Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Обзоры

Механизмы развития артериальной гипертонии у больных с обструктивным апноэ сна (обзор литературы)

Ключевые слова: артериальная гипертония, обструктивное апноэ сна

Более 1 биллиона человек во всем мире страдают артериальной гипертонией (АГ) и около 7.1 миллионов смертей ежегодно могут быть связаны с АГ [1]. Согласно отчету ВОЗ, субоптимальные величины артериального давления (АД) ответственны за 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% случаев ишемической болезни сердца [1]. При этом эффективное лечение АГ уменьшает риск развития этих заболеваний. Однако только в 5-10% случаев удается идентифицировать причину АГ. В этом аспекте необходимо рассмотреть обструктивное апноэ сна (ОАС) как потенциальную и, что очень важно, излечимую причину вторичной АГ. Согласно современным руководствам и рекомендациям, ОАС считается идентифицируемой причиной вторичной АГ и одной из причин развития резистентной АГ [2,3].

 

Впервые связь между ОАС и АГ описал один из основоположников медицины сна Christian Gulliminault [4] в 1971 году на примере 10-летнего мальчика с необьяснимой артериальной гипертонией. Gulliminault предположил, что АГ является следствием нарушения дыхания во сне (НДС). Доказав это путем исследования сна, он предложил проведение трахеостомии, на что родители и коллеги ответили однозначным отказом. Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и ухудшение состояния мальчика заставили родителей согласиться и была произведена трахеостомия, после чего давление нормализовалось.

 

В последующие годы стало накапливаться все больше свидетельств о связи между ОАС и АГ. В 1970-х годах были опубликованы статьи Coccagna et al. [5], Lugaresi et al. [6], Motta et al. [7], описывающие серии случаев уменьшения АД после хирургической интервенции по поводу различных видов НДС. Gulliminault et al. [8] описали наличие АГ у 50% больных с ОАС.

 

Первое эпидемиологическое исследование, в котором ОАС, в частности его радикальный симптом – храп, рассматривался как фактор риска развития АГ, провели Lugaresi et al. [9] в 1980 году посредством опроса 5713 жителей республики Сан-Марино. Результаты показали, что храп может быть фактором риска для развития сердечно-сосудистой патологии.

 

Причинно-следственные связи между ОАС и АГ привлекли внимание многих исследователей. Несмотря на накопившиеся факты о связи между двумя состояниями, возникли вопросы по поводу того, какова роль содействующих факторов, в частности, ожирения, возраста и пола в развитии АГ у больных с ОАС. Дифференциация влияния содействующих факторов от влияния повторяющихся эпизодов апноэ и гипоксемии требовала проведения широких популяционных исследований, которые были иницированы в разных странах мира. В хорошо известном исследовании Wisconsin Sleep Cohort Study [10] наблюдались 709 лиц в течение 4 лет и 184 –в течение 8 лет. Статистическая обработка данных методом логистической регрессии позволила провести поправку на величину исходного АД, пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), окружность шеи и талии, курение и прием алкоголя. Исключая влияние указанных факторов, отношение шансов (ОШ) для развития АГ у больных с ОАС и индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) 15 составило 2.89. При этом по мере повышения ИАГ, что значит ухудшение тяжести ОАС, увеличивалось ОШ для развития АГ независимо от вышеуказанных факторов (рис. 1).

 

  Рис.1. Отношение шансов (Odds Ratio) для развития артериальной гипертонии в течение 4 лет наблюдений в зависимости от индекса апноэ/гипопноэ (AHI), Peppard et al. [10]

 

Вследствие высокой частоты НДС в общей популяции и всевозрастающего количества фактов повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с НДС Национальный Институт сердца, легких и крови США в 1995 году иницировал проспективное мультицентровое когортное исследование The Sleep Heart Health Study, в которое было вовлечено 6132 человека. После проведения поправки на демографические и антропометрические показатели (пол, возраст, ИМТ, соотношение талия/бедро), а также курение и прием алкоголя отношение шансов для развития АГ между группами с ИАГ>30 и ИАГ<1.5 составило 1.37. При сравнении групп с минимальным и максимальным значениями процента времени сна с сатурацией ниже 90% отношение шансов было равно 1.46 [11]. Таким образом, была выявлена хотя и умеренная, но четкая и независимая от содействующих факторов связь между ОАС и АГ.

 

Вышеуказанные исследования проводились в общей популяции населения, среди которой только 4% имеет ОАС средней или тяжелой степени. В связи с этим возникла необходимость в изучении контингента Лабораторий Сна, куда, как правило, обращаются больные с тяжелыми формами ОАС. Впервые такое исследование провели Levie et al. [12], наблюдая 1949 мужчин и 728 женщин в возрасте 20-85 лет. Статистический анализ методами множественной линейной и логистической регрессии показал, что апноэ является важным предиктором как систолической, так и диастолической гипертонии независимо от возраста, пола и ИМТ. Каждый эпизод апноэ в течение сна увеличивал шанс гипертонии на 1%, а уменьшение ночной сатурации кислорода на 10% увеличивало шанс на 13% [12].

 

С целью ответа на вопрос, существует ли независимая связь между НДС и АГ и каково влияние возраста на эту связь, Sjostrom et al. [13] провели исследование случай-контроль. Авторы обследовали 102 мужчин с АГ и схожих по возрасту и ИМТ контрольную группу из 102 мужчин без АГ. Согласно разультатам НДС чаще наблюдалось в группе мужчин с АГ, чем в контрольной группе. Индекс десатурации ≥ 10 оказался независимым предиктором АГ. Результаты также показали, что влияние НДС на АГ более выражено у мужчин молодого и среднего возраста, чем у мужчин старше 60 лет. К подобному заключению пришли также Grote et al. [14], проведя одномоментный анализ данных 1190 больных, обследуемых на предмет наличия НДС. Метод мультивариантной линейной регрессии позволил исключить роль содействующих факторов, таких как ИМТ, возраст, прием алкоголя/никотина, уровень холестерола, уровень дневных PaO2 и PaCO2. Результаты показали, что НДС является независимым фактором риска для системной гипертонии, с увеличением вероятности у лиц ≤ 50 лет.

 

В рамках исследования Tucson Children’s Assessment of Sleep Apnea с целью выявления связи между НДС и АГ у детей наблюдались 239 детей в возрасте 6-11 лет. Согласно результатам у детей с ОАС среднее диастолическое АД во время сна и бодрствования выше, чем у детей без ОАС [15].

 

Leviе et al. [16], наблюдая 1485 больных с ОАС, выявили, что гипертензивные больные, чье АД снижается на фоне лечения, имеют менее тяжелую форму ОАС, чем больные, чье АД остается повышенным, несмотря на антигипертензивную терапию. Ряд исследований показывают, что ОАС имеется у 71-83% больных с резистентной АГ [17-19].

 

Свидетельством причинной связи между ОАС и АГ является уменьшение дневного АД при эффективном лечении апноэ как методом трахеостомии [7], так и CPAP терапии [20]. Haentjens et al. [20] провели мета-анализ 12 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний по влиянию CPAP терапии на уровень 24-часового АД у больных с ОАС. Результаты показали, что CPAP терапия уменьшает уровень АД у больных с ОАС, при этом наиболее выраженное уменьшение наблюдается при тяжелой форме ОАС и эффективном ночном использовании CPAP аппарата.

 

Убедительные доказательства о причинной связи между ОАС и АГ получены в результате исследований на животных. Brooks et al. [21] изучили влияние ОАС на дневное и ночное АД на модели собаки. Авторы индуцировали обструктивное апноэ у собак посредством повторяющейся обструкции дыхательных путей во время сна и измеряли АД до, в процессе обструкции и в течение 1-3 месяцев подвергания собак обструктивному апноэ во сне. Целью исследования было выяснить вызывает ли ОАС в чистом виде стойкую АГ. Поскольку каждая собака являлась контролем для самой себя, исследование дало возможность изучить специфическое воздействие ОАС на АД, исключая влияние других содействующих факторов. Четыре собаки были обучены спать в условиях лаборатории, затем подверглись двум хирургическим вмешательствам за 2 месяца до начала исследования. Собакам была установлена трахеостома и имплантирована трехканальная телеметрическая система для мониторинга АД, электроэнцефалограммы и электромиограммы. Схема модели ОАС изображена на рис. 2.

 

Рис.2. Схема модели ОАС на собаке,

Brooks et al. [21]

 

Сигналы посылались к двум компьютерам, один из которых определял состояние сон-бодрствование, другой – анализировал гемодинамические данные. Как только компьютер оценивал состояние как сон (обычно длительностью 18 сек), посылался сигнал к закрывающему клапану эндотрахеальной трубки, через которую дышала собака. В результате развивалось обструктивное апноэ. Когда собака пробуждалась, компьютер генерировал сигнал, открывающий клапан. Таким образом, генерируя повторяющиеся эпизоды обструктивного апноэ и микропробуждений ото сна, создавалась модель ОАС, достаточно близкая к таковой у человека.

 

Поскольку в эксперименте использовались биотелеметрические и компьютерные технологии, физический контакт между собаками и оборудованием отсутствовал, что позволяло животным свободно двигаться и исключало вмешательство человека. Собаки подвергались ОАС в течение 1-3 месяцев. АД измерялось до, в течение обструктивных апноэ и через 1-3 месяца. Результаты показали, что ОАС приводит к острому кратковременному повышению ночного АД на 13±2.0 mm Hg и в конечном счете продуцирует стойкое повышение дневного АД на 15.7±4. 3 mm Hg. Помимо этого сразу же после прекращения индукции ОАС среднее ночное АД возвращалось к исходным величинам, тогда как дневное АД снижалось до исходного уровня в течение 1-4 недель. Данное исследование достаточно убедительным образом показало, что ОАС вызывает как ночную, так и дневную артериальную гипертонию.

 

Чтобы понять механизмы развития АГ при ОАС, необходимо представить что происходит с человеком во время сна при повторяющихся эпизодах апноэ. Многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции дыхательных путей на уровне глотки и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях приводят к хронической перемежающей гипоксии, гиперкапнии, генерации патологически высокого отрицательного внутригрудного давления, микропробуждениям и нарушению архитектуры сна. Ответ организма на повторяющиеся эпизоды апноэ представляет собой интегральную сумму на вышеуказанные последствия ОАС.

 

Выявлению механизмов развития АГ при ОАС посвящены многочисленные исследования и испытания, проведенные на человеке и животных.

 

Shamsuzzaman et al. [22] провели поиск имеющихся в базе данных MEDLINE публикаций за период времени с января 1966 по март 2003. Тематическими заголовками поиска были: сон, апноэ сна, ожирение, гипертония, сердечная недостаточность, аритмии, болезнь коронарных артерий, инсульт, симпатическая активность, эндотелий, воспаление, CPAP. Авторы выделили 154 первичных исследования и обзоры, преимущественно широкие проспективные когортные исследования и рандомизированные контролируемые испытания. Результаты анализа были обобщены в виде таблицы под названием: Ассоцированные с ОАС промежуточные механизмы, которые являются потенциальными факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Ассоциированные с ОАС промежуточные механизмы, которые являются потенциальными факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний [22]

 

Одним из важнейших физиологических последствий ОАС является хроническая перемежающая гипоксия (ХПГ) – следствие повторяющейся гипоксии-реоксигенации. Изучению влияния ХПГ на живой организм посвящено множество исследований. Fletcher et al. [23] показали, что повторяющаяся эпизодическая гипоксия по 7 часов в день в течение 35 дней приводит у мышей к стойкому повышению дневного АД, а также увеличению массы левого желудочка. Подъемы АД были предотвращены денервацией как каротидных тел, так и симпатической нервной системы [24,25]. Эти наблюдения показали, что повторяющаяся эпизодическая гипоксия оказывает продолжительное влияние на АД посредством стимуляции периферических хеморецепторов, что в свою очередь приводит к стимуляции симпатической нервной системы (СНС).

 

Исследования на человеке и животных показали, что повышение активности СНС является одним из центральных механизмов, посредством которых ОАС приводит к АГ. Интересный эксперимент провели Xie et al. [26], исследуя относительный вклад гипоксии и гиперкапнии в развитие персистирующей симпатической активности у 14 здоровых добровольцев. Результаты показали, что как гипоксия, так и гиперкапния вызывают значительное повышение мышечной симпатической нервной активности (МСНА). Гиперкапния приводит к повышению МСНА на короткий период, в то время как повышение МСНА в ответ на гипоксию продолжается еще 60 мин после прекращения гипоксического стимула.

 

Те же ученые [27] исследовали нейроциркуляторные последствия перемежающей асфиксии у 7 здоровых мужчин во время бодрствования. Была создана модель перемежающей гипоксии посредством вдыхания газа с низким содержанием О2 с целью уменьшения сатурации кислорода в артериальной крови до 79-85% в течение 20 сек с последующим дыханием комнатным воздухом в течение 40 сек с общей длительностью эксперимента в 20 минут. Результаты показали, что МСНА увеличивается, достигая максимума на 5-й минуте интервенции и остается повышенной в течение 20 минут после прекращения гипоксического стимула. При этом увеличивается как частота, так и амплитуда симпатических вспышек, а с каждым эпизодом асфиксии базовый уровень МСНА прогрессивно увеличивается, не возвращаясь к исходному уровню (рис. 4).

 

Рис.4.Регистрация мышечной симпатической нервной активности (Muscle SNA) у здоровых лиц при вдыхании гипоксической смеси газа в течение 20 секунд (●) и нормоксического газа в течение 40 секунд (○). Мышечная СНА имеет вид крещендо-декрещендо, нарастая в фазу асфиксии и уменьшаясь в межасфиксическую фазу. С каждым эпизодом асфиксии мышечная СНА прогрессивно нарастает (-------) по сравнению с исходным уровнем (-..-..-..) [27]

 

Эти данные свидетельствуют, что относительно короткий период перемежающей гипоксии вызывает симпатическую активацию, которая персистирует после снятия гипоксического стимула. Результаты описанных исследований объясняют механизм хронической активации СНС у больных с ОАС, подвергающихся хронической перемежающей гипоксии во время сна.

 

В ряде исследований показано, что больные с ОАС имеют более высокий уровень активности СНС по сравнению с контрольной группой как во время сна, так и во время бодрствования. Somers et al. [28] измеряли АД, активность СНС и частоту сердцебиения у 10 больных с ОАС во время сна и бодрствования, а также влияние CPAP терапии на указанные показатели. Контрольной группой служили 10 здоровых лиц, схожих по возрасту и полу с исследуемой группой, и 5 человек с ожирением, не страдаюших ОАС, с целью исключения влияния ожирения на исследуемые показатели. Частота симпатических вспышек во время бодрствования была выше у больных с ОАС по сравнению с группой здоровых лиц и контрольной группой с ожирением (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Регистрация симпатической нервной активности во время бодрствования (awake) у больных с обструктивным апноэ сна (OSA) и у контрольной группы (normal) показывает высокий уровень СНА у больных с ОАС [28]

 

Повторяющиеся эпизоды апноэ во сне, зарегистрированные у больных с ОАС, сопровождались осцилляциями АД и активности СНС, синхронными с эпизодами апноэ. Пик симпатической активности регистрировался к концу апноэ, непосредственно перед повышением АД (рис. 6).

 

Рис.6. Регистрация симпатической нервной активности (SNA), дыхания (resp) и артериального давления (BP) в течение 3 минут сна показывает непрерывные осцилляции BP и SNA в ответ на повторяющиеся эпизоды апноэ (OSA). Эти осцилляции характерны для всех стадий сна [28]

 

В течение сна АД не снижалось. CPAP терапия уменьшала активность СНС и АД во время сна. Результаты исследования позволили сделать заключение: больные с ОАС имеют высокую активность СНС во время бодрствования, с еще большим повышением этой активности и АД во время сна.

 

Повышение активности СНС у больных с ОАС значительным образом притупляется, когда эпизоды десатурации предотвращаются вдыханием кислорода [29]. Эти данные в свою очередь свидетельствуют, что вызываемые обструктивными апноэ подъемы СНС частично обусловлены гипоксией и активацией каротидных и аортальных хеморецепторов. У больных с ОАС еженощно происходят многократно повторяющиеся эпизоды гипоксии, что с течением времени приводит к повышению периферической хеморецепторной чувствительности [30] и повышению прессорного ответа на гипоксию [31]. В результате у больных с ОАС периферические хеморецепторы стимулируют симпатический выход даже когда они нормоксичны и бодрствуют. Подтверждением этого является также влияние CPAP терапии на уровень МСНА и АД. Адекватная CPAP терапии полностью ликвидирует повторяющиеся эпизоды апноэ и десатурации и ведет к уменьшению уровня как дневной, так и ночной активности СНС [28,32].

 

Результаты ряда исследований показывают значительное повышение уровня катехоламинов во время сна и бодрствования у больных с ОАС. Marrone et al. [33] показали, что уровень адреналина и норадреналина у больных с ОАС повышен и выделение адреналина с мочой уменьшается при отсутствии апноэ. Fletcher et al [34], Carlson et al. [35] продемонстрировали повышенный уровень норадреналина у больных с ОАС в течение дня, предполагая, что это является физиологической адаптацией к гипоксии и апноэ во время сна.

 

Изменение симпатической активности у больных с ОАС может быть также связано с изменением настройки барорецепторов для поддержания АД. Как известно, артериальные барорецепторы играют важную роль в рефлекторной регуляции АД и их нормальное функционирование поддерживает АД в определенных пределах. Brooks et al. [36] исследовали барорефлекторный контроль частоты сердцебиения на модели собак с индуцированным ОАС. Исследование было проведено на собаках, на которых изучалось влияние ОАС на АД [21]. Авторы обнаружили, что индукция обструктивного апноэ у собак вызывает перенастройку барорецепторов на более высокий уровень АД, не изменяя при этом чувствительность барорецепторов. Monahan et al. [37] исследовали эффект перемежающей гипоксии, развивающейся вследствие повторяющихся эпизодов апноэ, на функцию барорефлекса у человека.

 

Субъектами исследования были 19 молодых некурящих лиц в возрасте 18-35 лет без ожирения (ИМТ <30) с АД в покое <140/90. Результаты показали, что кратковременное подвергание человека перемежающей апнеической гипоксии вызывает перенастройку барорецепторов на более высокий уровень АД. Подобная перенастройка может объяснить, почему организм не ингибирует симпатический выход в ответ на подьем АД, вызванный апнеической гипоксией. Повторяющееся подвергание барорецепторов подьемам АД, наблюдаемое при ОАС, приводит к перенастройке барорецепторов на более высокое давление с соответствующим повышением АД во время бодрствования.

 

Хорошо известно, что в механизме снижения АД во время сна ( так называемый dipping феномен, от англ. dip-падение) важную роль играет понижение уровня настройки барорецепторов. Индуцированное сном активное уменьшение АД вызывает значительный интерес, поскольку представляет собой уникальный эндогенный механизм, не наблюдаемый во время бодрствования и играющий важную роль в сохранении сердечно-сосудистого здоровья [38]. У большинства больных с ОАС снижение АД во время сна не наблюдается и они определяются как nondippers [39-41].

 

Поскольку состояние nondipping связано с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений независимо от дневного уровня АД [42-44], дебаты о том, ведет ли ОАС к дневной гипертонии могут оказаться не столь важными. Такие дебаты продолжаются и по сей день, однако их авторы часто упускают из виду одно чрезвычайно важное обстоятельство–ОАС, несомненно, ведет к подъему АД во время сна. Учитывая, что человек проводит одну треть своей жизни во сне, естественно предположить, что ночные подъемы АД сами по себе могут быть причиной вызываемых гипертонией сердечно-сосудистых осложнений.

 

В 1989г. Hirshkowitz et al. [45], обследуя 175 гипертензивных и 110 нормотензивных мужчин, выдвинули предположение о наличии взаимосвязи между артериальной гипертонией, эректильной дисфункцией и ночным апноэ. Исследования последних лет показали, что в основе сочетания этих патологий лежит вызываемое хронической перемежающей гипоксией уменьшение экспрессии NO-синтетазы и нарушение синтеза NO [46-48]. Kак известно, NO является главной вазодилатирующей субстанцией, синтезируемой эндотелием, и наиболее сильной из известных вазорелаксирующих субстанций в человеческом организме.

 

На рис. 7 показаны механизмы, посредством которых ОАС приводит к развитию эндотелиальной дисфункции. Хроническая перемежающая гипоксия вызывает продукцию свободнорадикального кислорода и индукцию оксидативного стресса [49,50], который ассоциируется с повышенной экспрессией лимфоцитами и моноцитами молекул адгезии и цитокинов воспаления. Последние оказывают цитотаксическое воздействие на эндотелиальные клетки, вызывая их апоптоз и эндотелиальную дисфункцию [51]. Помимо оксидативного стресса, хроническая перемежающая гипоксия вызывает хроническое воспаление – как местное, так и системное, с повышением уровня маркеров воспаления – С-реактивного протеина, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6, которые уменьшают биодоступность NO [52].

 

El Sohl et al. [53] исследовали уровень циркулирующих апоптотических эндотелиальных клеток CD 146Annexin V+ у 14 больных с ОАС до и после 8 месяцев CPAP терапии. Контрольной группой служили 10 здоровых лиц. Результаты показали, что уровень подверженных апоптозу эндотелиальных клеток достоверным образом выше у больных с ОАС. Была обнаружена значительная положительная корреляция между CD 146Annexin V+ и степенью тяжести ОАС, определяемому по ИАГ. CPAP терапия в течение 8 месяцев достоверно снижала количество указанных клеток.

 

Ip et al. [54] исследовали эндотелий-зависимую и эндотелий-независимую вазодилатацию плечевой артерии у 28 мужчин с ОАС и 12 мужчин без ОАС. Мужчины с ОАС были рандомизированы для CPAP терапии и обследованы через 4 недели после терапии. У мужчин с умеренной и тяжелой формами ОАС наблюдалась эндотелиальная дисфункция, которая подверглась обратному развитию после CPAP терапии.

 

Nieto et al. [55] изучали эндотелиальную функцию у 1037 участников исследования The Sleep Heart Health Study. Результаты показали убедительную связь между ОАС и эндотелиальной дисфункцией, особенно выраженную у лиц моложе 80 лет и с артериальной гипертонией. Авторы пришли к заключению, что эндотелиальная дисфункция является одним из механизмов, объясняющих взаимосвязь между ОАС, АГ и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

 

Помимо хронической перемежающей гипоксии и гиперкапнии, определенную роль в развитии АГ у больных с ОАС играют отрицательное внутригрудное давление и микропробуждения. При попытке вдоха против закрытых верхних дыхательных путей (так называемом маневре Мюллера) генерируется отрицательное внутригрудное давление, достигающее – 40 mm Hg и ниже. При этом симпатический выход к мышцам в начальный период почти полностью подавляется, а к концу маневра в три раза превосходит исходный уровень [56,57]. Кроме этого добровольное периодическое дыхание во время бодрствования вызывает постапнеическое повышение частоты сердцебиения и АД даже при отсутствии гипоксии и микропробуждений [58].

 

Микропробуждение есть защитный механизм, активирующий мышцы дилататоры верхних дыхательных путей и предотвращающий асфиксию при ОАС. Наряду с этим микропробуждение вносит свой вклад в резкое повышение частоты сердцебиения и АД по завершению апноэ [59]. Loredo et al. [60] показали, что микропробуждения влияют на уровень дневного тонуса СНС независимо от ИАГ и ночной сатурации.

 

У больных с ОАС наблюдается повышение агрегационной способности тромбоцитов [61], что частично объясняется повышением ночного уровня катехоламинов [62]. Устранение обструктивных апноэ CPAP терапией уменьшает агрегационную способность тромбоцитов в результате уменьшения уровня катехоламинов [63]с. Повышение гематокрита вследствие ночной гипоксемии [64], увеличение уровня дневного и ночного фибриногена [65] и вязкости крови [66] также способствуют тромбообразованию и развитию атеросклероза у больных с ОАС.

 

Важную роль в механизме развития АГ у больных с ОАС играет метаболическая дисрегуляция. Влияние ОАС на состояние метаболизма изучено во многих лабораториях мира. Результаты однозначно свидетельствуют, что ОАС является независимым фактором риска для развития инсулинрезистентности [67], лептинрезистентности [68] и метаболического синдрома [ 69].

 

Многочисленные исследования посвящены изучению уровня ренина, вазопрессина, альдостерона, предсердного натриуретического пептида, эндотелина-1, простациклина, тромбоксана А2 у больных с ОАС. Результаты этих исследований зачастую противоречивы, однако они продолжаются с целью создания по возможности полной картины физиологических последствий ОАС.

 

Таким образом, результаты эпидемиологических, обзервационных и экспериментальных исследований свидетельствуют о причинно-следственной связи между ОАС и АГ. При этом следует учесть широкую распространенность ОАС среди общей популяции населения - по данным эпидемиологических исследований ОАС наблюдается у 24% мужчин и 9% женшин [67]. Учитывая вышеизложенное, современные Руководства по АГ рассматривают ОАС как причину вторичной и резистентной АГ и рекомендуют при ведении больных с АГ рассматривать вероятность наличия ОАС [2,3]. Понимание механизмов причинно-следственной связи между ОАС и АГ позволит практикующим врачам вовремя распознать наличие ОАС, лечение которого может предотвратить развитие грозных осложнений.

 

 

Рис. 7. Механизмы развития эндотелиальной дисфункции при ОАС

 

Литература

 

  1. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2002. http://www.who.int/whr/2002.
  2. Chobanian A.V. et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension, 2003;42:1206-1252.
  3. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J., June 11,2007.
  4. В книге Principles and practice of sleep medicine Third edition. Meir H. Kryger, Thomas Roth, William C. Dement, 2000.
  5. Coccagna G. et al. Tracheostomy in hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir., 1972;8:1217-1227.
  6. Lugaresi E et al. Effects of tracheostomy in two cases of hypersomnia with periodic breathing. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 1973;36:15-26.
  7. Motta J. et al. Tracheostomy and hemodynamics changes in sleep-induced apnea. Ann. Intern. Med., 1978;89:454-458.
  8. Guilleminault C et al. The sleep apnea syndromes. Ann. Rev. Med., 1976;27:465-484.
  9. Lugaresi E et al. Some epidemiological data on snoring and cardiovascular disturbances. Sleep 1980;3(3-4):221-4.
  10. Peppard P.E. et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N. Engl. J. Med., 2000; 342:1378-84.
  11. Nieto F.J. et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA, 2000; 283:1829-1836.
  12. Lavie et al. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ, 2000;320;479-482.
  13. Sjostrom C. et al. Prevalence of sleep apnea and snoring in hypertensive men: a population based study. Thorax 2002;57:602-607.
  14. Grote L. et al. Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for systemic hypertension. Am. J. Repir. Crit. Care. Med., 1999;160:1875-1882.
  15. Enright et al. Blood pressure elevation associated with sleep-related breathing disorder in a community sample of white and Hispanic children. The Tucson Children’s Assessment of Sleep Apnea Study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2003;157:901-904.
  16. Lavie et al. Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant hypertension. Sleep, Vol.24, 6, 2001.
  17. Grote L. et al. Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J. Hypertens., 2000;18:679-685.
  18. Logan A.G. et al. High prevalence of unrecognized sleep apnea in drug-resistant hypertension. J Hypertens., 2001;19:2271-2277.
  19. Martinez-Garsia M.A. et al. Sleep-disordered breathing in patients with difficult-to-control hypertension. Arch. Bronchoneumol., 2006; 42:14-20.
  20. Haentjens P. et al. The impact of Continuous Positive Airway Pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trails. Arch. Intern. Med., 2007;167:757-765.
  21. Brooks D. et al. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model. J. Clin. Invest., 1997;99:106-109.
  22. Shamsuzzaman A.S. Obstructive sleep apnea. Implications for cardiac and vascular disease. JAMA, 2003;290:1906-1914.
  23. Fletcher E.C. et al. Repetitive, episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats. Hypertension, 1992;19:555-561.
  24. Fletcher E.C. et al. Carotid chemoreceptors, systemic blood pressure, and chronic episodic hypoxia mimicking sleep apnea. J. Appl. Physiol., 1992;72:1978-1984.
  25. Fletcher E.C. et al. Sympathetic denervation blocks blood pressure elevation in episodic hypoxia. Hypertension, 1992;20:612-619.
  26. Xie A. et al. Exposure to hypoxia produces long-lasting sympathetic activation in humans. J. Appl. Physiol., 2001, 91:1555-1562.
  27. Xie A. et al. Neurocirculatory consequences of intermittent asphyxia in humans. J. Appl. Physiol., 2000, 89: 1333-1339.
  28. Somers V.K. et al. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J. Clin. Invest., 1995, 96:1897-1904.
  29. Leuenberger U. et al. Surges of muscle sympathetic nerve activity during obstructive sleep apnea are linked to hypoxemia. J. Appl. Physiol., 1995;79:581-588.
  30. Narkiewicz K. et al. Selective potentiation of peripheral chemoreflex sensitivity in obstructive sleep apnea. Circulation, 1999;99:1183-1189.
  31. Hedner J.A. et al. A specific and potent pressor effect of hypoxia in patients with sleep apnea. Am Rev. Respir. Dis., 1992;146:1240-1245.
  32. Imadojemu V.A. et al. Sympathetic chemoreflex responses in obstructive sleep apnea and effect of continuous positive airway pressure therapy. Chest, 2007; 131: 1406-1413.
  33. Marrone O. et al. Catecholamines and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 1993; 103:722-727.
  34. Fletcher E.C. et al. Urinary catecholamines before and after tracheostomy in patients with obstructive sleep apnea and hypertension. Sleep, 1987;10:35-44.
  35. Carlson J.T. et al. Augmented resting sympathetic activity in awake patients with obstructive sleep apnea. Chest, 1993;103:1763-1768.
  36. Brooks D. et al. Baroreflex control of heart rate in a canine model of obstructive sleep apnea. Am J. Respir. Crit. Care. Med., 1999;159:1293-1297.
  37. Monahan K.D. et al. Effect of repetitive hypoxic apnoeas on baroreflex function in humans. J Physiol., 2006;574;605-613.
  38. Sayk F. et al. To dip or not to dip. On the physiology of blood pressure decrease during nocturnal sleep in healthy humans. Hypertension, 2007;49:1070-1076.
  39. Hoffstein V. et al. Evening-to-morning blood pressure variations in snoring patients with and without obstructive sleep apnea. Chest, 1992; 101:379-384.
  40. Suzuki M. et al. Blood pressure dipping and non-dippnig in obstructive sleep apnea syndrome patients. Sleep, 1996 Jun; 19(5):382-7.
  41. Portaluppi et al. Undiagnosed sleep-disordered breathing among male nondippers with essential hypertension. J. Hypertens., 1997 Nov; 15(11):1227-33.
  42. O’Brien E. et al. Dippers and non-dippers. Lancet, 1988; 2:397.
  43. Verdecchia P et al. Gender, day-night blood pressure changes and left ventricular mass in essential hypertension: dippers and peakers. Am J. Hypertens., 1995;8:193-196.
  44. Staessen J.A. et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension in Europe Trail Investigators. JАМА, 1999; 282: 539-546.
  45. Hirshkowitz M. et al. Hypertension, erectile dysfunction, and occult sleep apnea. Sleep, 1989 Jun;12(3):223-32.
  46. Soukhova-O’hare G.K. et al. Erectile dysfunction in murine model of sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2008;178:644-650.
  47. Schulz R. et al. Decreased plasma levels of nitric oxide derivatives in obstructive sleep apnea: response to CPAP therapy. Thorax, 2000;55:1046-1051.
  48. Ip MS et al. Circulating nitric oxide is suppressed in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal continuous positive pressure. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2000;162:2166-2171.
  49. Lavie L. Obstructive sleep apnea syndrome – an oxidative sleep disorder. Sleep Мed Rev 2003 Feb;7(1):35-51.
  50. Yamauchi M. et al. Oxidative stress in obstructive sleep apnea. Chest, 2005;127:1674-1679.
  51. Dyugovskaya L. et al. Increased adhesion molecules expression and production of reactive oxygen species in leukocytes of sleep apnea patients. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002;165:934-939.
  52. Selmi C. et al. Inflammation and oxidative stress in obstructive sleep apnea syndrome. Exp. Biol. Med., 232:1409-1413,2007.
  53. El Sohl A.A. et al. Endothelial cell apoptosis in obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2007;175:1186-1191.
  54. Ip M.S. et al. Endothelial function in obstructive sleep apnea and response to treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004;169:348-353.
  55. Nieto F.J. et al. Sleep apnea and markers of vascular endothelial function in a large community sample of older adults. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2004;169:354-360.
  56. Morgan B.J. et al. Neurocirculatory consequences of negative intrathoracic pressure vs. asphyxia during voluntary apnea. J. Appl. Physiol., 1993 Jun; 74(6):2969-75.
  57. Somers V.K. et al. Autonomic and hemodynamic responses and interactions during the Muller maneuver in humans. J. Auton. Nerv. Syst., 1993 Aug-Sep;44(2-3):253-9.
  58. Lorenzi-Filho G. et al. Entrainment of blood pressure and heart rate oscillations by periodic breathing. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999;159:1147-1154.
  59. Horner R.L. et al. Immediate effects of arousal from sleep on cardiac autonomic outflow in the absence of breathing in dogs. J. Appl. Physiol., 1995;79:151-162.
  60. Loredo J.S. et al. Relationship of arousals from sleep to sympathetic nervous system activity and BP in obstructive sleep apnea. Chest, 1999; 116:655-659.
  61. Sanner et al. Platelet function in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur. Respir. J., 2000;16:648-652.
  62. Eisensehr I. et al. Platelet activation, epinephrine, and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome. Neurology, 1998;51:188-195.
  63. Bokinsky G. et al. Spontaneous platelet activation and aggregation during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive pressure therapy: a preliminary investigation. Chest, 1995;108:625-630.
  64. Hoffstein V. et al. Hematocrit levels in sleep apnea. Chest 1994:106:787-791.
  65. Wessendorf T.E. et al. Fibrinogen levels and obstructive sleep apnea in ischemic stroke. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000;162:2039-2042.
  66. Nobili L et al. Morning increase of whole blood viscosity in obstructive sleep apnea syndrome. Clin Hemorheol Microcirc 2000;22:21-27.
  67. Ip M.S. et al. Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am. J. Respir. Crit Care. Med., 2002;165: 670-676,
  68. Harsch I.A. et al. Leptin and ghrelin levels in patients with obstructive sleep apnoea: effect of CPAP therapy. Eur. Respir. J., 2003;22:251-257.
  69. Coughlin S.R. et al. Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur. Heart. J., 2004;25:735-741.
  70. Young T.H. et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2002; 165: 1217-1239.


Автор. М.А. Петросян, НМЦ Сурб Нерсес Мец
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 4. 2009(40),46-59
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Применение лазера в урологии (Обзор литературы. Первый опыт применения гольмиевого лазера в Армении)

Ключевые слова: урология, ллазер, первый опыт

Лазер (англ. laser, акроним от англ. light amplification by stimulated emission of radiation - усиление света посредством вынужденного излучения), оптический квантовый генератор, устройство, преобразующее энергию накачки(световую...

Урология Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Травматология и ортопедия Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Эндовенозная лазерная абляция малой подкожной вены (обзор литературы)

Примерно 15-20% пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей имеют клапанную несостоятельность малой подкожной вены (МПВ) [1,2]...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Транскраниальный эмболодетектирующий нейромониторинг в ангио- и кардиохирургии (обзор литературы)

Клинический диагноз церебральной эмболии традиционно основывался на обнаружении ее потенциального источника. В настоящее время возможна непосредственная детекция циркулирующих эмболов...

Кардиология, ангиология Неврология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Современные концепции развития посттравматического стрессового расстройства (обзор литературы)

Исследования последствий техногенных и социальных катастроф, военных  и политических конфликтов показывают, что резко возрастает уровень травматизации общества. Это, в свою очередь, означает...

Психическое здоровье Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Спектр Эпштейн-Барр - ассоцированных заболеваний (обзор литературы)

По данным ВОЗ (1997г.), среди инфекционной патологии в будущем одно из первых мест будет занимать герпетическая инфекция (2)...

Инфекционные болезни Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Основные характеристики транскраниального нейромониторинга и детекции микроэмболии (обзор литературы)

Клинический диагноз эмбологенных нарушений мозгового кровообращения основывается на ряде характерных признаков; единственной же неинвазивной  параклинической методикой...

Неврология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Обструктивное апноэ сна и инсульт (обзор литературы)

Ключевые слова: инсульт, риск развития, апноэ сна

Инсульт является лидирующей причиной длительной инвалидизации и третьей по частоте причиной смертности во всем мире [1]. Однако реальное влияние этой болезни на общество не может быть выражено только статистикой...

ЛОР болезни Неврология Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Современный подход к лечению больных язвенным колитом (обзор литературы)

Ключевые слова: язвенный колит, современное лечение, аминосалицилаты, стероиды

Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся диффузным эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки. В 95% случаев в процесс вовлечена прямая кишка...

Гастроэнтерология, гепатология Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Эволюция технологии литотрипсии (обзор литературы)

Литотрипторы первого поколения. Впервые C.Chaussy et al [1]  после серии экспериментальных работ произвели разрушение камня в почечной лоханке у человека 7 февраля 1980 года на прототипе литотриптора Дорньер (Human model 1, HM-1) [2]...

Урология Научно-медицинский журнал НИЗ 2.2011
Общие подходы в медикаментозном лечении больных с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией (обзор литературы)

Как было показано в крупных эпидемиологических исследованиях последних лет, симптомы нижних мочевых путей (СНМП) и эректильная дисфункция (ЭД) тесно взаимосвязаны...

Урология Методы лечения Научно-медицинский журнал НИЗ 2.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Травматология и ортопедия Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Травматология и ортопедия Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Обструктивное апноэ сна и депрессия (обзор литературы)

Ключевые слова: апноэ/гипопноэ, депрессия

Обструктивное апноэ сна (ОАС) является наиболее распространенной формой нарушений дыхания во сне и наблюдается у 9% мужчин и 4% женщин [1]. ОАС характеризуется структурной нестабильностью верхних дыхательных путей...

Психические и поведенческие расстройства Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Современное состояние судебной стоматологии как нового направления судебной медицины и его роль в идентификации личности (oбзор литературы)

Судебная стоматология - один из новых разделов судебной медицины, который имеет свои специфические особенности и требует познаний, выходящих за рамки судебно-медицинского образования...

Стоматология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ