Эффективная стратегия лечения синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее серьезных и высокозатратных в терапии осложнений сахарного диабета (СД), которое развивается на фоне диабетической полинейропатии (ДПН), макро- и микрососудистых нарушений. При этом происходят патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, которые часто приводят к необходимости ампутации пораженной части стопы.

ДН является одной из ведущих причин смертности больных СД. www.idf.org

Поражение периферических сосудов нижних конечностей, особенно стопы, тесно связано с нейропатией. Само появление и прогрессирование нейропатии, которая может проявляться клинически или протекать скрытно, способствует формированию атеросклеротического поражения артерий по дистальному типу. Вместе с этим прогрессирование атеросклероза и формирование ишемии способствуют демиелинизации и необратимому повреждению нервных структур.

Несмотря на всю серьезность проблемы диабетической стопы, осложнения со стороны ног могут быть эффективно предотвращены с помощью стратегии, включающей профилактику, комплексное лечение язв стопы, тщательный мониторинг, обучение больных и медперсонала (И.И. Дедов и соавт., 1998, 2006; J. Apelqvist еt al., 2008).

В настоящее время при лечении СДС применяется программа, включающая следующие мероприятия:

• компенсацию СД;
• патогенетическое лечение осложнений СД;
• антикоагулянтную терапию;
• лечение ангиопротекторами;
• отказ от курения;
• интенсивную рациональную противовоспалительную терапию, дезинтоксикацию, энзимотерапию, иммуномодулирующую терапию.

При развитии гнойно-некротического процесса в ряде случаев указанная лечебная программа является недостаточно эффективной, что заставляет прибегать к ампутации конечности (В.А. Митиши соавт., 2008).

Консервативное лечение

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия.

К базовым относятся:

• профилактика и лечение полинейропатии;
• контроль уровней глюкозы, артериального давления, дислипидемии;
• подиатрический уход за стопой;
• обучение больных в школе «Диабетическая стопа».

Дополнительными являются:

• антимикробная терапия;
• лечение болевого синдрома;
• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
• лечение ангиопатии;
• местное лечение язвенно-некротических поражений.

Оперативное лечение предполагает:

• вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомию;
• операции для восстановления артериального кровотока к стопе (ангиопластику и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование);
• ампутации.

ДПН, наряду с вызванными СД сосудистыми нарушениями, играет большую роль в развитии СДС. В настоящее время для лечения ДПН часто применяются симптоматические препараты, которые ослабляют боль, но не влияют на патогенез болезни, хотя именно последнее и должно быть целью лечения.

Современные подходы в лечении ДПН в Украине

Патогенетическая терапия включает:

• препараты альфа-липоевой кислоты (АЛК);
• витамины группы В;
• гемодериваты.

Симптоматическая терапия базируется на:

• противоэпилептических препаратах;
• антидепрессантах;
• местном применении капсаицина.

Основные клинические исследования

– ALADIN, ALADIN-2, ALADIN-3, ORPIL, DEKAN, SYDNEY, SYDNEY-2, NATHAN-1, NATHAN-2 (табл.), проведенные с использованием оригинального препарата для лечения диабетической нейропатии Тиоктацид®, который с недавнего времени появился в Украине, – показывают, что введение тиоктовой кислоты эффективно уменьшает нейропатические симптомы: не только боль, но также парестезии и онемение. Одновременно тиоктовая кислота уменьшает нейропатический дефицит, который, как известно, является фактором риска фор-мирования диабетической стопы и возможной ампутации (D. Ziegler еt al., 2003, 2004, 2006; Sang, Rok, Lee et al., 2006; J.R. Hahm et al., 2004).

Таблица. Клинические исследования эффективности Тиоктацида

Применение АЛК (тиок- товой кислоты) является обоснованным с патогенетической точки зрения. АЛК входит в состав собственной антиоксидантной защитной системы организма, снижая отрицательное воздействие свободных радикалов, образуемых в результате оксида- тивного стресса. Это свойство особенно важно, поскольку имеется немало доказательств того, что именно оксидативный стресс играет основную роль в патогенезе диабетических осложнений. Известно, что такие факторы, как дислипидемия, гипертензия, СД (гипергликемия), курение, тесно связаны с развитием дисфункции эндотелия сосудов, в основе которой лежит механизм продукции активных кислородных радикалов, имеющий связь с воспалением.

Рис. 1. Концентрации АЛК в плазме после приема обычных форм АЛК и препарата Тиоктацид® HR

Рис. 2. Внешний вид диабетических нейропатических язв до (слева) и после (справа) комбинированного лечения Тиоктацидом и Солкосерилом

Рис. 3. Термографическое исследование пациентов с нейропатическим отеком (1) и нейропатическим суставом Шарко (2) до лечения (слева) и после лечения (справа).

АЛК представляет собой тиоловое антиоксидантное соединение, обладающее свойством прямого связывания свободных радикалов, и в связи с этим может улучшать сосудистую и эндотелиальную функцию (Sang, Rok, Lee et al., 2006).

При пероральном приеме внутри- и межиндивидуальные различия по уровню АЛК в плазме крови могут достигать 30% (MMW Special issue, 2008).

Важной особенностью препарата Тиоктацид® является лекарственная форма HR (быстрого высвобождения), обеспечивающая быструю и оптимальную абсорбцию (рис. 1). Повышение стабильности абсорбции действующего вещества в крови при лечении таблетками Тиоктацид HR позволяет уменьшить количество пациентов, не отвечающих на терапию из-за проблем с абсорбцией обычной формы препарата, это обеспечивает более выраженное влияние Тиоктацида 600 HR на симптомы нейропатии по сравнению с другими формами АЛК. Отсутствие ответа на лечение обычными формами АЛК в известной степени обусловлено недостаточной абсорбцией. Этого можно избежать, если с самого начала для лечения применять форму HR (Prof. H. Blume, MMW Special issue, 2008).

Метаанализ результатов рандомизи-рованных двойных слепых плацебо контролируемых исследований был составлен по данным 4 разных работ: ALADIN-1 и SYDNEY, ALADIN-3 и NATHAN-2. В целом в анализ включили данные 1258 пациентов с симптоматической периферической нейропатией, из которых 716 больных получали АЛК и 542 – плацебо (D. Ziegleret al., 2004). Результаты метаанализа подтвер-дили значимое преимущество 3-недельной внутривенной терапии препаратом Тиоктацид® T по сравнению с плацебо: по шкале TSS разница составила 24%, по шкале NIS-LL – 16% (p‹0,05). Результаты метаанализа свидетельствовали о высокой безопасности и эффективности препарата Тиоктацид® T (600 мг внутривенно в течение 3 нед) и подтвердили способность АЛК клинически значимо улучшать как нейропатические симптомы, так и нейропатический дефицит у пациентов с симптоматической ДПН.

Основным преимуществом инъекционной формы Тиоктацида® 600 Т (трометамоловая соль) является безболезненность его в/в введения в отличие от других препаратов (Rosak et al, MMW 1994), Данную форму можно вводить в неразведенном виде (медленное введение 24 мл препарата в течение 12 минут), что особенно важно для пациентов с артериальной гипертензией, которым нежелательно увеличивать ОЦК.

Согласно консенсуса принятого в Торонто (2010 год): АЛК (тиоктовая кислота) явля-ется единственным патогенетическим препаратом для лечения ДНП.

(DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 10, OCTOBER 2010)

Солкосерил

В качестве средства, дополняющего патогенетическое действие АЛК, при лечении ДПН и сопутствующего синдрома диабетической стопы (СДС) используется гемодериват. Солкосерил является оригинальным гемодериватом, впервые зарегистрированным в Швейцарии еще в 1957 г. И с тех пор успешно применяющимся в более чем 50 странах мира. Этот препарат относится к лекарственным средствам, регулирующим процессы метаболизма и способствующим их нормализации при патологических состояниях. В частности, Солкосерил оказывает благоприятное воздействие при лечении макро- и микрососудистых осложнений СД.

Солкосерил – это депротеинизиро- ванный гемодериват, содержащий широкий спектр органических низкомолекулярных компонентов, обладающих высокой биологической активностью. В его состав входят аминокислоты, нуклеозиды – субстраты пластического и энергетического обмена, нейромедиаторы и их предшественники, микро- и макроэлементы: серу, калий, кальций, селен, медь, цинк, железо и хром.

В механизме действия Солкосерила ведущим является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма физиологическим путем: стимуляция поступления кислорода и транспорта глюкозы в клетки, повышение энергообразования, блокада перекисного окисления и усиление антиоксидант- ной защиты. Эффекты Солкосерила наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей, так как он увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

В экспериментальных исследованиях, проведенных на гомогенате печени и митохондриях клеток печени, добавление к культуре 0,2 мл Солкосерила увеличивало утилизацию кислорода клетками на 200% уже на 30-й минуте после введения (Jaeger et.al, 1965)

Солкосерил стимулирует образование коллагена и рост свежей грануляционной ткани, ускоряя заживление ран, а также способствует васкуляризации пораженных органов, создавая необходимые условия для восстановления функциональной активности тканей. Препарат содержит факторы, обеспечивающие улучшение обмена веществ в тканях, ускорение репа- ративных процессов и во многих случаях уменьшение сроков реабилитации пациентов (А.П. Викторов, 2011).

При исследовании влияния Солкосерила на процессы функционального метаболизма и регенерации при невропатиях различного генеза было отмечено, что максимальный терапевтический эффект развивался при диабетической дистальной невропатии. По результатам исследований, включивших паци-ентов с ДПН, терапия Солкосерилом существенно увеличивает скорость проведения возбуждения по нервам, улучшает общее самочувствие больных, увеличивает дистанцию, которую пациент в состоянии пройти без остановки, уменьшает болевые ощущения. Различия в эффективности по сравнению с плацебо достигали высокой степени достоверности. Терапевтическое действие Солкосерила в отношении большинства симптомов ДПН начинает отчетливо проявляться к 8-й неделе лечения (Л.Т. Григорян, 2009).

В целом комбинированная терапия диабетической стопы препаратами Тиоктацид и Солкосерил на фоне базисной терапии СД обеспечивает:

• улучшение вибрационной чувствительности;
• значительное снижение болевого синдрома;
• улучшение микроциркуляции и уменьшение отеков тканей, подверженных гипоксии;
• снижение сроков заживления язвенно-некротических процессов;
• уменьшение риска ампутации нижних конечностей.

Результаты собственных исследований эффективности лечения ДПН с применением АЛК и Солкосерила

Исходя из данных литературы о высокой эффективности препаратов АЛК и Солкосерила как фармакологических средств, оказывающих воздействие на основные звенья патогенеза ДПН и облегчающих ее главные клинические симптомы, нами проведено исследование комплексного применения Тиоктацида и Солкосерила в лечении больных СД 2 типа, госпитализированных в отделение клинической фармакологии и возрастной эндокринологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».

Всего обследовано 56 больных (29 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 30 до 70 лет (52,4±1,43 года), длительность СД 2 типа составила от 1 мес до 20 лет. У пациентов определяли индекс массы тела, окружность талии, уровень глюкозы крови натощак, уровень гликозилированного гемоглобина, характеристики липидного спектра крови. Больные в течение 3 нед (5 дней в неделю) получали препарат АЛК (Тиоктацид по 600 мг в/в капельно), а также Солкосерил (20 мл в/в на 100 мл физраствора) по показаниям – мазь и гель Солкосерил в сочетании с сахаро-снижающей терапией сульфаниламидами или метформином.

У пациентов наблюдались характерные нарушения показателей липидо- граммы: повышение уровня триглицеридов (у 35% больных), общего холестерина (у 52%), холестерина липопротеи- нов низкой плотности (ХС ЛПНП; у 63%), снижение холестерина липопро- теинов высокой плотности (ХС ЛПВП; у 98 %). Средний уровень общего холестерина в сыворотке крови составил 6,43±0,51 ммоль/л, триглицеридов – 2, 17 ± 0, 17 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,24±0,03 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,46±1,16 ммоль/л.

В целом присутствующие у обследованных пациентов признаки (абдоминальный тип распределения жира, гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперхолесте- ринемия) в совокупности достаточны для установления наличия инсулинорезистентного синдрома, который, как известно, свидетельствует о повышенном риске развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.

Эффективная стратегия лечения синдрома диабетической стопы

У обследованных пациентов отмечены макро- и микрососудистые осложнения СД: нефропатия (в виде умеренного повышения уровня креатинина в сыво-ротке крови), ретинопатия, перенесенные инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Рентгенографическое обследование позволило выявить у больных случаи остеоартропатии, склероз Мен- кеберга сосудов стопы.

У 30% больных наблюдались язвы стопы типичной локализации; у 7 паци-ентов отмечен сустав Шарко с наличием нетравматических переломов. Нейропатический отек наблюдали у 5 больных, краевой некроз – у 1 пациента.

Больные СД 2 типа были разделены на 4 группы в зависимости от длитель-ности течения СД: до 5 лет (24 человека), от 6 до 10 лет (20 человек), от 11 до 15 лет (8 человек), более 15 лет (4 человека). Частота и тяжесть осложнений СД повышались по мере увеличения стажа заболевания, в частности возрастала тяжесть ДПН, которую определяли по шкале ТSS и NIS.

Легкая форма ДПН выявлена у 34% больных, состояние умеренной тяжести – у 44% участников, тяжелая форма нейропатии – у 32%. Суммарная частота тяжелой и умеренно тяжелой нейропатии составила 76%, что отражает актуальность проблемы нейрососудистых и функциональных нарушений у паци-ентов с СД 2 типа.

Проведенное лечение привело к достоверному улучшению основных лабораторных показателей. Так, средний уровень гликемии натощак до лечения составил 9,25 + 0,34 ммоль/л, после – 7,98+0,23 ммоль/л; концентрация триглицеридов в сыворотке крови – 3,4+0,16 и 1,9+0,11 ммоль/л соответственно (р‹0,05). Данные изменения связаны с проведенной оптимизацией приема больными сахароснижающих препаратов, строгим контролем уровня гликемии и диеты в условиях стационара.

Отмечено, что после курса лечения АЛК и Солкосерилом показатели выра-женности ДПН снизились у всех пациентов. В каждой группе больных наблюдалось достоверное снижение суммы баллов как по шкале общей симптоматики (ТSS), так и по шкале нейропатических нарушений (NIS). В группах с более высокими исходными показателями значения по обеим шкалам после лечения также были выше, хотя улучшение по симптомам ДПН наблюдалось у всех больных.

Полученные нами результаты подтверждают высокую эффективность и безопасность комбинации Тиоктацида и Солкосерила в лечении пациентов с СДС согласно разработанной схеме. Эффективность лечения зависит от длительности заболевания и исходной выраженности нейропатических симптомов. Комбинация Тиоктацида и Солкосерила, действие которых взаимодополняется, обеспечивает аддитивность комбинированной терапии в ле-чении ДПН. 

Продолжение. Начало в № 5\2012.

Вопросы, ответы, комментарии