Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

HealthCare EXPO Armenia 2024

 

Эндокринология

Особенности течения редких форм рака щитовидной железы

Известный онколог С. А. Холдин писал: “Едва ли найдется еще какойнибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа” [1]. 

 

Папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический раки составляют 98% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [6]. 

 

Медуллярный рак является злокачественной опухолью, которая развивается из парафолликулярных С  клеток и составляет 3 12% от числа карцином щитовидной железы. Различают спонтанную (спорадическую) и наследственную (семейную) медуллярную карциному [8]. Согласно данных одной из ведущих эндокринологических клиник мира (Институт Густава Росси, Франция), у больных (более 200) с различными формами медуллярного рака, прошедших лечение в этом центре, 2 – летняя выживаемость составила 87%, 5 – летняя – 75%, 10 – летняя – 60% и 20 – летняя – 36% [7].

 

Анапластический рак  достaточно редкой (0.5% от числа тиреоидных карцином, согласно нашим результатам), но в тоже время одной из наиболее агрессивных, недифференцированных и в прогностическом плане одной из наиболее неблагоприятных злокачественных опухолей человека. Частота анапластического рака составляет 1  2 случая на 1 млн населения в год. У детей и молодых людей в литературе не описана, средний возраст больных составляет примерно 70 лет (чаще у женщин) [4]. Частое сочетание с элементами папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы, равно как и высокая частота мутаций р 53, свидетельствует о том, что анапластический рак представляет собой конечную стадию дедифференцировки высокодифференцированного рака [2]. Однако, некоторые случаи, тем не менее возникают de novo. Прогноз. 5 летняя выживаемость колеблется от 014%, средняя выживаемость 2,5  6 мес. Прогностические факторы зависят в основном от распространения болезни в момент обследования. Редко опухоли имеют хороший прогноз, если опухоли диаметром менее 5 см или в виде мелких очагов, обнаруживаемых под микроскопом. Все недифференцированные карциномы по TNM классификации считаются Т4 опухолями.

 

Этиология низкодифференцированного рака полностью неизвестна. Некоторые исследователи показывают в своих работах, что опухоль возникает из предшествующей папиллярной и фолликулярной тиреоидной карцином, другие авторы считают, что он развивается de novo.

 

Плоскоклетчоный рак составляет приблизительно 1% от злокачественных опухолей щитовидной железы. Клинические симптомы напоминают таковые при недифференцированной карциноме.

 

Муцинозная карцинома крайне редкая опухоль, описаны единичные случаи, поэтому об их этиологии пока еще ничего не известно [8].

 

Цель исследования. Настоящая работа посвящена анализу особенностей течения редких форм рака щитовидной железы.

 

Материал и методы.  Изучались 529 случаев первичного рака щитовидной железы с 1999 по 2011гг., из  лечебно – профилактических учреждений (истории болезней, протоколы патогистологических исследований, амбулаторные карты, формы статистической отчетности). Заключительный диагноз  устанавливался по  результатам клинического  обследования  и  послеоперационного гистологического анализа.  Рассчитывались среднегодовые показатели заболеваемости на 10 000 населения. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин – эозином, методом Шуенинова. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 – 400 раз.

 

Результаты и обсуждение. Медуллярный рак составляет в среднем около  3,59%±0,8 (n=19) от общего числа рака щитовидной железы, причем на нашем материале была только его спорадическая форма. Заболеваемость медуллярным раком у женщин 0,004±0,004 (n=9) и  у мужчин 0,004±0,005 (n=10). У жителей городских местностей показатель заболеваемости составляет 0,004±0,004 (n=13), у сельских 0,004±0,006 (n=6). Частота смертности при медуллярном раке щитовидной железы составляет 0,001±0,002 (n=5).          

 

Таблица 1.

Повозрастные показатели заболеваемости медуллярным раком щитовидной железы в зависимости от возраста с 1999 по 2011 гг.  (в % к итогу и на 10 000 населения)

 

Возрастные группы

Число больных

(в % к итогу)

p ± m

15 – 19 лет

-

-

20 - 24 лет

-

-

25 – 29 лет

1 (5,26%  ± 5,12)

0,003 ±0,01

30 – 34 лет

-

-

35 – 39 лет

-

-

40 – 44 лет

6 (31,58%  ± 10,7)

0,02 ± 0,03

45 – 49 лет

2 (10,52%  ± 7,04)

0,01 ±0,02

50 – 54 лет

2 (10,52%  ± 7,04)

0,01 ± 0,02

55 – 59 лет

4 (21,1%  ± 9,36 )

0,02± 0,04

60 – 64 лет

1 (5,26%  ± 5,12)

0,01 ± 0,03

65 – 69 лет

1 (5,26%  ± 5,12)

0,01± 0,03

70 – 74 лет

2 ( 10,52%  ± 7,04)

0,01 ± 0,03

75 – 79 лет

-

-

80 и старше лет

-

-

 

Макроскопически Склеточный рак представляет собой одиночный или многоузловой очаг сероватожелтого цвета и разного диаметра. При слабо развитой строме (собственно медуллярный рак) узел на ошупь мягкий, дряблый, иногда эластический (рисунок 1,2). 

 

                         

 

При амилоидозе стромы (рисунок 3) опухоль плотная, нередко имеет хряшеподобную консистенцию.

 

 

На нашем материале имеется редкий случай сочетания медуллярной карциномы левой доли щитовидной железы (рисунок 5) с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы, локализованным в правой доле (рисунок 4), с типичными для папиллярной карциномы ядерными признаками (больная 65г., N истории 8341/1414). Считается, что возможна трансформация фолликулярных клеток в парафолликулярные и наоборот [5]. 

 

 

Инкапсулированный вариант опухоли встречается редко, медуллярная карцинома характеризуется выраженными инвазивными свойствами, распространяясь в капсулу железы, окружающую тиреоидную ткань и сосуды, чаще лимфатические (рис. 6,7). 

 

Рис. 6, 7. Васкулярная инвазия при медуллярном раке щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. X 200.

 

Дифференциальная диагностика иногда оказывалась затруднительной, особенно между гипертрофической формой тиреоидита Хашимото и мелкоклеточным вариантом медуллярного рака. 

 

 

Уже при первом обращении к врачу у 4 больных (21,05%±9,35) были обнаружены метастазы, причем в основном при больших размерах опухолей, у 2 из них имелись метастазы в регионарных лимфоузлах, у 2 же – метастазы в регионарных лимфоузлах, средостении, костях.  

 

Анапластический рак  составляет в среднем около 4,76%±4,6 (n=21) от общего числа рака щитовидной железы. Заболеваемость анапластическим раком у женщин 0,01±0,01 (n=14) и у мужчин 0,003±0,004 (n=7; p

 

Как видно из таблицы 2, анапластический рак является крайней редкостью у молодых пациентов, даже в мировой литературе описываются единичные случаи. 

 

Приведем это редкое наблюдение. 

 

Больная С.М., 20 лет, N истории болезни 3029/891, поступила в больницу с признаками острой дыхательной недостаточности. По словам больной, основные жалобы на боли в области шеи и нехватку воздуха длились всего месяц. При операции выяснилось доли железы были увеличенными (правая доля размерами 4,7x6 см, левая – 4,6 x 5,8 см), а из латеральной зоны левой доли плотное новообразование выступало в переднее средостение на протяжении 3 см. 

      

Таблица 2.

Повозрастные показатели заболеваемости недифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от возраста с 1999 по 2011 гг.  (в % к итогу и на 10 000 населения)

 

Возрастные группы

Число больных

(в % к итогу)

p±m

15 – 19 лет

-

 -

20 - 24 лет

  1 (4,76 %  ± 4,6)

0,002 ±0,01

25 – 29 лет

-

-

30 – 34 лет

-

-

35 – 39 лет

-

-

40 – 44 лет

-

-

45 – 49 лет

  2 (9,52 %  ± 6,4)

0,01 ±0,02

50 – 54 лет

  3 (14,3 %  ± 7,63)

0,01 ±0,02

55 – 59 лет

  1 (4,76 %  ± 4,6)

0,01 ±0,03

60 – 64 лет

  2 (9,52 %  ± 6,4)

0,01 ±0,03

65 – 69 лет

  4 (19 %  ± 8,6)

0,03 ±0,05

70 – 74 лет

  4 (19 %  ± 8,6)

0,03 ±0,05

75 – 79 лет

  3 (14,3 %  ± 7,63)

0,04 ±0,08

80 и старше лет

  1 (4,76 %  ± 4,6)

0,02 ±0,07

 

Макроскопически анапластический рак был представлен беловатожелтыми или беловатосерыми очагами разного размера без четких границ, охватывал одну или обе доли щитовидной железы и прилежащие структуры шеи. Основная жалоба больных состояла в очень быстром увеличении в размерах плотного объемного образования в области щитовидной железы, приводящее к удушью, затруднению при глотании (явления нарушения функции органов средостения). Изза выраженной инвазии прилежащих структур у одной больной (86 лет, N истории 9534/1575) на нашем материале возникла перфорация кожи, массивное кровотечение из перфорационного отверстия, вследствие аррозии стенок вен. 

 

Микроскопически oбнаруживались два основных его варианта, у некоторых больных же  их сочетание. При гигантоклеточном варианте имелись солидные скоплениями крупных полиморфных, в том числе многоядерных, клеток, с высокой митотической активностью. Саркомоподобный вариант состоял из хаотично расположенных полиморфных и веретеновидных клеток. 

 

 

Некоторые опухоли были богаты сосудами, имеющие вид неправильных анастомозирующих листьев, напоминающих ангиосаркому. 

 

 

В момент первичного обследования у 8  больных (38,1% ±10,6) уже были обнаружены метастазы: у 6 только в регионарные лимфоузлы, у 1 в сочетании с метастазами в средостение и у 1 с метастазми только в легкие.

 

На нашем материале имелись также 6 больных с низкодифференцированным раком щитовидной железы. Низкодифференцированный рак напоминает недифференцированный, имеет такое же “агрессивное” поведение, встречается в основном в старших возрастных группах, отличается гистологически от него наличием абортивных фолликулов и небольшим количеством коллоида (рис. 13).

 

 

У 2 больных в момент первичного обследования были обнаружены регионарные метастазы, а у 1 – в легкие. У 4 больных за котороткий промежуток времени болезнь закончилась смертью. Несмотря, что показатели заболеваемости и смертности низкодифференцированной и недифференцированной формами рака щитовидной железы низкие, летальность при них высокая. Размер опухоли не имел также какоголибо прогностического значения, как при низкодифференцированных, так и недифференцированных формах рака щитовидной железы. 

 

У 2 больных на нашем материале был обнаружен плоскоклеточный рак, который ничем не отличался от такового из других анатомических зон и у 3 больных – муцинозный, при котором было обнаружено значительное скопление внеклеточной слизи. Метастазы у этих больных не были обнаружены.

 

Таким образом, морфологическое строение опухолей щитовидной железы чрезвычайно разнообразно. Поскольку в настоящее время не существует эффективных методов лечения недифференцированной и низкодифференцированной форм рака щитовидной железы, важное значение имеет их профилактика, которая заключается в раннем выявлении и своевременном радикальном лечении дифференцированных форм тиреоидного рака. У больных с низкодифференцированной и  недифференцированной формами рака щитовидной железы неблагоприятный прогноз определялся не размером новообразования и возрастом больного, а исключительно одним фактором  менее дифференцированным типом карциномы. 

 

Литература

 

  1. Беляев А.Д. Злокачественные опухоли щитовидной железы. MedTutorial.ru. Copyright © "Медицинский справочник" , 20082012.
  2. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. Г. Москва, “Медицина”, 2000г., 417 с.
  3. Гpeкoвa Т., Бypлaчyк B., Бyднeвcкий A., Kpyтькo B. Связь патологии щитовидной железы с онкологическими заболеваниями. Эффективная медицина 2004 – 2011. lor.inventech.ru /endo/endo0110.shtml 
  4. Матящук С.И., Эпштейн Е.В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть II: клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз.  Журн. “Ліки України”, 2004, №№ 11, 12; 2005, №№ 1 – 3.
  5. Фолликулярный рак щитовидной железы. Медицинский сайт Medical Planet. medicalplanet.su/oncology/297.html.  30 дек 2011 02:09:34 GMT
  6. Gimm O. Thyroid cancer // Cancer Lett. – 2001. – 163, № 2. – Р. 143156.
  7. Parmentier C., Gardet P., De Vathaire F. et al. Prognostic factors in medullary thyroid carcinoma (MTC): a study based on 207 patients treated at the Institute GustaveRoussy // In : Medullary Thyroid Carcinoma, Calmettes C., Guliana J., Eds. Colloque INSERM/John Libbey. Eurotext Ltd 1991, 211: 193198. 
  8. Ronald A. DeLellis, Ricardo V.Lloyd, Philipp U. Heitz, Charis Eng. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARC Press, Lyon, 2004. P.49 – 133.

Автор. Хачатрян А.С., Кафедра патологической анатомии ЕрГМУ им. М.Гераци. УДК 616.441 – 006 – 07: 611
Источник. Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Ключевые слова: диабетическая стопа, ишемия, лечение депротеинизированный гемодериват крови телят. 

Цель работы — оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ»...

Методы лечения
Эффективная стратегия лечения синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее серьезных и высокозатратных в терапии осложнений сахарного диабета (СД), которое развивается на фоне диабетической полинейропатии (ДПН)...

Методы лечения Фармакология
Корректор тканевого метаболизма солкосерил в лечении диабетических осложнений

Солкосерил, являясь препаратом, воздействующим на энергетический метаболизм тканей и нормализующим утилизацию глюкозы клетками, оказывает благоприятное воздействие при лечении макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета...

Фармакология
Научный отчет о клиническом испытании биологически активной добавки "Transfer Factor GluCoachÔ" ("Трансфер Фактор ГлюКоучтм") фирмы "4Life", США в ФГУ «Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Сахарный диабет является социально значимым заболеванием. Количество больных сахарным диабетом неуклонно растет и в настоящее время в Росси по данным различных исследований составляет около 10 миллионов человек. Около 90 процентов...

Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Перинатология, акушерство и гинекология Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Ложный острый живот у больных сахарным диабетом

Актуальной проблемой клинической медицины была и остается проблема ложного острого живота (ЛОЖ).Патогенетические механизмы ЛОЖ довольно сложны, многообразны и индивидуальны в каждом конкретном случае [3,5]...

Хирургия Терапия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Метаболический синдром – вызов современному здравоохранению

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, сахарный диабет
В последние десятилетия научно-технический прогресс оказывает существенное влияние на жизнь человека. Транспорт сделал его высокомобильным, современные информационные технологии...

Кардиология, ангиология Терапия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Особенности течения фолликулярного рака щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы

На заболеваемость фолликулярным раком щитовидной железы (РЩЖ) (фолликулярная аденокарцинома) приходится около 12–15% (5–40%, по данным различных авторов) от всех случаев РЩЖ...

Онкология Патологическая анатомия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Тиреоидный статус больных раком щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы
В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связанном с белками-переносчиками состоянии и является биологически-неактивной...

Онкология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Гастроэнтерология, гепатология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Сравнительная характеристика рака щитовидной железы

Как указывает Шариманян С.С. в своей работе [5], изучением заболеваний щитовидной железы в республике до 1945 года никто не занимался, так как считалось, что их в Армении нет. Об этом свидетельствуют данные профессора Кеек А.С...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей и сахарным диабетом

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте проявления. Наиболее частой причиной окклюзий артерий является облитерирующий атеросклероз...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Некоторые аспекты механизма развития атеросклероза при инсулинзависимом и инсулиннезависимом сахарном диабете

Одним из характерных признаков сахарного диабета, как инсулинзависимого (ИЗД), так и инсулиннезависимого (ИНЗД), является диабетическая макро- и микроангиопатия, носящая генерализованный характер...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Обструктивное апно‎э сна и сахарный диабет 2-го типа: двунаправленная связь (обзор литературы)

Кл‏ючевые слова: обструктивное апноэ сна, сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является одной из самых распространенных хронических заболеваний. Согласно данным Международной федерации по диабету, число взрослых...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2010 (42)

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ