Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Ключевые слова: диабетическая стопа, ишемия, лечение депротеинизированный гемодериват крови телят. 

Цель работы — оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ», Швейцария, для компании «Меда») в комп-лексном лечении больных с синдромом диабетической стопы (СДС).

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 117 пациентов с СДС, проходивших лечение в отделении хирургии в период с 2000 по 2010 г. У 96,9 % больных был сахарный диабет II типа. Возраст больных — от 21 до 82 лет. Среди пациентов было 15 (12,8 %) мужчин и 102 (87,2 %) женщины. Нейропатическая форма СДС диагностирована у 17 (14,5 %) больных, нейроишемическая — у 88 (75,2 %), ишемическая — у 12 (10,3 %). Из них хроническая критическая ишемия конечностей выявлена у 44 (37,6 %) пациентов, 17 (14,5 %) пациента поступили в стационар с гангреной стопы (V степень по Wagner). При дуплексном сканировании выявлено, что в большинстве наблюдений (82 % пациентов) магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, у 67 (57,2 %) больных магистральный и магистрально-измененный кровоток был сохранен на уровне подколенно-тибиального сегмента. Кровоток по передней и задней большеберцовым артериям не определялся у 39 (33,3 %) пациентов, на тыльной артерии стопы — у 34 (29,1 %). Рентгенологическое исследование выявило наличие кальциноза сосудов стопы у 29 (24,7 %) больных. Комплексное консервативное лечение включало компенсацию углеводного обмена, антибиотико- терапию, применение антиоксидантов, в частности а-липоевой кислоты, разгрузку конечности, коррекцию иммунного статуса, местное лечение и терапию сопутствующей соматической патологии. Из ангиотропных препаратов были назначены: пентоксифиллин, простагландины, простациклин. Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) получали 115 человек (98,3 %). В лечение всем больным, включали ДГКТ — учитывая его влияние и положительный эффект, оказываемый на микроциркуляцию и развитие коллатерального крово-обращения, за счет повышения утилизации О2 клетками, увеличения синтеза АТФ, повышения деформабильности эритроцитов. ДКТГ усиливает пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. Стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей. Препарат назначали по 10 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней в виде внутривенных инфузий, затем по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 14 дней.

Результаты и обсуждение. У 93 (79,4 %) пациентов удалось сохранить нижнюю конечность, им выполнены ампутации на уровне стопы, причем только у 59 (50,4 %) пациентов послеоперационные раны после «малых» ампутаций зажили первичным натяжением. У больных с нейропатической формой СДС, которые получали наряду с общепринятой терапией ДГКТ, выявлено быстрое купирование перифокального реактивного отека (на 4—5-е сутки), сроки за-живления ран сократились в среднем на (2,7 ± 1,0) сутки. ДГКТ получали все пациенты с нейроишемической формой СДС, в том числе с хронической кри-тической ишемией. При этом отмечено быстрое уменьшение отека и сокращение сроков очищения и заживления послеампутационных ран. Ампутация на уровне голени выполнена 13 (11,1 %) пациентам, из них у 7 (6,0 %) была влажная гангрена стопы, у 3 (2,6 %) — гангрена дистальной части стопы, у 3 (2,6 %) — остеомиелит костей стопы с выраженной деструкцией. Ампутация на уровне бедра выполнена 4 (3,4 %) больным, у 3 из них была гангрена стопы и голени, у 1 — остеомиелит пяточной кости. Послеампутационная рана зажила первичным натяжением у 91,1 % пациентов, у 8,9 % возникло частичное нагноение послеампутационной культи.

Выводы. Вследствие отсутствия реакций и побочных эффектов на введение,оптимального соотношения стоимости и эффективности ДГКТ может быть рекомендован для широкого применения в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений СДС, что будет способствовать более быстрому уменьшению отеков и сокращению сроков заживления ран. 

В последние годы комплексному лечению больных с синдромом диабетической стопы (СДС) уде-ляют особое внимание. Это связано с увеличением частоты поражения стоп у больных сахарным диа-бетом (СД), количества госпитализаций больных с СДС и высокой степенью их инвалидизации. По-ражение нижних конечностей было и остается основной причиной заболеваемости и смертности у больных СД. Прирост заболеваемости СДС в год составляет 7—10 % [2, 4]. По данным различных авторов, до 30 % хирургических вмешательств у этой категории больных проводят по поводу гной-но-некротических процессов в области стоп [1, 3].

Ишемия тканей нижних конечностей у больных СДС может быть трудно определима вследствие нейропатии: часто отсутствует болевой синдром или превалируют нейропатические боли, отсут-ствует перемежающаяся хромота. Клиническими проявлениями являются язвенные дефекты или некрозы, гангрена пальцев стопы. Ведущими факторами в формировании язвенно-некротических поражений при СДС являются нейропатия и ишемия. Несмотря на то, что практически все трофические расстройства возникают при наличии нейропатии, большинство авторов в тактическом плане настоятельно рекомендуют выявлять ведущий патогенетический механизм развития язвенного дефекта, уделять особое внимание лечению диабетической ангиопатии, которая часто приводит к потере конечности, этого можно избежать при условии эффективного улучшения кровотока в стопе и голени [3—5].

Интенсивная терапия, направленная на улучшение кровообращения в пораженной конечности, повышает шансы ее сохранения у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабети-ческой стопы на фоне выраженной хронической ишемии. Среди многочисленных препаратов, ис-пользуемых для этой цели, большой интерес пред-ставляет депротеинизированный гемодериват крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ», Швейцария для компании «Меда»). ДГКТ относится к препаратам — активаторам клеточного ме-таболизма и нейропротекторам и представляет со-бой продукт депротеиновой очистки, который эк-страгируется из крови молочного теленка в период роста. Содержит широкий спектр низкомолекулярных компонентов клеток и сыворотки крови с молекулярной массой не более 5000 Да (гликоли-пиды, нуклеозиды, нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты, микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена). Входящие в его состав активные дей-ствующие вещества активизируют транспорт кис-лорода и питательных веществ на клеточном уровне, повышают потребление кислорода клеткой, стимулируют синтез АТФ, усиливают проли-ферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. ДКТГ стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей, а также — созданию условий, благоприятных для синтеза коллагена и роста све-жей грануляционной ткани, ускоряет реэпители- зацию и закрытие раны. Препарат обладает также мембраностабилизирующим и цитопротектор- ным действием [6—8]. Содержание серафендиковой кислоты и селена обеспечивает антиоксидантный эффект ДГКТ.

Цель работы — оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Материалы и методы

Изучены результаты лечения 117 пациентов с СДС, проходивших лечение в отделении хирургии с 2000 по 2010 г. У 96,9 % больных был сахарный диабет 2 типа. Возраст больных — от 21 до 82 лет. Среди пациентов было 15 (12,8 %) мужчин и 102 (87,2 %) женщины. Нейропатическая форма СДС диагностирована у 17 (14,5 %) больных, нейроишемичес- кая — у 88 (75,2 %), ишемическая — у 12 (10,3 %).

Проводили анатомо-функциональную оценку состояния артериальной системы нижних конечностей у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями СДС. Основным инструментальным методом оценки состояния макроциркуляции был метод ультразвукового дуплексного сканирования нижних конечностей. Качественная оценка основывалась на определении наличия и типа кровотока в артериях голени и стопы (при этом кровоток оценивали как магистральный из-мененный, магистральный неизмененный и кол-латеральный), устанавливали наличие и уровень стенозов и окклюзии артерий, степень сужения артерии, распространенность поражения и точное месторасположение атеросклеротических бляшек. Визуализация артерий нижних конечностей при дуплексном сканировании выявила, что в большинстве наблюдений (82 % пациентов) магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, в бедренно-подколенном сегменте, однако наблюдалось снижение его скоростных характе-ристик (магистральный измененный кровоток). На уровне подколенно-тибиального сегмента магистральный и магистральный измененный кро-воток был сохранен у 67 (57,2 %) больных. Крово-ток по передней и задней большеберцовым арте-риям определялся у 28 (23,9 %) пациентов и не оп-ределялся — у 39 (33,3 %). На тыльной артерии стопы кровоток определялся у 83 (70,9 %) больных. Рентгенологическое исследование выявило наличие кальциноза сосудов стопы у 29 (24,7 %) пациентов.

Хроническая критическая ишемия конечностей выявлена у 44 (37,6 %) пациентов. Эти больные сос-тавили группу риска с угрозой потери конечности. Из числа больных с критической и субкомпенсиро- ванной ишемией 17 (14,5 %) поступили в стационар с гангреной стопы (V степень по Wagner).

Ангиографию сосудов нижних конечностей выполнили 46 (39,3 %) пациентам, у 28 (23,9 %) диаг-ностировано тотальное поражение дистального сосудистого русла и только у 18 (15,4 %) были по-казания к сосудистой реконструкции. Среди этих больных не было пациентов с распространенным гнойно-некротическим процессом, его наличие считалось противопоказанием для выполнения сосудистых операций. В основном это были больные с «сухими» некрозами. У 62 (52,9 %) пациентов глубина поражения соответствовала IV и V степени по Wagner, что было прогностически неблагоприятно для проводимого лечения.

Комплексное консервативное лечение включало компенсацию углеводного обмена, антибиоти- котерапию (с учетом результатов посевов), приме-нение антиоксидантов, в частности а-липоевой кислоты, разгрузку конечности, коррекцию иммунного статуса, местное лечение и терапию сопутствующей соматической патологии. Из ангиотропных препаратов были назначены: пентокси- филлин, простагландины, простациклин. Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) получали 115 (98,3 %) пациентов. В лечение больных как при нейропатической, так и при ишемической форме включали ДГКТ, учитывая его влияние и положительный эффект на микроциркуляцию и развитие коллатерального кровообращения. за счет повышения утилизации О2 клетками, увеличения синтеза АТФ, повышения деформабильности эритроцитов. ДКТГ усиливает пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. Стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей. Препарат назначали по 10 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней в виде внутривенных инфузий, затем по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 14 дней.

Результаты и обсуждение

У 93 (79,4 %) пациентов удалось сохранить ниж-нюю конечность, им выполнены ампутации на уровне стопы, причем только у 59 (50,4 %) пациен-тов послеоперационные раны после «малых» ам-путаций зажили первичным натяжением. У ос-тальных, после вскрытия абсцессов, флегмон и ам-путаций на уровне стопы с открытым ведением ран, при наличии длительно незаживающих дефектов и трофических язв, выявлена деструкция костной ткани. На течение раневого процесса влияла не только глубина поражения тканей, но и степень выраженности ишемии. У больных с нейро-патической формой, которые получали наряду с общепринятой терапией ДГКТ, выявлено быстрое купирование перифокального реактивного отека (на 4—5-е сутки), сроки заживления ран сократились в среднем на (2,7 ± 1,0) сутки. ДГКТ получали все пациенты с нейроишемической формой СДС, в том числе с хронической критической ишемией. При этом отмечено быстрое уменьшение отека и сокращение сроков очищения и заживления послеампутационных ран.

Количество выполненных ампутаций на уровне бедра было основным критерием эффективности проводимого лечения. У всех больных, которым пришлось произвести ампутацию, были признаки нарушения магистрального кровотока и микроциркуляции (отсутствие пульсации на подколенной, задней большеберцовой, тыльной артериях стопы).

При наличии хронической ишемии, очищение раны от некрозов, появление грануляций и эпите- лизация раны происходили в более поздние сроки (появление эпителизации на 12-е сутки против 8 суток при нейропатической форме), а при хронической критической ишемии раневой процесс характеризовался вялым течением, сроки зажив-ления ран еще более увеличивались.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойных очагах на стопе присутствовала смешанная микрофлора. Чаще в микробных ассоциациях выделяли: Ps. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spp., Pr. vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., E. coli.

Оценивая результаты лечения, следует отметить, что ампутация на уровне голени выполнена 13 (11,1 %) пациентам, из них у 7 (6,0 %) была влажная гангрена стопы, у 3 (2,6 %) — гангрена дистальной части стопы, у 3 (2,6 %) — остеомиелит костей стопы с выраженной деструкцией. Ампутация на больным, у 3 из них была гангрена стопы и голе-ни, у 1 — остеомиелит пяточной кости. Послеампутационная рана зажила первичным натяжением у 91,1 % пациентов, у 8,9 % возникло частичное нагноение послеампутационной культи. Умерло 2 больных. Причиной смерти были тромбоэмболия легочной артерии и гипостатическая двусторонняя пневмония.

По нашему мнению, для улучшения результатов лечения больных СДС при наличии критической ишемии конечностей требуется проведение анги-ографии и, при возможности, выполнение реваскуляризирующих вмешательств.

Выводы

Вследствие отсутствия реакций и побочных эффектов на введение, оптимального соотношения стоимости и эффективности депротеинизированный гемодериват крови телят может быть рекомендован для широкого применения в комплексном лечении гнойных осложнений синдрома диабетической стопы.

Применение депротеинизированного гемо-деривата крови телят в комплексной терапии синдрома диабетической стопы способствует быстро-му уменьшению отеков и сокращению сроков заживления ран.

Литература

1. Анципович Е.А., Молчанов В.Ф., Головченко М.Ю. Лжування хворих з шемичною формою диабетичной стопы комбшащею препарат!в вазапростан i солкосерил // Шпитальна х1рурпя.— 2003.֊ № 1.— С. 134—135.
2. Грубник В.В., Анцыпович Е.А., Русевич Т.С., Пилипенко А.С. Современные подходы к лечению больных с синдромом диабе-тической стопы.— К.: Здоров’я, 2003.— 70 с.
3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика.— М.: Медицина, 1998.— 103 с.
4. Тураев П.И., Музь Н.И., Марков К.В. Лечение диабетической стопы // Клин. хир.— 2001.— № 8.— С. 52—54.
5. Feinglass J., McCarthy WJ., Slavensky R. et al., the Chicago Claudication Outcomes Research Group. III. Effect of lower extremity blood pressure on physical functioning in patients who have intermittent claudication // J. Vasc. Surg.— 1996.— Vol. 24.— P. 503—512.
6. Hiatt W.R., Hirsch A.T, Regensteiner J.G., Brass E.P. and the Viscular Clinical Trialists. Clinical trials for claudication: assessment of exercise performance, functional status, and clinical endpoints // Circulation.— 1995.— Vol. 91.— P. 614—621.
7. Kininaka T, Senga Y., Senga H. et al. Nature of enhanced mito- chondrialoxidative metabolism by a calf blood extract // J. Cell. Physiol.— 1991.— Vol. 146.— P. 148—155.
8. Rossano C., Wfeiner M., Haigis E. Clinical blood gas and lactate changes in the course of treatment of peripherial vascular disease with a haemo- dialysate // Arzneim. Forsch.— 1990.— Bd.40.— S. 1193—1200.
9. Rossano C., Weiner M., Haigis E. Oxigen transport in peripherial arterial occlusiue disease: effect of calf blood dialysate // Angiology.— 1993.— Vol. 44.— P. 471—476.

Вопросы, ответы, комментарии