Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Эндокринология

Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Ключевые слова: диабетическая стопа, ишемия, лечение депротеинизированный гемодериват крови телят. 

Цель работы — оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ», Швейцария, для компании «Меда») в комп-лексном лечении больных с синдромом диабетической стопы (СДС).

 

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 117 пациентов с СДС, проходивших лечение в отделении хирургии в период с 2000 по 2010 г. У 96,9 % больных был сахарный диабет II типа. Возраст больных — от 21 до 82 лет. Среди пациентов было 15 (12,8 %) мужчин и 102 (87,2 %) женщины. Нейропатическая форма СДС диагностирована у 17 (14,5 %) больных, нейроишемическая — у 88 (75,2 %), ишемическая — у 12 (10,3 %). Из них хроническая критическая ишемия конечностей выявлена у 44 (37,6 %) пациентов, 17 (14,5 %) пациента поступили в стационар с гангреной стопы (V степень по Wagner). При дуплексном сканировании выявлено, что в большинстве наблюдений (82 % пациентов) магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, у 67 (57,2 %) больных магистральный и магистрально-измененный кровоток был сохранен на уровне подколенно-тибиального сегмента. Кровоток по передней и задней большеберцовым артериям не определялся у 39 (33,3 %) пациентов, на тыльной артерии стопы — у 34 (29,1 %). Рентгенологическое исследование выявило наличие кальциноза сосудов стопы у 29 (24,7 %) больных. Комплексное консервативное лечение включало компенсацию углеводного обмена, антибиотико- терапию, применение антиоксидантов, в частности а-липоевой кислоты, разгрузку конечности, коррекцию иммунного статуса, местное лечение и терапию сопутствующей соматической патологии. Из ангиотропных препаратов были назначены: пентоксифиллин, простагландины, простациклин. Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) получали 115 человек (98,3 %). В лечение всем больным, включали ДГКТ — учитывая его влияние и положительный эффект, оказываемый на микроциркуляцию и развитие коллатерального крово-обращения, за счет повышения утилизации О2 клетками, увеличения синтеза АТФ, повышения деформабильности эритроцитов. ДКТГ усиливает пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. Стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей. Препарат назначали по 10 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней в виде внутривенных инфузий, затем по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 14 дней.

 

Результаты и обсуждение. У 93 (79,4 %) пациентов удалось сохранить нижнюю конечность, им выполнены ампутации на уровне стопы, причем только у 59 (50,4 %) пациентов послеоперационные раны после «малых» ампутаций зажили первичным натяжением. У больных с нейропатической формой СДС, которые получали наряду с общепринятой терапией ДГКТ, выявлено быстрое купирование перифокального реактивного отека (на 4—5-е сутки), сроки за-живления ран сократились в среднем на (2,7 ± 1,0) сутки. ДГКТ получали все пациенты с нейроишемической формой СДС, в том числе с хронической кри-тической ишемией. При этом отмечено быстрое уменьшение отека и сокращение сроков очищения и заживления послеампутационных ран. Ампутация на уровне голени выполнена 13 (11,1 %) пациентам, из них у 7 (6,0 %) была влажная гангрена стопы, у 3 (2,6 %) — гангрена дистальной части стопы, у 3 (2,6 %) — остеомиелит костей стопы с выраженной деструкцией. Ампутация на уровне бедра выполнена 4 (3,4 %) больным, у 3 из них была гангрена стопы и голени, у 1 — остеомиелит пяточной кости. Послеампутационная рана зажила первичным натяжением у 91,1 % пациентов, у 8,9 % возникло частичное нагноение послеампутационной культи.

 

Выводы. Вследствие отсутствия реакций и побочных эффектов на введение,оптимального соотношения стоимости и эффективности ДГКТ может быть рекомендован для широкого применения в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений СДС, что будет способствовать более быстрому уменьшению отеков и сокращению сроков заживления ран. 

 

В последние годы комплексному лечению больных с синдромом диабетической стопы (СДС) уде-ляют особое внимание. Это связано с увеличением частоты поражения стоп у больных сахарным диа-бетом (СД), количества госпитализаций больных с СДС и высокой степенью их инвалидизации. По-ражение нижних конечностей было и остается основной причиной заболеваемости и смертности у больных СД. Прирост заболеваемости СДС в год составляет 7—10 % [2, 4]. По данным различных авторов, до 30 % хирургических вмешательств у этой категории больных проводят по поводу гной-но-некротических процессов в области стоп [1, 3].

 

Ишемия тканей нижних конечностей у больных СДС может быть трудно определима вследствие нейропатии: часто отсутствует болевой синдром или превалируют нейропатические боли, отсут-ствует перемежающаяся хромота. Клиническими проявлениями являются язвенные дефекты или некрозы, гангрена пальцев стопы. Ведущими факторами в формировании язвенно-некротических поражений при СДС являются нейропатия и ишемия. Несмотря на то, что практически все трофические расстройства возникают при наличии нейропатии, большинство авторов в тактическом плане настоятельно рекомендуют выявлять ведущий патогенетический механизм развития язвенного дефекта, уделять особое внимание лечению диабетической ангиопатии, которая часто приводит к потере конечности, этого можно избежать при условии эффективного улучшения кровотока в стопе и голени [3—5].

 

Интенсивная терапия, направленная на улучшение кровообращения в пораженной конечности, повышает шансы ее сохранения у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабети-ческой стопы на фоне выраженной хронической ишемии. Среди многочисленных препаратов, ис-пользуемых для этой цели, большой интерес пред-ставляет депротеинизированный гемодериват крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ», Швейцария для компании «Меда»). ДГКТ относится к препаратам — активаторам клеточного ме-таболизма и нейропротекторам и представляет со-бой продукт депротеиновой очистки, который эк-страгируется из крови молочного теленка в период роста. Содержит широкий спектр низкомолекулярных компонентов клеток и сыворотки крови с молекулярной массой не более 5000 Да (гликоли-пиды, нуклеозиды, нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты, микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена). Входящие в его состав активные дей-ствующие вещества активизируют транспорт кис-лорода и питательных веществ на клеточном уровне, повышают потребление кислорода клеткой, стимулируют синтез АТФ, усиливают проли-ферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. ДКТГ стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей, а также — созданию условий, благоприятных для синтеза коллагена и роста све-жей грануляционной ткани, ускоряет реэпители- зацию и закрытие раны. Препарат обладает также мембраностабилизирующим и цитопротектор- ным действием [6—8]. Содержание серафендиковой кислоты и селена обеспечивает антиоксидантный эффект ДГКТ.

 

Цель работы — оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

 

Материалы и методы

 

Изучены результаты лечения 117 пациентов с СДС, проходивших лечение в отделении хирургии с 2000 по 2010 г. У 96,9 % больных был сахарный диабет 2 типа. Возраст больных — от 21 до 82 лет. Среди пациентов было 15 (12,8 %) мужчин и 102 (87,2 %) женщины. Нейропатическая форма СДС диагностирована у 17 (14,5 %) больных, нейроишемичес- кая — у 88 (75,2 %), ишемическая — у 12 (10,3 %).

 

Проводили анатомо-функциональную оценку состояния артериальной системы нижних конечностей у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями СДС. Основным инструментальным методом оценки состояния макроциркуляции был метод ультразвукового дуплексного сканирования нижних конечностей. Качественная оценка основывалась на определении наличия и типа кровотока в артериях голени и стопы (при этом кровоток оценивали как магистральный из-мененный, магистральный неизмененный и кол-латеральный), устанавливали наличие и уровень стенозов и окклюзии артерий, степень сужения артерии, распространенность поражения и точное месторасположение атеросклеротических бляшек. Визуализация артерий нижних конечностей при дуплексном сканировании выявила, что в большинстве наблюдений (82 % пациентов) магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, в бедренно-подколенном сегменте, однако наблюдалось снижение его скоростных характе-ристик (магистральный измененный кровоток). На уровне подколенно-тибиального сегмента магистральный и магистральный измененный кро-воток был сохранен у 67 (57,2 %) больных. Крово-ток по передней и задней большеберцовым арте-риям определялся у 28 (23,9 %) пациентов и не оп-ределялся — у 39 (33,3 %). На тыльной артерии стопы кровоток определялся у 83 (70,9 %) больных. Рентгенологическое исследование выявило наличие кальциноза сосудов стопы у 29 (24,7 %) пациентов.

 

Хроническая критическая ишемия конечностей выявлена у 44 (37,6 %) пациентов. Эти больные сос-тавили группу риска с угрозой потери конечности. Из числа больных с критической и субкомпенсиро- ванной ишемией 17 (14,5 %) поступили в стационар с гангреной стопы (V степень по Wagner).

 

Ангиографию сосудов нижних конечностей выполнили 46 (39,3 %) пациентам, у 28 (23,9 %) диаг-ностировано тотальное поражение дистального сосудистого русла и только у 18 (15,4 %) были по-казания к сосудистой реконструкции. Среди этих больных не было пациентов с распространенным гнойно-некротическим процессом, его наличие считалось противопоказанием для выполнения сосудистых операций. В основном это были больные с «сухими» некрозами. У 62 (52,9 %) пациентов глубина поражения соответствовала IV и V степени по Wagner, что было прогностически неблагоприятно для проводимого лечения.

 

Комплексное консервативное лечение включало компенсацию углеводного обмена, антибиоти- котерапию (с учетом результатов посевов), приме-нение антиоксидантов, в частности а-липоевой кислоты, разгрузку конечности, коррекцию иммунного статуса, местное лечение и терапию сопутствующей соматической патологии. Из ангиотропных препаратов были назначены: пентокси- филлин, простагландины, простациклин. Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) получали 115 (98,3 %) пациентов. В лечение больных как при нейропатической, так и при ишемической форме включали ДГКТ, учитывая его влияние и положительный эффект на микроциркуляцию и развитие коллатерального кровообращения. за счет повышения утилизации О2 клетками, увеличения синтеза АТФ, повышения деформабильности эритроцитов. ДКТГ усиливает пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. Стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей. Препарат назначали по 10 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней в виде внутривенных инфузий, затем по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 14 дней.

 

Результаты и обсуждение

 

У 93 (79,4 %) пациентов удалось сохранить ниж-нюю конечность, им выполнены ампутации на уровне стопы, причем только у 59 (50,4 %) пациен-тов послеоперационные раны после «малых» ам-путаций зажили первичным натяжением. У ос-тальных, после вскрытия абсцессов, флегмон и ам-путаций на уровне стопы с открытым ведением ран, при наличии длительно незаживающих дефектов и трофических язв, выявлена деструкция костной ткани. На течение раневого процесса влияла не только глубина поражения тканей, но и степень выраженности ишемии. У больных с нейро-патической формой, которые получали наряду с общепринятой терапией ДГКТ, выявлено быстрое купирование перифокального реактивного отека (на 4—5-е сутки), сроки заживления ран сократились в среднем на (2,7 ± 1,0) сутки. ДГКТ получали все пациенты с нейроишемической формой СДС, в том числе с хронической критической ишемией. При этом отмечено быстрое уменьшение отека и сокращение сроков очищения и заживления послеампутационных ран.

 

Количество выполненных ампутаций на уровне бедра было основным критерием эффективности проводимого лечения. У всех больных, которым пришлось произвести ампутацию, были признаки нарушения магистрального кровотока и микроциркуляции (отсутствие пульсации на подколенной, задней большеберцовой, тыльной артериях стопы).

 

При наличии хронической ишемии, очищение раны от некрозов, появление грануляций и эпите- лизация раны происходили в более поздние сроки (появление эпителизации на 12-е сутки против 8 суток при нейропатической форме), а при хронической критической ишемии раневой процесс характеризовался вялым течением, сроки зажив-ления ран еще более увеличивались.

 

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойных очагах на стопе присутствовала смешанная микрофлора. Чаще в микробных ассоциациях выделяли: Ps. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spp., Pr. vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., E. coli.

 

Оценивая результаты лечения, следует отметить, что ампутация на уровне голени выполнена 13 (11,1 %) пациентам, из них у 7 (6,0 %) была влажная гангрена стопы, у 3 (2,6 %) — гангрена дистальной части стопы, у 3 (2,6 %) — остеомиелит костей стопы с выраженной деструкцией. Ампутация на больным, у 3 из них была гангрена стопы и голе-ни, у 1 — остеомиелит пяточной кости. Послеампутационная рана зажила первичным натяжением у 91,1 % пациентов, у 8,9 % возникло частичное нагноение послеампутационной культи. Умерло 2 больных. Причиной смерти были тромбоэмболия легочной артерии и гипостатическая двусторонняя пневмония.

 

По нашему мнению, для улучшения результатов лечения больных СДС при наличии критической ишемии конечностей требуется проведение анги-ографии и, при возможности, выполнение реваскуляризирующих вмешательств.

 

Выводы

 

Вследствие отсутствия реакций и побочных эффектов на введение, оптимального соотношения стоимости и эффективности депротеинизированный гемодериват крови телят может быть рекомендован для широкого применения в комплексном лечении гнойных осложнений синдрома диабетической стопы.

 

Применение депротеинизированного гемо-деривата крови телят в комплексной терапии синдрома диабетической стопы способствует быстро-му уменьшению отеков и сокращению сроков заживления ран.

 

Литература

 

  1. Анципович Е.А., Молчанов В.Ф., Головченко М.Ю. Лжування хворих з шемичною формою диабетичной стопы комбшащею препарат!в вазапростан i солкосерил // Шпитальна х1рурпя.— 2003.֊ № 1.— С. 134—135.
  2. Грубник В.В., Анцыпович Е.А., Русевич Т.С., Пилипенко А.С. Современные подходы к лечению больных с синдромом диабе-тической стопы.— К.: Здоров’я, 2003.— 70 с.
  3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика.— М.: Медицина, 1998.— 103 с.
  4. Тураев П.И., Музь Н.И., Марков К.В. Лечение диабетической стопы // Клин. хир.— 2001.— № 8.— С. 52—54.
  5. Feinglass J., McCarthy WJ., Slavensky R. et al., the Chicago Claudication Outcomes Research Group. III. Effect of lower extremity blood pressure on physical functioning in patients who have intermittent claudication // J. Vasc. Surg.— 1996.— Vol. 24.— P. 503—512.
  6. Hiatt W.R., Hirsch A.T, Regensteiner J.G., Brass E.P. and the Viscular Clinical Trialists. Clinical trials for claudication: assessment of exercise performance, functional status, and clinical endpoints // Circulation.— 1995.— Vol. 91.— P. 614—621.
  7. Kininaka T, Senga Y., Senga H. et al. Nature of enhanced mito- chondrialoxidative metabolism by a calf blood extract // J. Cell. Physiol.— 1991.— Vol. 146.— P. 148—155.
  8. Rossano C., Wfeiner M., Haigis E. Clinical blood gas and lactate changes in the course of treatment of peripherial vascular disease with a haemo- dialysate // Arzneim. Forsch.— 1990.— Bd.40.— S. 1193—1200.
  9. Rossano C., Weiner M., Haigis E. Oxigen transport in peripherial arterial occlusiue disease: effect of calf blood dialysate // Angiology.— 1993.— Vol. 44.— P. 471—476.

 

Автор. В.И. Бондарев, Р.В. Бондарев, А.А. Орехов, С.С. Селиванов Луганский государственный медицинский университет
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.

Спонсор электронной версии журнала.




Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Эффективная стратегия лечения синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее серьезных и высокозатратных в терапии осложнений сахарного диабета (СД), которое развивается на фоне диабетической полинейропатии (ДПН)...

Методы лечения Фармакология
Корректор тканевого метаболизма солкосерил в лечении диабетических осложнений

Солкосерил, являясь препаратом, воздействующим на энергетический метаболизм тканей и нормализующим утилизацию глюкозы клетками, оказывает благоприятное воздействие при лечении макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета...

Фармакология
Научный отчет о клиническом испытании биологически активной добавки "Transfer Factor GluCoachÔ" ("Трансфер Фактор ГлюКоучтм") фирмы "4Life", США в ФГУ «Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Сахарный диабет является социально значимым заболеванием. Количество больных сахарным диабетом неуклонно растет и в настоящее время в Росси по данным различных исследований составляет около 10 миллионов человек. Около 90 процентов...

Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Перинатология, акушерство и гинекология Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Ложный острый живот у больных сахарным диабетом

Актуальной проблемой клинической медицины была и остается проблема ложного острого живота (ЛОЖ).Патогенетические механизмы ЛОЖ довольно сложны, многообразны и индивидуальны в каждом конкретном случае [3,5]...

Хирургия Терапия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Метаболический синдром – вызов современному здравоохранению

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, сахарный диабет
В последние десятилетия научно-технический прогресс оказывает существенное влияние на жизнь человека. Транспорт сделал его высокомобильным, современные информационные технологии...

Кардиология, ангиология Терапия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Особенности течения фолликулярного рака щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы

На заболеваемость фолликулярным раком щитовидной железы (РЩЖ) (фолликулярная аденокарцинома) приходится около 12–15% (5–40%, по данным различных авторов) от всех случаев РЩЖ...

Онкология Патологическая анатомия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Тиреоидный статус больных раком щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы
В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связанном с белками-переносчиками состоянии и является биологически-неактивной...

Онкология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Гастроэнтерология, гепатология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Особенности течения редких форм рака щитовидной железы

Известный онколог С. А. Холдин писал: “Едва ли найдется еще какойнибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа” [1]...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная характеристика рака щитовидной железы

Как указывает Шариманян С.С. в своей работе [5], изучением заболеваний щитовидной железы в республике до 1945 года никто не занимался, так как считалось, что их в Армении нет. Об этом свидетельствуют данные профессора Кеек А.С...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей и сахарным диабетом

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте проявления. Наиболее частой причиной окклюзий артерий является облитерирующий атеросклероз...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Некоторые аспекты механизма развития атеросклероза при инсулинзависимом и инсулиннезависимом сахарном диабете

Одним из характерных признаков сахарного диабета, как инсулинзависимого (ИЗД), так и инсулиннезависимого (ИНЗД), является диабетическая макро- и микроангиопатия, носящая генерализованный характер...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Обструктивное апно‎э сна и сахарный диабет 2-го типа: двунаправленная связь (обзор литературы)

Кл‏ючевые слова: обструктивное апноэ сна, сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является одной из самых распространенных хронических заболеваний. Согласно данным Международной федерации по диабету, число взрослых...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2010 (42)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ