Роль исследования функции внешнего ды­ха­ния (ФВД) в пульмонологии трудно пере­оце­нить, а единственным достоверным кри­те­рием хронических обструктивных заболеваний лeгких являются дыхательные нарушения, выявленные при спирометрии [3].

Объективное измерение ФВД в качестве мониторинга при бронхиальной астме анало­гич­но соответствующим измерениям при дру­гих хронических заболеваниях, например из­ме­ре­нию артериального давления при ар­те­ри­аль­ной гипертензии, определению уровня глю­ко­зы при сахарном диабете [4].

Основные задачи исследования ФВД мож­но сформулировать следующим образом:

1. Диагностика нарушений ФВД и объектив­ная оценка тяжести дыхательной недоста­точ­ности (ДН).
2. Дифференциальная диагностика обструк­тив­ных и рестриктивных расстройств ле­гоч­ной вентиляции.
3. Обоснование патогенетической терапии ДН.
4. Оценка эффективности проводимого ле­че­ния.

Все показатели, характеризующие состо­яние функции внешнего дыхания, условно мож­но разделить на четыре группы.

К первой группе относятся показатели, характеризующие легочные объемы и емкости. К легочным объемам относятся: дыхательный объем, резервный объем вдоха и остаточный объем (количество воздуха, остающееся в лег­ких после максимального глубокого выдоха). К емкостям легких относятся: общая емкость (количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха), емкость вдоха (количество воздуха, соответствующее дыха­тель­ному объему и резервному объему вдоха), жизненная емкость легких (состоящая из дыхательного объема, резервного объема вдо­ха и выдоха), функциональная остаточная емкость (количество воздуха, остающееся в легких после спокойного выдоха – остаточный воздух и резервный объем выдоха).

Ко второй группе относятся показатели, характеризующие вентиляцию легких: частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, минутная альвеолярная вентиляция, максимальная вентиляция легких, резерв дыхания или коэффициент дыхательных резервов.

К третьей группе относятся показатели, характеризующие состояние бронхиальной про­ходимости: форсированная жизненная емкость легких (пробы Тиффно и Вотчала) и максимальная объемная скорость дыхания во время вдоха и выдоха (пневмотахометрия).

В четвертую группу входят показатели, ха­рак­теризующие эффективность легочного ды­ха­ния или газообмен. К этим показателям от­носятся: состав альвеолярного воздуха, поглощение кислорода и выделение угле­кис­ло­ты, газовый состав артериальной и венозной крови.

Объем исследования ФВД определяется многими факторами, в том числе тяжестью состояния больного и возможностью (и целесообразностью!) полноценного и все­с­то­рон­­него исследования ФВД. Наиболее рас­прос­траненными методами исследования ФВД яв­ля­ются спирография (рис. 1) и спи­ро­мет­рия.

Рис. 1. Спирограмма экспираторного маневра (по Ройтбергу Г.Е. и Струтынскому А.В.)

Оценка показателей ФВД

Количественная оценка спирографических показателей производится путем сопостав­ле­ния их с нормативами, полученными при обследовании здоровых людей. Значительные индивидуальные различия, имеющиеся у здо­ро­вых людей, вынуждают, как правило, ис­поль­зовать не общую среднюю того или иного показателя, а учитывать пол, возраст, рост и вес обследуемых. Для большинства спи­ро­гра­фи­ческих показателей разработаны должные вели­чины, для некоторых – определен диапазон индивидуальных различий здоровых людей. Должную величину в каждом кон­крет­ном случае принимают за 100%, а полученную при обследовании – выражают в процентах должной.

Использование должных величин уменьшает, но не устраняет полностью инди­видуал­ьных различий здоровых людей, кото­рые для большинства показателей находятся в пределах 80-120% должной, а для некоторых – в еще более широком диапазоне. Даже не­боль­шие отклонения от результатов пред­шест­вую­щего обследования больного могут указать на величину и направленность происшедших из­ме­нений. Правильно их оценка может быть дана только с учетом воспроизводимости по­ка­зателя. При этом следует отметить, что при оценке конечного результата исследования физиоло­ги­чески более оправдано использо­ва­ние наибольшей величины, а не средней нес­коль­ких измерений, независимо от числа пов­торений.Ниже подробно будут разобраны критерии оценки отдельных спирографических показа­те­лей.

Минутный объем дыхания (МОД)

При спокойном и ровном дыхании пациента проводится измерение ДО, который рассчи­ты­ва­ется как средняя величина после регистра­ции как минимум шести дыхательных циклов. В процессе исследования может быть оценена привычная для пациента в покое частота ды­ха­ния (ЧД), глубина дыхания и их ка­чест­вен­ное соотношение, так называемый паттерн ды­ха­ния. С учетом частоты дыхания и дыха­тельного объема может быть рассчитан минут­ный объeм дыхания (МОД), как произведение ЧД на ДО.

Общеизвестно, что одним из основных кли­ни­чес­ких проявлений легочной недостаточ­нос­ти является учащение и поверхностный ха­рак­тер дыхания. Однако, по данным инстру­мен­таль­ного исследования, эти признаки име­ют весьма ограниченное диагностическое зна­че­ние [11].

Объем дыхания у здоровых людей коле­блется в очень широких пределах– в условиях основного обмена у мужчин от 250 до 800, у женщин от 250 до 600, а в условиях отно­си­тельного покоя соответственно от 300 до 1200 и от 250 до 800 мл, что практически лишает эти показатели диагностической ценности. Так, при хронической пневмонии ЧД более 24 в минуту обычно наблюдается всего лишь у 6-8% больных, ОД меньше 300мл – у 1-3%.

Выявлению гипервентиляции в покое раньше придавалось большое диагностическое значение. С ее наличием чуть ли не отож­дест­влялось представление о легочной недостаточ­нос­ти. Действительно, у больных при частом и по­верхностном дыхании и увеличении мерт­во­го пространства вследствие неравномерного распределения воздуха в легких эффектив­ность вентиляции ухудшается. Доля объема дыхания, участвующего в вентиляции альвеол, снижается до 1/3 против 2/3-4/5 в норме. Для обес­печения нормального уровня аль­веол­яр­ной вентиляции необходимо увеличить МОД, что приходится наблюдать во всех случаях, даже при гиповентиляции альвеол.

При неко­то­рых же патологических состояниях возни­кает гипервентиляция, как компенсаторная реак­ция в ответ на нарушения в других звеньях системы дыхания. Следовательно, представление о гипервентиляции в покое как о ценном диагностическом показателе – справедливо, при условии, что исключено вли­яние на вентиляцию эмоционального фактора. Достичь этого удается только при строгом соблюдении условий основного обмена. Усло­вия же относительного покоя, никаких гаран­тий в этом отношении не дают.

При отно­си­тель­ном покое у больных выявляется тенден­ция к большему, чем у здоровых, увеличению МОД. Так при хронической пневмонии МОД более 200% наблюдается в 35-40% случаях, тогда как у здоровых людей – в 15-25% МОД ниже нормы, но не меньше 90% наблюдается крайне редко – всего лишь в 2-5% всех слу­чаев. Это доказывает малую ценность этого по­ка­зателя.

Тест ЖЕЛ, ФЖЕЛ (форсированная ЖEЛ)

Этот наиболее ценный этап исследования функ­ции внешнего дыхания – измерение пото­ков и объeмов при выполнении форсирован­ных вентиляционных маневров. Выполнение теста может спровоцировать приступ кашля, а у некоторых пациентов – даже приступ зат­руд­ненного дыхания.

Жизненная емкость легких у здоровых сос­тавляет от 2.5 до 7.5 л, такой разброс в значениях требует обязательного исполь­зо­ва­ния должных величин. Из множества пред­ло­женн­ых формул расчета должной ЖЕЛ можно рекомендовать следующие:

• должная ЖЕЛ BTPS = должный основной обмен * 3.0 (для мужчин);
• должная ЖЕЛ BTPS = должный основной обмен * 2.6 (для женщин).

Границы нормы находятся в диапазоне 80-120% должной. У больных с начальной пато­ло­гией ЖЕЛ ниже нормы регистрируется в 25% случаев. При второй стадии хронической пневмонии этот показатель возрастает почти вдвое и составляет 45-65%. Таким образом, ЖЕЛ имеет высокую диагностическую цен­ность.

Резервный объем вдоха в норме составляет сидя 50 (35-65)% ЖЕЛ, лежа 65 (50-80)% ЖЕЛ. Резервный объем выдоха – сидя 30 (10-50)%, лежа – 15 (5-25)% ЖЕЛ. При паталогии обычно имеет место снижение показателей РОвд, РОвыд в % ЖЕЛ.

Форсированная ЖЕЛ у здоровых людей фак­ти­чески воспроизводит ЖЕЛ и, таким обра­зом, является ее повторением. Различия ЖЕЛ и ФЖЕЛ у мужчин составляют – 200 (-600:::+300) мл, у женщин – 130 (-600:::+300) мл. В случае, если ФЖЕЛ больше ЖЕЛ, что хотя и не часто, но может наблюдаться как в норме, так и при патологии, по общим пра­ви­лам она должна приниматься в расчет как наибольшая величина ЖЕЛ. Диагностическое значение приобретают величины, выходящие за предел воспроизводимости ЖЕЛ [3].В случае формирования обструкции ФЖЕЛ существенно ниже ЖЕЛ, а при нали­чии рестикции в первую очередь будет сни­жаться ЖЕЛ [6].

Максимальная произвольная вентиляция легких (МВЛ)

Это наиболее нагрузочная часть спирогра­фи­ческого исследования. Этот показатель ха­рак­теризует предельные возможности аппара­та дыхания, зависящие как от механических свойств легких, так и от способности хорошо выполнить пробу в связи с общей физической тренированностью испытуемого [6].

У ряда больных, особенно при наличии ве­ге­тативной дистонии, выполнение этого ма­нев­ра сопровождается головокружением, по­те­м­не­­нием в глазах, а иногда и обмороком, а у больных с выраженным синдромом бронхиаль­ной обструкции возможно значительное усиле­ние экспираторного диспноэ, поэтому тест дол­жен рассматриваться как потенциально опас­ный для пациента. В то же время ин­фор­мативность метода невысока.

Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) есть отношение МВЛ/ЖЕЛ. ПСДВ принято выражать в л/мин. С его помощью уда­ется дифференцировать ограничительные на­ру­шения вентиляции от нарушения брон­хиаль­ной проходимости. У больных брон­хи­аль­ной астмой он может быть снижен до 8-10, при ограничительном процессе – увеличен до 40 и более.

Объем форсированного выдоха (ОФВ), индекс Тиффно

Этот тест стал золотым стандартом для диаг­ностики бронхиальной астмы и хро­ни­чес­кой обструктивной болезни легких.

Использование пробы с форсированным вы­дохом позволило с помощью методов функ­циональной диагностики контролировать тра­хе­оброн­хиальную проходимость. Результат фор­сированного выдоха определяется ком­плексом анатомо- физиологических свойств легких. Значительную роль играет сопротив­ле­ние потоку выдыхаемого воздуха в крупных брон­хах и трахее. Определяющим фактором слу­жит эластическое и трансмуральное дав­ле­ние, вызывающее компрессию бронхов (Ben­son M. K., 1975 цит. по [10]). В норме не менее 70% форсированно выдохнутого воз­ду­ха приходится на первую секунду выдоха.

Главным спирографическим показателем обструктивного синдрома является замедле­ние форсированного выдоха за счет увеличе­ния сопротивления воздухоносных путей и умень­шение ОФВ1 и индекса Тиффно. Более надежным признаком бронхообструктивного синдрома является уменьшение индекса Тиффно (ОФВ1\ЖЕЛ), поскольку абсолютная величина ОФВ1 может уменьшаться не только при бронхиальной обструкции, но и при рес­трик­тив­ных расстройствах за счет про­пор­ционального уменьшения всех легочных объе­мов и емкостей, в том числе ОФВ1 и ФЖЕЛ. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 /ФЖЕЛ составляет более 80%.

Любые значения ниже приведенных могут предпола­гать бронхиальную обструкцию. Показатели спи­ро­графии теряют свою ценность при зна­че­ниях ОФВ1 менее 1 л. Этот метод исследо­вания бронхиальной проходимости не учиты­вает уменьшения объема форсированного вы­до­ха вследствие экспираторного коллапса брон­хов при выдохе с усилием. Существенным не­достатком теста является необходимость мак­сималь­ного вдоха, предшествующего фор­сиро­ванному выдоху, что может временно у здоровых лиц предотвратить бронхоспазм (Nadel V. A., Tierney D. F., 1961 J, цит. по [10]), а у больного бронхиальной астмой инду­ци­ровать бронхоконстрикцию (Orehek J. et al., 1975, цит. по [10]). Метод неприемлем для целей экспертизы, так как целиком и пол­ностью зависит от желания больного. Кроме того, форсированный выдох часто у больных вызывает кашель, из-за чего больные с выра­женным кашлем независимо от своей воли не выполняют пробу как следует.

Измерение объемной скорости воздушного потока

Уже на ранних стадиях развития обструк­тив­ного синдрома снижается расчетный пока­за­тель средней объемной скорости на уровне 25-75% от ФЖЕЛ. Он является наиболее чувствительным спирографическим показа­те­лем, раньше других указывающим на повы­ше­ние сопротивления воздухоносных путей. По мнению некоторых исследователей, коли­чест­вен­ный анализ экспираторной части петли поток-объем позволяет также составить пред­став­ление о преимущественном сужении круп­ных или мелких бронхов (рис. 2).

Рис. 2. Кривые инспираторной и экспираторной объемной скорости (петля поток-обьeм) у здорового человека и больного с обструктивным синдромом (по Ройтбергу Г.Е. и Струтынскому А.В.)

Считается, что для обструкции крупных бронхов характерно снижение объемной ско­рос­ти форсированного выдоха преиму­щест­венно в начальной части петли, в связи с чем резко уменьшаются такие показатели, как пи­ко­вая объемная скорость (ПОС) и максималь­ная объемная скорость на уровне 25% от ФЖЕЛ (МОС 25% или MEF25). При этом объемная скорость потока воздуха в середине и конце выдоха (МОС 50% и МОС 75%) также снижается, но в меньшей степени, чем ПОСвыд и МОС 25%. Наоборот, при обструк­ции мелких бронхов выявляют преимущест­вен­но снижение МОС 50%, тогда как ПОСвыд нормальна или незначительно сни­жена, а МОС 25% снижена умеренно.

Однако следует подчеркнуть, что эти положения в настоящее время представля­ют­ся достаточно спорными и не могут быть реко­мен­до­ваны для использования в клинической практике [2,7]. Показатели МОС 50% и МОС 25% меньше зависят от усилия, чем МОС75% и более точно характеризуют обструкцию мелких бронхов. В то же время при сочетании обструкции с рестрикцией, приводящей к сни­же­нию ФЖЕЛ и некоторому увеличению ско­рости к концу выдоха, следует очень ос­торо­жно делать вывод об уровне обструкции [6].

Во всяком случае, имеется больше осно­ва­ний считать, что неравномерность уменьшения объемной скорости потока воздуха при фор­си­ро­ванном выдохе скорее отражает степень бронхиальной обструкции, чем ее локализа­цию. Ранние стадии сужения бронхов сопро­вож­да­ются замедлением экспираторного пото­ка воздуха в конце и середине выдоха (сниже­ние МОС 25%, МОС 75%, СОС 25-75% при малоизмененных значениях МОС 25%, ОФВ1/ФЖЕЛ и ПОС), тогда как при выра­жен­ной обструкции бронхов наблюдается от­но­ситель­но пропорциональное снижение всех скоростных показателей, включая индекс Тиффно, ПОС и МОС25%.

Измерение пиковой объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд) при помощи пикфлуометра

Пикфлуометрия – это простой и доступный метод измерения пиковой объемной скорости воздушного потока во время форсированного выдоха (ПОСвыд). Мониторинг ПСВ явля­ется важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть заболевания, степень суточных колебаний лeгочной функции, которая позволит судить о гиперреактивности дыхательных путей; оно также помогает оценить эффективность тера­пии, выявить клинически бессимптомное нару­ше­ние лeгочной вентиляции и принять меры ещe до того, как положение станет более серьeз­ным [4].

В большинстве случаев ПОСвыд хорошо коррелирует с показателями ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, величина которых у больных с бронхообструктивным синдромом изменяется в течение суток в достаточно широких пре­делах [7]. Мониторирование проводится с по­мощью современных портативных и относи­тель­но недорогих индивидуальных пикфлуо­мет­ров, позволяющих довольно точно опреде­лить ПОСвыд во время форсированного выдо­ха. Вариабельность ПСВ оценивается с по­мощью домашнего 2–3-недельного монитори­ро­ва­ния ПСВ с измерением утром, сразу после пробуждения и перед сном.

Лабильность бронхиального дерева оцени­ва­ется по разнице между минимальным утрен­ним и максимальным вечерним показателями ПСВ в % от среднего дневного значения ПСВ; или индексу лабильности с измерением только утренней ПСВ – минимальное значение ПСВ утром до приема бронхолитика в течение одной - двух недель в % от самого лучшего за последнее время (Мин%Макс).

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим призна­ком суточной вариабельности бронхиального дере­ва. Утреннее снижение ПСВ считается утрен­ним провалом. Наличие даже одного утреннего провала за время измерения ПСВ свидетельствует о суточной вариабельности бронхиальной проводимости.

ПСВ может недооценивать степень и ха­рактер бронхиальной обструкции. В этой си­туа­ции проводят спирографию с брон­хо­ли­ти­ческим тестом.

При проведении пикфлоуметрии брон­хо­обструктив­ный синдром можно предположить, если:

ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции (2-агониста быс­тро­го действия, или

ПСВ варьирует в течение суток более чем на 20% у больного, получающего брон­холи­ти­ки (>10% у пациента, их не получающего), или ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физи­чес­кой нагрузки.

При хорошо контролируемом брон­хо­обс­трук­­тив­ном синдроме, в отличие от некон­тро­ли­руемого, колебания ПСВ не превышают 20%.

Измерение легочных объемов

Рассмотренные выше параметры, измеря­мые при помощи спирографии, высокоин­фор­ма­тивны при оценке обструктивных рас­стройств легочной вентиляции. Рестриктивные расстройства могут быть достаточно надежно диагносцированы в том случае, если они не сочетаются с нарушением бронхиальной про­хо­димости, т.е. при отсутствии смешанных расстройств легочной вентиляции. Между тем в практике врача чаще всего встречаются именно смешанные расстройства (например, при бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите, осложненными эм­фи­­земой и пневмосклерозом). В этих случа­ях нарушения легочной вентиляции могут быть диаг­носцированы при помощи анализа вели­чи­ны легочных объемов, в частности структуры общей емкости легких (ОЕЛ или TLC).

Для вычисления ОЕЛ необходимо опреде­лить функциональную остаточную емкость (ФОЕ) и рассчитать показатели остаточного объема легких (ООЛ или RV).

Обструктивный синдром, характеризую­щий­ся ограничением воздушного потока на вы­до­хе, сопровождается отчетливым увели­че­нием ОЕЛ (более 30%) и ФОЕ (более 50%). При­чем эти изменения обнаруживаются уже на ранних стадиях развития бронхиальной обструк­­ции. При рестриктивных расстройст­вах легочной вентиляции ОЕЛ значительно ниже нормы. При чистой рестрикции (без со­че­тания с обструкцией) структура ОЕЛ су­щест­венно не изменяется, или наблюдается некоторое уменьшение отношения ООЛ/ОЕЛ. Если рестриктивные расстройства возникают на фоне нарушений бронхиальной прохо­ди­мости, то вместе с отчетливым снижением ОЕЛ наблюдается существенное изменение ее структуры, характерное для бронхообструк­тив­­ного синдрома: увеличение ООЛ/ОЕЛ (более 35%) и ФОЕ/ОЕЛ (более 50%). При обо­их вариантах рестриктивных расстройств ЖЕЛ значительно уменьшается.

Таким образом, анализ структуры ОЕЛ поз­вол­яет дифференцировать все три варианта вентиляционных нарушений (обструктивный, рестриктивный и смешанный), в то время как анализ только спирографических показателей не дает возможности достоверно отличить сме­­шанный вариант от обструктивного, сопро­вож­дающегося снижением ЖЕЛ (см. таб­ли­цу).

Таблица.

Измерение сопротивления воздухоносных путей

По сравнению с описанными ранее тестами, измерение сопротивления воздухоносных пу­тей применяется в клинической практике не так широко. Однако бронхиальное сопротив­ление является диагностически важным пара­мет­ром легочной вентиляции. В отличие от других методов исследования ФВД, измерение бронхиального сопротивления не требует кооперации пациента и может применяться у детей, а также с целью экспертизы у пациентов любого возраста [18,30,31,42].

Показатели аэродинамического сопротивле­ния дыхательных путей позволяют отдиф­фе­рен­­ци­ро­вать истинную обструкцию от функци­ональ­ных нарушений (так, в случае про­ви­са­ния петли объем-поток нормальные цифры со­про­тивления и ОО говорят о вегетативном дис­балансе иннервации бронхов). Максималь­ный вдох и форсированный выдох могут вы­з­вать сужение бронхов, вследствие чего иногда при назначении бронходилататоров ОФВ1 ос­та­ется прежним или даже снижается. В этих слу­чаях появляется необходимость измерения сопротивления воздухоносных путей методом плетизмографии всего тела (см. ниже).

Как известно, основной силой, обеспечи­ва­ю­щей перенос воздуха по воздухоносным пу­тям является градиент давления между по­лостью рта и альвеолами. Вторым фактором, оп­ре­деля­ющим величину потока газа по воздухоносным путям, является аэродинами­чес­кое сопротивление (Raw), которое в свою оче­редь зависит от просвета и длины воз­духонос­ных путей, а также от вязкости газа. Величина объемной скорости потока воздуха подчиняется закону Пуазейля:

где V–объемная скорость ламинарного потока воздуха;

∆P–градиент давления в ротовой полости и альвеолах;

Raw–аэродинамическое сопротивление воз­духоносных путей.

Следовательно, для вычисления аэроди­на­ми­ческого сопротивления воздухоносных пу­тей необходимо одновременно измерить раз­ность между давлением в полости рта и аль­ве­о­лах, а также объемную скорость потока воз­духа:

Существует несколько методов опре­де­ле­ния сопротивления воздухоносных путей, среди них

• метод плетизмографии всего тела;

• метод перекрытия воздушного потока.

Метод плетизмографии всего тела

При плетизмографии обследуемый сидит в герметичной камере и через дыхательную труб­ку дышит воздухом, поступающим из внекамерного пространства. Дыхательная труб­­ка начинается загубником и имеет зас­лон­ку, позволяющую перекрывать поток дыха­тель­ных газов. Между загубником и заслонкой расположен датчик давления смеси газов в полости рта. Дистальнее заслонки в дыха­тель­ной трубке расположен датчик потока газовой смеси (пневмотахометр).

 Для определения сопротивления воздухо­нос­ных путей выполняют два маневра: вначале обследуемый дышит через открытый шланг, соединенный с пневмотахографом, при этом определяется индивидуальная зависимость меж­ду объемной скоростью воздушного пото­ка (V) и изменяющимся давлением в камере плетизмографа (Ркам). Эта зависимость ре­гис­три­руется в виде так называемой петли бронхиального сопротивления. При этом:

Наклон петли бронхиального сопро­тив­ле­ния к оси Ркам (tgα) обратно пропорционален величине Raw, т.е.чем меньше угол α, тем мень­ше поток воздуха и тем больше сопро­тивление воздухоносных путей.

Для расчeта конкретных значений Raw необходимо установить зависимость между Ральв и Ркам. При закрытой заслонке шланга пациент делает короткие попытки вдоха и выдоха. В этих условиях альвеолярное дав­ле­ние равно давлению в ротовой полости. Это позволяет зарегистрировать вторую зависи­мость между Ральв (или Ррот) и Ркам:

Таким образом, в результате выполнения двух маневров дыхания значение скорости потока воздуха V и альвеолярного давления Ральв, необходимые для расчета, могут быть выражены через давление в камере пле­тизмографа Ркам. Подставляя эти значения в формулу определения Raw получим:

Метод перекрытия воздушного потока

Этот метод используется чаще, так как с его помощью определить бронхиальное сопро­тивление проще. Методика основана на тех же принципах, что и определение с помощью интегральной плетизмографии.

Величину скорости потока воздуха измер­я­ют при спокойном дыхании через пневмотахо­гра­фи­ческую трубку. Для определения Ральв автоматически производится кратковременное (не более 0,1с) перекрытие воздушного потока при помощи электромагнитной заслонки. В этот короткий промежуток времени Ральв становится равным давлению в ротовой полос­ти (Ррот). Зная величину скорости потока воз­ду­ха (V) непосредственно перед моментом пере­крытия пневмотахографической трубки и величину Ральв, можно рассчитать сопротив­ле­ние воздухоносных путей:

Нормальные значения трахеобронхиального сопротивления (Raw) составляют 2,5-3,0см вод. ст/л/с.

Необходимо отметить, что метод пере­кры­тия воздушного потока позволяет получить точ­ные результаты при условии очень быс­тро­го (в течение 0,1с) выравнивания давления в системе альвеолы-бронхи-трахея-полость рта. Поэтому при выраженных нарушениях брон­хи­аль­ной проходимости, когда имеется значи­тель­ная неравномерность легочной вентил­яции, метод дает заниженные результаты.

При использовании методики прерывания воздушного потока клапаном для определения альвеолярного давления на его величину ока­зы­вает влияние асинфазное сопротивление лег­ких, которое приводит к ложному увели­че­нию альвеолярного давления и, следовательно, к ложному повышению бронхиального сопро­ти­вления.

Для того чтобы учесть отличия показа­те­лей, полученных разными методами, величину сопротивления дыхательных путей, измерен­ную в бодиплетизмографе тела, традиционно называли бронхиальным сопротивлением. А вели­чину, измеренную по динамическому ком­по­ненту транспульмонального давления, – аэро­динамическим сопротивлением. Принци­пи­аль­но эти понятия являются синонимами, отличие состоит только в том, что для их измерения используются разные методы.

В клинической практике часто используют величину, обратную Raw (1/ Raw–прово­ди­мость воздухоносных путей). При анализе результатов плетизмографии используется также понятие удельная проводимость возду­хо­носных путей–Gaw:

Нормальные значения Gaw составляют около 0.25вод.ст.с.

Увеличение Raw и уменьшение Gaw свиде­тель­ствуют о наличии обструктивного син­дро­ма. На долю верхних дыхательных путей при­ходится около 25%,на долю трахеи, долевых, сегментарных бронхов–около 60%, а мелких воз­духоносных путей–около 15% общего сопро­тивления воздухоносных путей.

Увеличение сопротивления воздухоносных путей может быть обусловлено:

1. отеком слизистой и гиперсекрецией слизи (например, при бронхите);
2. спазмом гладкой мускулатуры (брон­хи­аль­ная астма);
3. сужением гортани, обусловленным вос­па­лительным или аллергическим отеком или опухолью гортани;
4. наличием опухоли трахеи или дискинезии мембранозной части слизистой трахеи;
5. бронхогенным раком легкого и т.д.

Следует отметить, что интерпретация ре­зуль­татов исследования ФВД должна произ­во­диться с учетом клинической картины и дру­гих параклинических исследований [24].

Литература

1. Бодрова Т.Н., Тетенев Ф.Ф., Агеева Т.С., Лев­чен­ко А.В., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. Структура неэластического со­про­тивления легких при внебольничных пнев­мо­ниях. Бюл. сибирской медицины. 2006, N3.
2. Гриппи М.А. Патофизиология органов ды­ха­ния ( пер. с англ.) М.: Бином, 1998, c. 61-79.
3. Нобель Дж. Классика современной медицины, общая врачебная практика, том. 3 (пер. с англ.) М.: Практика, 2005, 504, с. 661-671.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. Киев: Полиграф плюс, 2006, с. 361-367.
5. Лолор Г., Фишер Т., Адельман Д. Клини­чес­кая иммунология и аллергология, М.: Прак­ти­ка, 2000, 173-190.
6. Новик Г.А., Борисов А.В. Спирометрия и пик­флуометрия при бронхиальной астме у детей. Учебное пособие / под ред. Воронцова. СПб.: Изд. ГПМА, 2005, с. 5-46.
7. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М.: Би­ном, 2005, c. 56-74.
8. Сильвестрова В.П., Никитина А.В. Неспеци­фи­чес­кие заболевания легких: клиника, диаг­нос­тика, лечение. Воронеж. изд. ВГУ, 1991, 216 с.
9. Тетенев Ф.Ф. Обструктивная теория нару­ше­ния внешнего дыхания. Состояние, перспек­ти­вы развития. Бюл. сибирской медицины, 2005, N4. с. 13-27.
10. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: Изд. дом Русский врач, 2001,144с.
11. Чучалин А.Г. Стандарты по диагностике и ле­че­нию больных хр. обстр. болезнью лeгких ATS\ERS, пересмотр 2004г. (пер с англ.). М., 2005, 95с.
12. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные бо­лезни легких. М.: Бином, СПб, 1998, с. 18.
13. Ajanovic E., Ajanovic M., Prnjavorac B. Pos­sibi­lities of diagnosis of bronchial obstruction, Pluncne Bolesti, 1991 Jan-Jun; 43(1-2):35-9.
14. American Thoracic Society: Lung function testing: selection of reference values and inter­pretative strategies, Am. Rev Respir. Dis., 1991, 144; p. 1202.
15. American Thoracic Society. National Heart, Lung, and Blood Institute. European Respiratory Society. Consensus statement on measurements of lung volumes in humans, 2003.
16. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care with chronic obstructive pul­mo­nary disease, Am. Rev. Respir. Dis., 1995; 152, 77-120.
17. Ane Johannessen, Sverre Lehmann, Ernst Omenaas, Geir Egil Eide, Per Bakke, and Amund Gulsvik.Defining the Lower Limit of Normal for FEV1/ FVC, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 176: 101a-102a.
18. Banovcin P., Seidenberg J., Von der Hardt H. Assesment of tidal breathing patterns for monitoring of bronchial obstruction in infants, Pediatr. Res., 1995 Aug; 38(2): 218-20.
19. Benoist M.R., Brouard J.J., Rufin P., Delacourt C., Waernessyckle S., Scheinmann P. Ability of new lung function tests to asses metacholine–induced airway obstruction in infants, Pediatric Pulmonol., 1994 Nov;18(5):308-16.
20. Bernd Lamprecht, Lea Schirnhofer, Falko Tiefenbacher, Bernhard Kaiser, Sonia A. Buist, Michael Studnicka, and Paul Enright Six-Se­cond Spirometry for Detection of Airway Obs­truc­­tion: A Population-based Study in Austria, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 176: 460-464.
21. Blonshine S.B. Pediatric pulmonary function testing, Respir. Care Clin. N. Am., 2000 Mar; 6(1): 27-40.
22. Carpo RO. Pulmonary-function testing, N. Engl. J. Med., 1994;331:25-30.
23. D'Angelo E., Prandi E., Marazzini L., and Milic-Emili J. Dependence of maximal flow-volume curves on time course of preceding inspiration in patients with chronic obstruction pulmonary disease, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 150: 1581-1586.
24. Feyrouz Al-Ashkar, Reena Mehza, PeterJ Maz­zone Interpreting pulmonary function tests: Recognize the pattern, and the diagnosis will follow, Clevland Clinic Journal of Medicine, 10, Oct 2003, 866-881.
25. Gold WM. Pulmonary function testing. In: Murray J.F., Nadel J.A., Mason R.J., Boushey H.A., eds. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd edition. Philadelfia: W.B.Sauders, 2000: 781-881.
26. Gross V., Reinke C., Dette F., Koch R., Vasilescu D., Penzel T., Koehler U. Mobile nocturnal long-term monitoring of wheezing and cough, Biomed. Tech. (Berl), 2007; 52(1):73-6.
27. Hyatt R.E., Scanlon P.D., NakamuraM. An approach to interpreting pulmonary function teses.In: Hyatt R.E., Scanlon P.D., Nakamura M. Interpretation of Pulmonary Function Tests: A Practical Guide.Philadelfia: Lippincott-Ra­ven, 1997:121-131.
28. Hyatt R.E., Scanlon P.D., Nakamura M. Dif­fusing capacity of the lungs.Interpretation of pulmonary Function Tests:A Practical Guide. Philadelfria: Lippicott-Raven, 1997:5-25.
29. James E. Hansen, Xing-Guo Sun, and Karlman Wasserman Ethnic- and Sex-free Formulae for Detection of Airway Obstruction, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 174: 493-498.
30. Klein G., Urbanek R., Kohler D., Matthys H. Inhalation bronchial provocation tests in chil­dren: comparative measurments of oscillation, occlu­sion pressure and plethysmographic resis­tan­ce, Clin. Pediatr., 1983 Jan-Feb; 195(1):33-7.
31. Loland L., Buchvald F.F., Halkjaer L.B., Anhшj J., Hall G.L., Persson T., Krause T.G., Bisgaard H. Sensitivity of bronchial responsiveness measure­ments in young infants, Chest, 2006 Mar;129(3): 669-75.
32. Macklem P. Respiratory mechanics, Ann. Rev. Physiol. Palo. Alto. Calif, 1978, 40, p. 157–184.
33. Marchal F., Schweitzer C., Thuy L.V. Forced oscil­la­tions, interrupter technique and body plethysmography in the preschool child, Pediatr. Respir. Rev., 2005 Dec; 6(4):278-84, Epub 2005 Nov 8..
34. McKenzie S., Chan E., Dundas I. Airvay resis­tan­ce measured by the interrupter techniqe: nor­ma­tive data for 2-10 year olds of three ethnici­ti­es, Arch. Dis. Child., 2002 Sep; 87(3):248-51.
35. National Heart, Lung, and Blood Institute. Highlights of the Expert Panel Report 2: Guide­li­nes for the diagnosis and manegment of asthma: Bethesda, Md: Department of Health and Human Services, NIH publication N 97-4051 A, 1997.
36. Paul L. Enright, Kenneth C. Beck, and Duane L. Sherrill Repeatability of Spirometry in 18, 000 Adult Patients, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 169: 235-238.
37. Wise R.A., Connett J., Kurnow K., Grill J., Johnson L., Kanner R., and Enright P. Selection of spirometric measurements in a clinical trial, the Lung Health Study, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 151: 675-681.
38. Santolicandro A., Fornai E., Pulera N., Giuntini C. Functional aspects of reversible airway obs­truc­tion, Respiration,1986; 50 Suppl. 2:65-71.
39. Timothy B. Op't Holt. Understanding the Essen­ti­als Waveform Analysis, AARC Times, 1999, 7-12.
40. Wanger J. Appendix 4: Selected adult reference populations, methods, and regression equations for spirometry and lung volumes. In: Wanger J. Pulmonary Function Testing:A Practical Ap­proach.2 nd edition.Baltimore: Willams & Wilkins, 1996: 227-281.
41. Wanger J. Forced spirometry, In: Wanger J. Pul­mo­­nary Function testing: A Practical Approach. 2nd edition. Baltimore: Wiliams & Wilkins, 1996:1-76.
42. Zapletal A., Chalupova J. Forced expiratory pa­ra­meters in healthy preschool children (3-6 years of age), Pediatr. Pulmonol., 2003 Mar; 35(3):200-7.