. Pharmacol. Ther., 2002 Apr; 16 Suppl 2:187-90
32. Takeda J., Hashimoto K., Tanaka T., Koufuji K., Kodama I., Aoyagi K., Yano S., Kakegawa T. Gastric cancer surgery in the elderly, Kurume Med. J., 1992;39(2):89-94.
33. Tishinskaia Z.V. Outcomes of the treatment of acute intestinal obstruction in the middle-aged and elderly [Article in Russian], Vestn. Khir. Im I. I. Grek., 1978 Oct;121(10):69-72.
34. Tsugawa K., Koyanagi N., Hashizume M., Akahoshi K., Wada H., Ayukawa K., Tomikawa M., Sugimachi K. Therapeutic strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 pati­ents over 70 years of age in Japan, Hepa­to­gastro­entero­logy. 2002 Mar-Apr;49(44):393-8.
35. Wu C.W., Lo S.S., Shen K.H., Hsieh M.C., Lui W.Y., P'eng F.K. Surgical mortality, survival, and quality of life after resection for gastric cancer in the elderly, World J. Surg., 2000 Apr; 24(4):465-72.
36. Wu Y.L., Yu J.X., Xu B. Safe major abdominal operations: hepatectomy, gastrectomy and pancreatoduodenectomy in elder patients, World J. Gastroenterol., 2004 Jul 1;10(13):1995-7.
37. Zhang X.F., Huang C.M., Lu H.S., Wu X.Y., Wang C., Guang G.X., Zhang J.Z., Zheng C.H. Surgical treatment and prognosis of gastric cancer in 2,613 patients, World J. Gastro­ente­rol., 2004 Dec 1;10(23):3405-8.