Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Эндокринология

Эффективная стратегия лечения синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее серьезных и высокозатратных в терапии осложнений сахарного диабета (СД), которое развивается на фоне диабетической полинейропатии (ДПН), макро- и микрососудистых нарушений. При этом происходят патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, которые часто приводят к необходимости ампутации пораженной части стопы.

 

ДН является одной из ведущих причин смертности больных СД. www.idf.org

 

Поражение периферических сосудов нижних конечностей, особенно стопы, тесно связано с нейропатией. Само появление и прогрессирование нейропатии, которая может проявляться клинически или протекать скрытно, способствует формированию атеросклеротического поражения артерий по дистальному типу. Вместе с этим прогрессирование атеросклероза и формирование ишемии способствуют демиелинизации и необратимому повреждению нервных структур.

 

Несмотря на всю серьезность проблемы диабетической стопы, осложнения со стороны ног могут быть эффективно предотвращены с помощью стратегии, включающей профилактику, комплексное лечение язв стопы, тщательный мониторинг, обучение больных и медперсонала (И.И. Дедов и соавт., 1998, 2006; J. Apelqvist еt al., 2008).

 

В настоящее время при лечении СДС применяется программа, включающая следующие мероприятия:

 

  • компенсацию СД;
  • патогенетическое лечение осложнений СД;
  • антикоагулянтную терапию;
  • лечение ангиопротекторами;
  • отказ от курения;
  • интенсивную рациональную противовоспалительную терапию, дезинтоксикацию, энзимотерапию, иммуномодулирующую терапию.

 

При развитии гнойно-некротического процесса в ряде случаев указанная лечебная программа является недостаточно эффективной, что заставляет прибегать к ампутации конечности (В.А. Митиши соавт., 2008).

 

Консервативное лечение

 

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия.

 

К базовым относятся:

 

  • профилактика и лечение полинейропатии;
  • контроль уровней глюкозы, артериального давления, дислипидемии;
  • подиатрический уход за стопой;
  • обучение больных в школе «Диабетическая стопа».

 

Дополнительными являются:

 

  • антимикробная терапия;
  • лечение болевого синдрома;
  • лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
  • лечение ангиопатии;
  • местное лечение язвенно-некротических поражений.

 

Оперативное лечение предполагает:

 

  • вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомию;
  • операции для восстановления артериального кровотока к стопе (ангиопластику и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование);
  • ампутации.

 

ДПН, наряду с вызванными СД сосудистыми нарушениями, играет большую роль в развитии СДС. В настоящее время для лечения ДПН часто применяются симптоматические препараты, которые ослабляют боль, но не влияют на патогенез болезни, хотя именно последнее и должно быть целью лечения.

 

Современные подходы в лечении ДПН в Украине

 

Патогенетическая терапия включает:

 

  • препараты альфа-липоевой кислоты (АЛК);
  • витамины группы В;
  • гемодериваты.

 

Симптоматическая терапия базируется на:

 

  • противоэпилептических препаратах;
  • антидепрессантах;
  • местном применении капсаицина.

 

Основные клинические исследования

 

– ALADIN, ALADIN-2, ALADIN-3, ORPIL, DEKAN, SYDNEY, SYDNEY-2, NATHAN-1, NATHAN-2 (табл.), проведенные с использованием оригинального препарата для лечения диабетической нейропатии Тиоктацид®, который с недавнего времени появился в Украине, – показывают, что введение тиоктовой кислоты эффективно уменьшает нейропатические симптомы: не только боль, но также парестезии и онемение. Одновременно тиоктовая кислота уменьшает нейропатический дефицит, который, как известно, является фактором риска фор-мирования диабетической стопы и возможной ампутации (D. Ziegler еt al., 2003, 2004, 2006; Sang, Rok, Lee et al., 2006; J.R. Hahm et al., 2004).

  

Таблица. Клинические исследования эффективности Тиоктацида

Исследование

Изучаемый препарат

Период

ALADIN

Тиоктацид® T

3 нед

ALADIN-2

Тиоктацид® HR, Тиоктацид® T

2 года

ALADIN-3

Тиоктацид® T

3 нед

ORPIL

Тиоктацид® HR

3 нед

DEKAN

Тиоктацид® HR

4 мес

SYDNEY

Тиоктацид® T

3 нед

SYDNEY-2

Тиоктацид® HR

3 нед

NATHAN-1

Тиоктацид® HR

4 года

NATHAN-2

Тиоктацид® T

3 нед

 

Применение АЛК (тиок- товой кислоты) является обоснованным с патогенетической точки зрения. АЛК входит в состав собственной антиоксидантной защитной системы организма, снижая отрицательное воздействие свободных радикалов, образуемых в результате оксида- тивного стресса. Это свойство особенно важно, поскольку имеется немало доказательств того, что именно оксидативный стресс играет основную роль в патогенезе диабетических осложнений. Известно, что такие факторы, как дислипидемия, гипертензия, СД (гипергликемия), курение, тесно связаны с развитием дисфункции эндотелия сосудов, в основе которой лежит механизм продукции активных кислородных радикалов, имеющий связь с воспалением.

 

Рис. 1. Концентрации АЛК в плазме после приема обычных форм АЛК и препарата Тиоктацид® HR

 

Рис. 2. Внешний вид диабетических нейропатических язв до (слева) и после (справа) комбинированного лечения Тиоктацидом и Солкосерилом

 

Рис. 3. Термографическое исследование пациентов с нейропатическим отеком (1) и нейропатическим суставом Шарко (2) до лечения (слева) и после лечения (справа).

 

АЛК представляет собой тиоловое антиоксидантное соединение, обладающее свойством прямого связывания свободных радикалов, и в связи с этим может улучшать сосудистую и эндотелиальную функцию (Sang, Rok, Lee et al., 2006).

 

При пероральном приеме внутри- и межиндивидуальные различия по уровню АЛК в плазме крови могут достигать 30% (MMW Special issue, 2008).

 

Важной особенностью препарата Тиоктацид® является лекарственная форма HR (быстрого высвобождения), обеспечивающая быструю и оптимальную абсорбцию (рис. 1). Повышение стабильности абсорбции действующего вещества в крови при лечении таблетками Тиоктацид HR позволяет уменьшить количество пациентов, не отвечающих на терапию из-за проблем с абсорбцией обычной формы препарата, это обеспечивает более выраженное влияние Тиоктацида 600 HR на симптомы нейропатии по сравнению с другими формами АЛК. Отсутствие ответа на лечение обычными формами АЛК в известной степени обусловлено недостаточной абсорбцией. Этого можно избежать, если с самого начала для лечения применять форму HR (Prof. H. Blume, MMW Special issue, 2008).

 

Метаанализ результатов рандомизи-рованных двойных слепых плацебо контролируемых исследований был составлен по данным 4 разных работ: ALADIN-1 и SYDNEY, ALADIN-3 и NATHAN-2. В целом в анализ включили данные 1258 пациентов с симптоматической периферической нейропатией, из которых 716 больных получали АЛК и 542 – плацебо (D. Ziegleret al., 2004). Результаты метаанализа подтвер-дили значимое преимущество 3-недельной внутривенной терапии препаратом Тиоктацид® T по сравнению с плацебо: по шкале TSS разница составила 24%, по шкале NIS-LL – 16% (p‹0,05). Результаты метаанализа свидетельствовали о высокой безопасности и эффективности препарата Тиоктацид® T (600 мг внутривенно в течение 3 нед) и подтвердили способность АЛК клинически значимо улучшать как нейропатические симптомы, так и нейропатический дефицит у пациентов с симптоматической ДПН.

 

Основным преимуществом инъекционной формы Тиоктацида® 600 Т (трометамоловая соль) является безболезненность его в/в введения в отличие от других препаратов (Rosak et al, MMW 1994), Данную форму можно вводить в неразведенном виде (медленное введение 24 мл препарата в течение 12 минут), что особенно важно для пациентов с артериальной гипертензией, которым нежелательно увеличивать ОЦК.

 

Согласно консенсуса принятого в Торонто (2010 год): АЛК (тиоктовая кислота) явля-ется единственным патогенетическим препаратом для лечения ДНП.

 

(DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 10, OCTOBER 2010)

 

Солкосерил

 

В качестве средства, дополняющего патогенетическое действие АЛК, при лечении ДПН и сопутствующего синдрома диабетической стопы (СДС) используется гемодериват. Солкосерил является оригинальным гемодериватом, впервые зарегистрированным в Швейцарии еще в 1957 г. И с тех пор успешно применяющимся в более чем 50 странах мира. Этот препарат относится к лекарственным средствам, регулирующим процессы метаболизма и способствующим их нормализации при патологических состояниях. В частности, Солкосерил оказывает благоприятное воздействие при лечении макро- и микрососудистых осложнений СД.

 

Солкосерил – это депротеинизиро- ванный гемодериват, содержащий широкий спектр органических низкомолекулярных компонентов, обладающих высокой биологической активностью. В его состав входят аминокислоты, нуклеозиды – субстраты пластического и энергетического обмена, нейромедиаторы и их предшественники, микро- и макроэлементы: серу, калий, кальций, селен, медь, цинк, железо и хром.

 

В механизме действия Солкосерила ведущим является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма физиологическим путем: стимуляция поступления кислорода и транспорта глюкозы в клетки, повышение энергообразования, блокада перекисного окисления и усиление антиоксидант- ной защиты. Эффекты Солкосерила наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей, так как он увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

 

В экспериментальных исследованиях, проведенных на гомогенате печени и митохондриях клеток печени, добавление к культуре 0,2 мл Солкосерила увеличивало утилизацию кислорода клетками на 200% уже на 30-й минуте после введения (Jaeger et.al, 1965)

 

Солкосерил стимулирует образование коллагена и рост свежей грануляционной ткани, ускоряя заживление ран, а также способствует васкуляризации пораженных органов, создавая необходимые условия для восстановления функциональной активности тканей. Препарат содержит факторы, обеспечивающие улучшение обмена веществ в тканях, ускорение репа- ративных процессов и во многих случаях уменьшение сроков реабилитации пациентов (А.П. Викторов, 2011).

 

При исследовании влияния Солкосерила на процессы функционального метаболизма и регенерации при невропатиях различного генеза было отмечено, что максимальный терапевтический эффект развивался при диабетической дистальной невропатии. По результатам исследований, включивших паци-ентов с ДПН, терапия Солкосерилом существенно увеличивает скорость проведения возбуждения по нервам, улучшает общее самочувствие больных, увеличивает дистанцию, которую пациент в состоянии пройти без остановки, уменьшает болевые ощущения. Различия в эффективности по сравнению с плацебо достигали высокой степени достоверности. Терапевтическое действие Солкосерила в отношении большинства симптомов ДПН начинает отчетливо проявляться к 8-й неделе лечения (Л.Т. Григорян, 2009).

 

В целом комбинированная терапия диабетической стопы препаратами Тиоктацид и Солкосерил на фоне базисной терапии СД обеспечивает:

 

  • улучшение вибрационной чувствительности;
  • значительное снижение болевого синдрома;
  • улучшение микроциркуляции и уменьшение отеков тканей, подверженных гипоксии;
  • снижение сроков заживления язвенно-некротических процессов;
  • уменьшение риска ампутации нижних конечностей.

 

Результаты собственных исследований эффективности лечения ДПН с применением АЛК и Солкосерила

 

Исходя из данных литературы о высокой эффективности препаратов АЛК и Солкосерила как фармакологических средств, оказывающих воздействие на основные звенья патогенеза ДПН и облегчающих ее главные клинические симптомы, нами проведено исследование комплексного применения Тиоктацида и Солкосерила в лечении больных СД 2 типа, госпитализированных в отделение клинической фармакологии и возрастной эндокринологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».

 

Всего обследовано 56 больных (29 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 30 до 70 лет (52,4±1,43 года), длительность СД 2 типа составила от 1 мес до 20 лет. У пациентов определяли индекс массы тела, окружность талии, уровень глюкозы крови натощак, уровень гликозилированного гемоглобина, характеристики липидного спектра крови. Больные в течение 3 нед (5 дней в неделю) получали препарат АЛК (Тиоктацид по 600 мг в/в капельно), а также Солкосерил (20 мл в/в на 100 мл физраствора) по показаниям – мазь и гель Солкосерил в сочетании с сахаро-снижающей терапией сульфаниламидами или метформином.

 

У пациентов наблюдались характерные нарушения показателей липидо- граммы: повышение уровня триглицеридов (у 35% больных), общего холестерина (у 52%), холестерина липопротеи- нов низкой плотности (ХС ЛПНП; у 63%), снижение холестерина липопро- теинов высокой плотности (ХС ЛПВП; у 98 %). Средний уровень общего холестерина в сыворотке крови составил 6,43±0,51 ммоль/л, триглицеридов – 2, 17 ± 0, 17 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,24±0,03 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,46±1,16 ммоль/л.

 

В целом присутствующие у обследованных пациентов признаки (абдоминальный тип распределения жира, гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперхолесте- ринемия) в совокупности достаточны для установления наличия инсулинорезистентного синдрома, который, как известно, свидетельствует о повышенном риске развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.

 

Эффективная стратегия лечения синдрома диабетической стопы

 

У обследованных пациентов отмечены макро- и микрососудистые осложнения СД: нефропатия (в виде умеренного повышения уровня креатинина в сыво-ротке крови), ретинопатия, перенесенные инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Рентгенографическое обследование позволило выявить у больных случаи остеоартропатии, склероз Мен- кеберга сосудов стопы.

 

У 30% больных наблюдались язвы стопы типичной локализации; у 7 паци-ентов отмечен сустав Шарко с наличием нетравматических переломов. Нейропатический отек наблюдали у 5 больных, краевой некроз – у 1 пациента.

 

Больные СД 2 типа были разделены на 4 группы в зависимости от длитель-ности течения СД: до 5 лет (24 человека), от 6 до 10 лет (20 человек), от 11 до 15 лет (8 человек), более 15 лет (4 человека). Частота и тяжесть осложнений СД повышались по мере увеличения стажа заболевания, в частности возрастала тяжесть ДПН, которую определяли по шкале ТSS и NIS.

 

Легкая форма ДПН выявлена у 34% больных, состояние умеренной тяжести – у 44% участников, тяжелая форма нейропатии – у 32%. Суммарная частота тяжелой и умеренно тяжелой нейропатии составила 76%, что отражает актуальность проблемы нейрососудистых и функциональных нарушений у паци-ентов с СД 2 типа.

 

Проведенное лечение привело к достоверному улучшению основных лабораторных показателей. Так, средний уровень гликемии натощак до лечения составил 9,25 + 0,34 ммоль/л, после – 7,98+0,23 ммоль/л; концентрация триглицеридов в сыворотке крови – 3,4+0,16 и 1,9+0,11 ммоль/л соответственно (р‹0,05). Данные изменения связаны с проведенной оптимизацией приема больными сахароснижающих препаратов, строгим контролем уровня гликемии и диеты в условиях стационара.

 

Отмечено, что после курса лечения АЛК и Солкосерилом показатели выра-женности ДПН снизились у всех пациентов. В каждой группе больных наблюдалось достоверное снижение суммы баллов как по шкале общей симптоматики (ТSS), так и по шкале нейропатических нарушений (NIS). В группах с более высокими исходными показателями значения по обеим шкалам после лечения также были выше, хотя улучшение по симптомам ДПН наблюдалось у всех больных.

 

Полученные нами результаты подтверждают высокую эффективность и безопасность комбинации Тиоктацида и Солкосерила в лечении пациентов с СДС согласно разработанной схеме. Эффективность лечения зависит от длительности заболевания и исходной выраженности нейропатических симптомов. Комбинация Тиоктацида и Солкосерила, действие которых взаимодополняется, обеспечивает аддитивность комбинированной терапии в ле-чении ДПН. 

 

Продолжение. Начало в № 5\2012.

Автор. В.Н. Скибун, к.м.н., отделение возрастной эндокринологии и клинической фармакологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.

Спонсор электронной версии журнала.



Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Ключевые слова: диабетическая стопа, ишемия, лечение депротеинизированный гемодериват крови телят. 

Цель работы — оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ»...

Методы лечения
Корректор тканевого метаболизма солкосерил в лечении диабетических осложнений

Солкосерил, являясь препаратом, воздействующим на энергетический метаболизм тканей и нормализующим утилизацию глюкозы клетками, оказывает благоприятное воздействие при лечении макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета...

Фармакология
Научный отчет о клиническом испытании биологически активной добавки "Transfer Factor GluCoachÔ" ("Трансфер Фактор ГлюКоучтм") фирмы "4Life", США в ФГУ «Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Сахарный диабет является социально значимым заболеванием. Количество больных сахарным диабетом неуклонно растет и в настоящее время в Росси по данным различных исследований составляет около 10 миллионов человек. Около 90 процентов...

Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Перинатология, акушерство и гинекология Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Ложный острый живот у больных сахарным диабетом

Актуальной проблемой клинической медицины была и остается проблема ложного острого живота (ЛОЖ).Патогенетические механизмы ЛОЖ довольно сложны, многообразны и индивидуальны в каждом конкретном случае [3,5]...

Хирургия Терапия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Метаболический синдром – вызов современному здравоохранению

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, сахарный диабет
В последние десятилетия научно-технический прогресс оказывает существенное влияние на жизнь человека. Транспорт сделал его высокомобильным, современные информационные технологии...

Кардиология, ангиология Терапия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Особенности течения фолликулярного рака щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы

На заболеваемость фолликулярным раком щитовидной железы (РЩЖ) (фолликулярная аденокарцинома) приходится около 12–15% (5–40%, по данным различных авторов) от всех случаев РЩЖ...

Онкология Патологическая анатомия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Тиреоидный статус больных раком щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы
В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связанном с белками-переносчиками состоянии и является биологически-неактивной...

Онкология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Гастроэнтерология, гепатология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Особенности течения редких форм рака щитовидной железы

Известный онколог С. А. Холдин писал: “Едва ли найдется еще какойнибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа” [1]...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная характеристика рака щитовидной железы

Как указывает Шариманян С.С. в своей работе [5], изучением заболеваний щитовидной железы в республике до 1945 года никто не занимался, так как считалось, что их в Армении нет. Об этом свидетельствуют данные профессора Кеек А.С...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей и сахарным диабетом

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте проявления. Наиболее частой причиной окклюзий артерий является облитерирующий атеросклероз...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Некоторые аспекты механизма развития атеросклероза при инсулинзависимом и инсулиннезависимом сахарном диабете

Одним из характерных признаков сахарного диабета, как инсулинзависимого (ИЗД), так и инсулиннезависимого (ИНЗД), является диабетическая макро- и микроангиопатия, носящая генерализованный характер...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Обструктивное апно‎э сна и сахарный диабет 2-го типа: двунаправленная связь (обзор литературы)

Кл‏ючевые слова: обструктивное апноэ сна, сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является одной из самых распространенных хронических заболеваний. Согласно данным Международной федерации по диабету, число взрослых...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2010 (42)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ