Поясничными болями страдает более по­ло­вины населения всей планеты (W. Caspar, 1991, Q. Findley, 1995). Одной из главных причин является дегенеративные изменения, в основном, связочного аппарата позвоноч­ника. На фоне этих изменений происходит пере­мещение дегенерированного межпоз­вонко­вого диска в позвоночный канал или межпоз­вон­ковое отверстие, вызывающее сдав­ление соответствующего корешка, дурального мешка, сосудистых образований, что обуслав­ли­вает развитие болевого синдрома и невраль­ных нарушений.

В этой патологии следует различать два понятия – протрузию межпозвонкового диска и собственно грыжу диска.

В мировой практике лечения межпозво­нковых грыж с 30-гг. уверенно лидируют хирургические методы (W.Mixter & J.Barr, 1934). Наиболее распространенной операцией при дискогенных поражениях поясничного отдела являлась ламинэктомия, предложенная W. Mixter и J.Barr еще в 1934 году. Эта операция нарушает опорную функцию позво­ноч­ника, что предопределяет длительный пе­риод нетрудоспособности оперированных больных, нередко их инвалидизацию.

В последнее десятилетие заметна тенденция к развитию и улучшению хирургической техники, минимально травмирующей ткани. Это стало возможным благодаря внедрению в широкую практику как новых методов диагностики — магнитно-резонансной томо­графии и компьютерной томографии, так и созданию микрохирургической техники и инструментария. Впервые микродискэктомия была проведена в середине 70-х годов швейцарским хирургом Yasargil, хотя лите­ратурный приоритет этого метода принад­лежит R. Williams (1978) & W. Caspar(1977), которые опубликовали независимо друг от друга свои наблюдения.

Микрохирургия дис­ков развивалась в клинике профессора W. Caspar с 1974 по 1975 гг. Параллельно создавался новый тип инструментов, отвечающий потребностям именно такого вида операций. Микродискэктомия заняла прочное место в системе лечения задней грыжи межпозвонкового диска и приобрела статус международного стандарта (Standard Microdiscectomi Procedure). Следует особо подчеркнуть, что при этом вмешательстве максимально щадятся мягкие ткани, совершенно не травмируются костные структуры, то есть опорная функция позвоночника не страдает.

Преимуществами микродискэктомии явля­ются:

1. быстрое и эффективное снятие острой боли,
2. возможность одномоментного удаления сра­зу двух грыж на разных уровнях,
3. ранняя активизация пациента,
4. резкое сокращение сроков госпитализации,
5. значительное уменьшение сроков времен­ной нетрудоспособности,
6. неинвалидизирующий характер вмешатель­ства.

Необходимо отметить, что большинство микродискэктомии, как правило, выполняется только на одном уровне поражения позвоночно-двигательного сегмента. По дан­ным Caspar W., в 94% случаев микрохирурги­ческая техника операции выполнялась только на одном уровне поражения [51]. У других авторов частота операций при одном уровне дискогенных поражений достигала 99% [10,13,16].

Минимально-инвазивные вмешательства широко распространились в настоящее время в хирургии различных специальностей. Спиналь­ные реконструктивные операции свя­заны с высоким риском повреждения нервных или окружающих сосудистых и висцеральных структур. Эндоскопическая техника позволяет идентифицировать и обходить эти критически важные ткани.

Возможность подходить вплотную к пато­логическому очагу без повреждения зна­читель­ных объемов окружающих тканей выгля­дит очень привлекательно. При тра­ди­цион­ной хирургии передних грудных и пояснично-крестцовых отделов позвоночника производятся обширные разрезы, рассекаются большие группы мышц, резецируются ребра, что впоследствии ведет к выраженному болевому синдрому и длительной послео­перацион­ной реабилитации больных. Эндохи­рурги­ческие методики декомпрессии и стаби­лизации грудного и поясничного отделов призваны устранить негативные последствия открытой хирургии.

За счет малой травматичности торакоскопи­ческого или иного эндоскопического доступа перечень выполняемых таким образом вме­шатель­ств постоянно расширяется. Уже сейчас большинство операций, выполнявших­ся ранее из переднего доступа, могут произ­во­дить­ся эндоскопически. Эти эндоскопические операции производят при:

1. грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков;
2. дегенеративных процессах дисков;
3. спондилолистезах;
4. деформациях позвоночника (сколиоз, ки­фоз, лордоз);
5. травмах – как со спондилолистезом, так и с разрушением тел позвонков;
6. доброкачественных и злокачественных опухолях, метастазах;
7. разнообразных инфекционно-воспалитель­ных процессах.

Эндоскопические операции, по данным ряда авторов (John J. Regan, Paul C. MsAfee, Michael J. Mack), имеют несомненные преимущества перед традиционными:

1. улучшенный обзор,
2. малая травматичность доступа – умеренная послеоперационная боль, лучше космети­ческий эффект,
3. работа под увеличением позволяет произ­во­дить более деликатное вмешательство, менее травматичное и с меньшей крово­потерей,
4. снижены послеоперационные легочные осложнения,
5. значительный экономический и социаль­ный эффект: укорочение пребывания в послеоперационной палате, сокращение койко-дня, уменьшение срока нетру­доспособности, ранняя реабилитация боль­ных,
6. отсутствие послеоперационного эпи­дураль­ного фиброза.

Что касается недостатков эндохирурги­ческих вмешательств по сравнению с тради­ционными, то это, главным образом, необхо­димость покупки дорогостоящего обору­дования и обучения соответствующих специ­алистов. Кроме того, на первых порах эндо-операции идут значительно дольше тради­ционных, и нужно быть убежденным сторон­ником новых технологий, чтобы преодолеть эти действительно временные трудности.

Предложены следующие виды эндоскопи­ческих доступов:

1. лапароскопический доступ.
2. передний забрюшинный (ретропе­ри­то­не­аль­­ный) – латеральнее прямой мышцы жи­вота.
3. задний (боковой) забрюшинный – по передне-аксиллярной линии.
4. торакоскопический – через плевральную полость.
5. торако-лапароскопический – комби­ни­ро­ван­­ный доступ.
6. транскутанный (по западной терминологии - перкутанный эндоскопический) – исполь­зование мини-эндоскопических двух-трех миллиметровых инструментов для заднего доступа к дискам и структурам позво­ночного канала.

Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств на передних отделах позво­ночника необходимо иметь специализирован­ные инструменты и оборудования.

При хронических болях в нижних отделах позвоночника наиболее частым хирургическим вмешательством является дискэктомия. Одна­ко без комбинации с тем или иным видом фик­са­ции подобные вмешательства имеют дос­та­точно высокий уровень (по некоторым данным до 50%) неудовлетворительных резуль­татов. В США в начале 90-х годов наиболее распрос­траненным методом поясничного артродеза является заднебоковая фиксация между поперечными отростками ауто-костью (PLIF – posterior lumbar interbody fusion).

Тем не менее, целый ряд клиник отдает предпочтение комбинированной переднезадней фиксации при помощи пластин, шурупов и стержней. При этом частота реопераций достигает, по некоторым данным, 30%. Передняя интер­кор­пораль­ная фиксация (ИКФ) с использованием костной ткани без дополнительной задней фиксацией при этом менее популярна.

Принципиально новая и запатентованная дром Багби (Bagby G.W., 1977) идея ИКФ заклю­чалась в том, чтобы мягкий костный межпозвоночный имплантат поместить в жест­кую, но вместе с тем пористую оболочку, спо­соб­ную выдерживать колоссальные нагрузки в этой зоне.

За последние двадцать лет эта методика претерпела незначительные изменения, кото­рые коснулись, главным образом, конструкции самого футляра. Классическая ВАК система (по авторам – Bagby and Kuslich), получившая название кейдж (cage - клетка), выполняется из титанового сплава, имеет форму полого цилиндра, наружная ее поверхность снабжена винтовой резьбой, облегчающей введение между тел позвонков и предупреждающей самопроизвольное выпадение.

Противопоказаниями к постановке кейджей являются:

1. выраженный остеопороз,
2. разрушение пластины тела позвонка,
3. активная инфекция,
4. деструктивная опухоль,
5. ожирение крайней степени,
6. беременность.

Задний доступ при грыже межпоз­вон­ко­вого диска в поясничном отделе позвоночника при­нято считать традиционным. В настоящее время удаление грыжи часто осуществляется эндоскопическим методом. Самый большой материал по сравнению результатов эндос­ко­пи­ческой микродискэктомии с открытым удалением грыжи диска был представлен в работе P. Kambin, M. Savitz [8]. Пре­иму­щест­вом закрытого метода были:

1. непродолжительность операции – 1 час,
2. незначительная кровопотеря,
3. невыраженный процесс послеоперацион­ного рубцевания.

Авторы пришли к выводу, что операция закрытым доступом является оптималь­ным методом лечения при грыже меж­позвонкового диска.

A.T. Yeung [7] в течение 7 лет применял метод чрескожной эндоскопии позвоночника с дискэктомией. Во всех случаях во время операции делалась дискография в качестве дополнительного метода исследования. Автор получил отличные и хорошие результаты лечения у 86% больных.

В работе F.U. Hermantin et al. [46] было проведено сравнение результатов удаления грыжи межпозвонкового диска при открытой ламинэктомии с дискэктомией, сделанной зак­ры­тым доступом под контролем видеотехники. Результаты лечения в обеих группах больных оказались практически одинаковыми. Авторы выделили следующие показания к закрытой дискэктомии:

1. наличие грыжи диска только на одном уровне,
2. протрузия диска не более чем на половину позвоночного канала,
3. отсутствие признаков стеноза позвоноч­но­го канала,
4. отсутствие эффекта от консервативного ле­чения болевого синдрома.

Таким образом, подытоживая литературные данные относительно хирургической тактики удаления грыж межпозвонковых дисков, мы приходим к заключению:

1. Эндоскопическая хирургия позвоночника представляет собой перспективное направ­ление. Пребывание в стационаре занимает небольшой промежуток времени.
2. Появились новые перспективы в возмож­ности оперативной коррекции сколиоза, который из-за низкой эффективности его лечения носит метафорическое название крест ортопедии.
3. Расширились возможности диагностики и лечения болевого синдрома при остеохон­дрозе грудного и поясничного отделов позвоночника.
4. У молодых врачей появляется серьезное стремление к повышению своего профес­сиональ­ного уровня, т.к. эндоскопия наглядно демонстрирует, что обучение и освоение новых методов оперативной тех­ники значительно сокращает сроки лечения и улучшает его результаты.

Все вышеизложенное показывает, что предложенные хирургические методы ле­че­ния грыж межпозвонковых дисков недоста­точно эффективны и имеют ряд противопока­заний, поэтому не могут быть широко исполь­зованы во всех случаях этой довольно рас­пространен­ной патологии. Это и делает ак­туаль­ной исследования и разработки новых, более эффективных методов лечения грыж межпозвонковых дисков.

Литература

1. Niemeyer T., Freeman B.J,. Grevitt M.P., Webb J.K. Anterior thoracoscopic surgery followed by posterior instrumentation and fusion in spinal deformity. Eur. Spine J., 2000 Dec; 9(6): 499-504.
2. Boos N., Kalberer F., Schoeb O. Spine 2001 Jan 15; 26(2): E1. Retroperitoneal endoscopically assisted minilaparotomy for anterior lumbar interbody fusion: technical feasibility and complications.
3. Corpataux J.M., Halkic N., Wettstein M., Dusmet M. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2000 Dec; 10(6): 417-9. The role of laparoscopic biopsies in lumbar spondylodiscitis.
4. Birnbaum K., Pieper S., Prescher A., Siebert C.H. Surg. Radiol. Anat., 2000; 22(3-4): 143-50. Thoracoscopically assisted ligamentous release of the thoracic spine: a cadaver study.
5. Heniford B.T., Matthews B.D., Lieberman I.H. Surg. Clin. North Am., 2000 Oct; 80(5): 1487-500 Laparoscopic lumbar interbody spinal fusion.
6. Zdeblick T.A., David S.M. Spine, 2000. Oct 15; 25(20): 2682-7. A prospective comparison of surgical approach for anterior L4-L5 fusion: laparoscopic versus mini anterior lumbar interbody fusion.
7. Yeung A.T. Mt Sinai J. Med., 2000 Sep; 67(4): 327-32. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art.
8. Kambin P., Savitz M.H. Mt. Sinai J. Med., 2000 Sep; 67(4):283-7 Arthroscopic microdiscectomy: an alternative to open disc surgery.
9. Cowles R.A., Taheri P.A., Sweeney J.F., Graziano G.P. Surgery, 2000 Oct; 128(4): 589-96. Efficacy of the laparoscopic approach for anterior lumbar spinal fusion.
10. Pape D., Adam F., Fritsch E., Muller K., Kohn D. Spine, 2000 Oct 1; 25(19): 2514-8. Primary lumbosacral stability after open posterior and endoscopic anterior fusion with interbody implants: a roentgen stereophotogrammetric analysis.
11. Dijk M., Cuesta M.A., Wuisman P.I. Surg. Endosc., 2000 Sep; 14(9): 849-52. Thoracoscopically assisted total en bloc spondylectomy: two case reports.
12. Olinger A., Vollmar B., Hildebrandt U., Menger M.D. Surg. Endosc., 2000 Sep; 14(9): 844-8. Experimental development and validation of a technique for lumboendoscopic anterior fusion of lumbar spine fractures: comparison of endoscopic and open surgery in a live porcine model.
13. King A.G., Mills T.E., Loe WA Jr, Chutkan N.B., Revels T.S. Spine, 2000 Sep 15; 25(18):2403-6. Video-assisted thoracoscopic surgery in the prone position.
14. Lieberman I.H., Salo P.T., Orr R.D., Kraetschmer B. Spine, 2000 Sep 1; 25(17): 2251-7 Prone position endoscopic transthoracic release with simultaneous posterior instrumentation for spinal deformity: a description of the technique.
15. Muller A., Gall C., Marz U., Reulen H.J. Neurosurgery, 2000 Jul; 47(1):85-95; discussion 95-6. A keyhole approach for endoscopically assisted pedicle screw fixation in lumbar spine instability.
16. Thalgott J.S., Chin A.K., Ameriks J.A., Jordan F.T., Daubs M.D., Giuffre J.M., Fritts K.,Timlin M. Surg. Endosc., 2000 Jun; 14(6):546-52. Gasless endoscopic anterior lumbar interbody fusion utilizing the B. E.R.G. approach.
17. Burke T.G., Caputy A.D, J. Neurosurg., 2000 Jul;93(1 Suppl):126-9 Microendoscopic posterior cervical foraminotomy: a cadaveric model and clinical application for cervical radiculopathy.
18. Vanichkachorn J.S., Vaccaro A.R. J. Am. Acad. Orthop Surg., 2000 May-Jun;8(3):159-69 Thoracic disk disease: diagnosis and treatment.
19. Tabandeh H. Am. J. Ophthalmol., 2000 May; 129(5): 688-90 Intraocular hemorrhages associated with endoscopic spinal surgery.
20. Schwab F.J., Smith V., Farcy J.P. Bull Hosp Jt Dis 2000; 59(1): 27-32. Endoscopic thoracoplasty and anterior spinal release in scoliotic deformity.
21. Dezawa A., Yamane T., Mikami H., Miki H. J. Spinal Disord., 2000 Apr; 13(2): 138-43. Retroperitoneal laparoscopic lateral approach to the lumbar spine: a new approach, technique, and clinical trial.
22. Kitamura T., Taramoto A. J. Nippon. Med. Sch., 2000 Feb;67(1):13-7. The clinical efficacy of neuroendoscope in surgical treatment for deafferentation pain.
23. Hertlein H., Hartl W.H., Piltz S., Schurmann M., Andress H.J. Injury, 2000 Jun; 31(5): 333-6. Endoscopic osteosynthesis after thoracic spine trauma: a report of two cases.
24. Newton P.O., Shea K.G., Granlund K.F. Spine, 2000 Apr 15; 25(8): 1028-35. Defining the pediatric spinal thoracoscopy learning curve: sixty-five consecutive cases.
25. Arlet V. Eur. Spine J., 2000 Feb;9 Suppl 1:S17-23. Anterior thoracoscopic spine release in deformity surgery: a meta-analysis and review.
26. Ebara S., Kamimura M., Itoh H., Kinoshita T., Takahashi J., Takaoka K., Ohtsuka K. Spine 2000 Apr 1; 25(7): 876-83. A new system for the anterior restoration and fixation of thoracic spinal deformities using an endoscopic approach.
27. Hannon J.K., Faircloth W.B., Lane D.R., Ronderos J.F., Snow L.L., Weinstein L.S., West J.L. 3rd. Surg. Endosc., 2000 Mar; 14(3): 300-4. Comparison of insufflation vs. retractional technique for laparoscopic-assisted intervertebral fusion of the lumbar spine.
28. Lieberman I.H., Willsher P.C., Litwin D.E., Salo P.T., Kraetschmer B.G. Spine, 2000 Feb 15;25(4):509-14; discussion 515. Transperitoneal laparoscopic exposure for lumbar interbody fusion.
29. Hawasli A., Thusay M., Elskens D.P., Gehring R.L., Sidhu K.S., Moreale V.M., Lloyd L.L. St. J Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A 2000 Feb; 10(1): 21-5 Laparoscopic anterior lumbar fusion.
30. Katkhouda N., Campos G.M., Mavor E., Mason R.J., Hume M., Ting A. Am. J. Surg., 1999 Dec; 178(6): 458-61 Is laparoscopic. approach to lumbar spine fusion worthwhile?
31. Liljenqvist U., Steinbeck J., Niemeyer T., Halm H., Winkelmann W. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999 Nov-Dec; 137(6): 496-502. [Thoracoscopic interventions in deformities of the thoracic spine]. [Article in German]
32. Olinger A., Hildebrandt U., Mutschler W., Menger M.D. Surg. Endosc., 1999 Dec; 13(12): 1215-9 First clinical experience with an endoscopic retroperitoneal approach for anterior fusion of lumbar spine fractures from levels T12 to L5.
33. Mangione P., Vadier F., Senegas J. Rev Chir Orthop. Reparatrice. Appar. Mot., 1999 Oct; 85(6):574-80. Thoracoscopy versus thoracotomy in spinal surgery: comparison of 2 paired series. [Article in French]
34. Dusmet M., Halkic N., Corpataux J.M. Chest 1999 Nov; 116(5): 1471-2. Video-assisted thoracic surgery diagnosis of thoracic spinal tuberculosis.
35. Regan J.J., Aronoff R.J., Ohnmeiss D.D., Sengupta D.K. Spine, 1999 Oct 15;24(20):2171-4. Laparoscopic approach to L4-L5 for interbody fusion using BAK cages: experience in the first 58 cases.
36. Connolly P.J., Ordway N.R., Sacks T., Kolata R., Yuan H.A. Orthopedics, 1999 Oct;22(10):923-6. Video-assisted thoracic diskectomy and anterior release: a biomechanical analysis of an endoscopic technique.
37. Eguchi T., Tamaki N., Kurata H. Minim Invasive Neurosurg, 1999 Sep;42(3):146-51. Endoscopy of the spinal cord: cadaveric study and clinical experience.
38. Horgan M.A., Hsu F.P., Frank E.H. Minim Invasive Neurosurg, 1999 Sep;42(3):142-5 A novel endoscopic approach to anterior odontoid screw fixation: technical note.
39. Jerosch J., Gronemeyer D., Gevargez A., Filler T.J., Peuker E.T. Biomed. Tech., (Berl), 1999 Sep;44(9):243-6. Possibilities of spinal endoscopy within the scope of minimal invasive intervention--an experimental study. [Article in German]
40. Potulski M, Beisse R, Buhren V. Orthopade., 1999 Aug; 28(8):723-30. Thoracoscopy-guided mana­gement of the anterior column. Methods and results. [Article in German]
41. Dickman C.A., Rosenthal D., Regan J.J. J. Neurosurg., 1999 Oct; 91(2 Suppl): 157-62. Reoperation for herniated thoracic discs.
42. Jho H.D. J. Neurosurg., 1999 Oct;91(2 Suppl):151-6 Endoscopic transpedicular thoracic discectomy.
43. Jerosch J., Filler T.J., Peuker E.T., Gronemeyer D., Gevargez A., Grundei H. Biomed. Tech. (Berl), 1999 Jul-Aug; 44(7-8):190-3. Percutaneous vertebral augmentation (PVA) in osteoporosis of the vertebrae--an experimental study. [Article in German]
44. Bhatnagar M.K., Mathur S.K., Mess C.F. Md. Med. J., 1999 Jul-Aug;48(4):161-4Laparoscopic spinal fusion.
45. Wolf O., Meier U. Z Arztl. Fortbild. Qualitatssich., 1999 Jun;93(4):267-71 First experiences using microsurgical techniques for minimally invasive ventral interbody fusion of the lumbar spine (MINI-ALIF). [Article in German]
46. Hermantin F.U., Peters T., Quartararo L., Kambin P. J Bone Joint Surg. Am., 1999 Jul;81(7):958-65. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy.
47. Eguchi T., Tamaki N., Kurata H. De Minim. Invasive Neurosurg., 1999 Jun;42(2):74-8. Endoscopy of spinal cord and posterior fossa by a lumbar percutaneous approach: endoscopic anatomy in cadavers.
48. De Peretti F., Hovorka I., Argenson C. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 1999 May;85(2):183-8. Retroperitoneoscopic anterior approach to the L2, L3, L4 vertebral bodies. [Article in French]
49. Olinger A., Hildebrandt U., Vollmar B., Feifel G., Mutschler W., Menger M.D. Zentralbl. Chir., 1999; 124(4):311-7 Laparoscopic-transperitoneal and lumboscopic-retroperitoneal surgery of the spine. Developments from animal experiments for use in clinical practice. [Article in German]
50. Suzukawa M., Abe Y., Chinzei T., Yonezawa T., Kouno A., Ono T., Niwa S., Sogawa I., Mabuchi K., Imachi K., et al. J Clin Laser Med Surg 1990 Dec; 8(6):27-30. Percutaneous fiberoptic spinal laser endoscopy.
51. Caspar W. The microsurgical operative technique of pathologic processes of and around the lumbor disc. Symposium on lumbor disc herniation Erasmus-University Hotterdom. The Netherlands, April 24-25, 1986.