Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Эндокринология

Метаболический синдром – вызов современному здравоохранению

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, сахарный диабет
В последние десятилетия научно-технический прогресс оказывает существенное влияние на жизнь человека. Транспорт сделал его высокомобильным, современные информационные технологии упростили межличностное общение и обеспечили широчайший доступ к новейшим научно-техническим, образовательным разработкам в различных отраслях человеческих знаний. Реалиями сегодняшнего дня стали доминирование и высокая интенсивность умственного труда, увеличение стрессовых ситуаций, низкая двигательная активность на работе и в транспортных средствах (автомобили, самолеты). Такой стиль жизни не мог не отразиться и на питании человека – появление и развитие (несмотря на предостережения медиков) технологии fast food и, как следствие, рост численности лиц, страдающих ожирением. Медицинскими последствиями научно-технического прогресса стал повсеместный рост лиц, страдающих нарушениями обмена веществ (метаболизма), что и обусловило выделение особой группы метаболических заболеваний.


Классическим ее представителем является метаболический синдром (МС) (синонимы: синдром Reaven, синдром резистентности к инсулину, метаболический синдром Х, CHAOS), который объединяет в себе целый спектр заболеваний и состояний: артериальная гипертония (АГ), ожирение, сахарный диабет (СД) и/или инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия. Впервые термин МС был предложен Hanefeld M. and Leoonardt W. (1981 г.), спустя 7 лет Reaven G. – комбинацию метаболических нарушений в сочетании с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) назвал термином синдром Х [1].


Как известно, существуют отложения жировой ткани физиологические и патологические. Так, жир, который откладывается у женщин в области бедер и ягодиц, всегда был показателем хорошего здоровья и красоты. Другое дело – абдоминальное ожирение, когда жир откладывается преимущественно в брюшной полости, области талии и верхней половины туловища. Такой тип ожирения ассоциируется с сердечно-сосудистой (СС) заболеваемостью и смертностью. Мы проводили исследование по всей России – сказала профессор В.Б. Мычка [2]. При этом обнаружено, что АГ и СД примерно в 70% случаев предшествовало ожирение. Лишь через 4 года устанавливался диагноз АГ. И почти в 80% случаев СД выявлялся лишь через 8 лет после начала ожирения. Результаты многих исследований показали, что абдоминальный тип ожирения предрасполагает к развитию серьезных СС заболеваний, опасных для жизни людей. Риск АГ становится на 50% выше, инсультов – в 7 раз, инфаркт миокарда (ИМ) – до 10 раз, а общая смертность возрастает в 2,4 раза [2].


В начале XXI века МС определяют как комплекс патогенетически взаимосвязанных мета-болических нарушений углеводного и липидного обменов, инсулинорезистентности (ИР), висцерального ожирения и АГ. Известно, что ИР – это снижение биологического ответа на физиологическую секрецию инсулина. Это механизм адаптации, который формировался веками, для того чтобы выжить в периоды стрессов. Другая ИР – возрастная, направленная на сохранение массы за счет жира. В век изобилия пищи и гиподинамии, когда некуда тратить жировые запасы, этот механизм становится патологическим.


Основные признаки МС – висцеральное ожирение и ИР. Висцеральный жир особый и его относят к эндокринной системе. Он вырабатывает около 30 различных метаболических веществ и гормонов: наиболее изученные – лептин, адипонектин, фактор некроза опухоли (ФНО), ангиотензин II. Свободные жирные кислоты вырабатываются, попадают в печень, это приводит к гипергликемии, они конкурируют с глюкозой за вхождение в клетку. Глюкоза повышается, поджелудочная железа вырабатывает инсулин, который способствует образованию висцерального жира и тормозит его распад.


Лептин и инсулин одинаково влияют на гипоталамус: возбуждают симпатические ядра, симпатическую нервную систему. Повышается общее сосудистое сопротивление, повышается АД. Повышается выработка адренокортикотропного гормона и пролактина, который подавляет действие половых желез. Возникает снижение потенции, нарушение менструальной функции. Надпочечники вырабатывают избыток альдостерона и кортизола. Инсулин и лептин повышают активность ренин-ангиотензиновой системы (РААС). Вначале поражается эндотелий сосудов, нарушается баланс сосудосуживающих и сосудорасширяющих веществ. АГ вследствие активации РААС тоже может привести к ИР. Следовательно, ангиотензин – конкурентный антагонист инсулина. Ожирение неминуемо приводит к ИР, нарушению углеводного и липидного обмена. ИР обязательно вызовет развитие ожирения и метаболических нарушений. И то, и другое приведет к развитию АГ, которая будет усугублять эти нарушения, образуя порочный круг [3].


МС является типичным представителем болезней цивилизации, а потому наиболее распрос-транен в экономически развитых странах, где его частота встречаемости может достигать 20%. В США МС страдают около 47 млн человек, при этом чуть меньше половины всех пациентов находятся в возрасте 60-69 лет. Среди лиц более молодого возраста чаще болеют мужчины. После менопаузы у женщин наблюдается отчетливый рост числа случаев МС. Его огромная медико-социальная значимость обусловлена более высокой частотой (в 4,2 раза выше, чем в популяции) развития у пациентов жизненно опасных СС заболеваний.


Основными факторами риска МС являются: наследственная предрасположенность и сочетание низкой двигательной активности (гиподинамии) и переедания с приемом рафини-рованных калорийных продуктов – как основы для развития андроидного типа ожирения у взрослых, рассматриваемого специалистами в качестве ведущего фактора риска развития АГ, атеросклероза и СД 2 типа.


Клинические проявления МС определяются симптомами и синдромами, характерными для заболеваний и состояний, которые в него входят. Особенностью ожирения является его андроидный тип, при котором наблюдается неравномерное распределение жира с избыточным его отложением в верхней половине туловища, на животе и внутри организма.


Особенностью АГ при МС является умеренное повышение АД с отсутствием адекватного снижения в ночные часы (non-dipper тип АД). При этом суточное колебание АД не превышает 10%. Возможен и парадоксальный тип колебаний АД, когда оно в ночное время выше, чем в дневное, а потому суточный индекс имеет отрицательное значение (night-peakers АД). Non-dipper тип АГ, в отличие от dipper типа, ассоциирован с более высоким (6,26 против 3,70) риском смерти от СС заболеваний. Еще одной клинической особенностью МС является частое развитие пароксизмальной мерцательной аритмии, как проявление поздних стадий гипертонического сердца.


Новые диагностические критерии МС позволяют точнее оценить риск ИБС и СД у мужчин. При этом выявляются группы пациентов, у которых изменение образа жизни может оказать существенное влияние на профилактику.

 

  1.  Согласно старым критериям National Cholesterol Education Program, МС диагностировался при наличии как минимум трех критериев из следующих пяти: увеличение окружности талии, ГТГ, низкий уровень ЛПВП, ГК и АГ. В своем исследовании Naveed Sattar et al. вместо окружности талии учитывали ИМТ. Прежнее определение МС, предложенное ВОЗ, было более комплексным и в основном опиралось на симптомы нарушения обмена глюкозы. Naveed Sattar et al. в течение 5 лет наблюдали более 5000 мужчин, оценивая заболеваемость ИБС и СД. Исходно у всех участников уточнялось наличие МС по новым критериям [4].
    При первичном обследовании признаки МС выявлялись у 26% пациентов. У этих лиц был выше риск развития ИБС (на 76%) и СД (в 3.5 раза), чем у мужчин без проявлений МС. Среди участников с 4-5 признаками МС различия были еще более очевидны: риск развития ИБС увеличивался в 3.7 раза, риск развития СД – в 24.4 раза. Дополнительная оценка концентрации СРБ усиливала диагностическую ценность критериев МС в отношении СД и ИБС. Наличие сопутствующего МС практически не влияло на снижение риска ИБС при терапии S. 
  2. Полученные данные свидетельствуют о возможной ассоциации между низкими уровнями противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и наличием МС у женщин с ожирением. Dario Giugliano et al. решили уточнить, ассоциируются ли низкие сывороточные концентрации ИЛ-10 как минимум с одним из следующих параметров: окружность талии более 88 см; уровень ТГ выше 1.69 ммоль/л; уровень ЛПВП ниже 1.29 ммоль/л; АД выше 130/85 мм рт. ст.; уровень глюкозы выше 6.1 ммоль/л [5]. Распространенность МС была выше среди женщин с ожирением (50 человек), чем среди участниц без ожирения (50 человек): 52% против 16% соответственно. У женщин с ожирением были выше концентрации ИМ-6, C-реактивного белка (СРБ) и ИМ-10. Тем не менее, независимо от массы тела, при МС концентрация ИЛ-10 была ниже, чем при отсутствии МС: соответственно, у участниц с ожирением 1.3 против 4.5 пг/мл, у женщин без ожирения – 0.9 против 1.3 пг/мл. Участницы с ожирением вошли в специальную программу по снижению веса как минимум на 10%. При этом через год масса тела уменьшилась в среднем на 10.9 кг (12.4%). Концентрация ИЛ-6, СРБ и ИЛ-10 также снизилась. Причем снижение уровня ИЛ-10 отмечалось у женщин без МС [5].
    По всей вероятности, повышение ИЛ-10, ассоциируемое с ожирением, может ограничивать хроническое воспаление на фоне избытка жировой ткани в организме. Люди со сниженной способностью синтезировать ИЛ-10 склонны к развитию МС. 
    По данным Третьего Национального исследования состояния здоровья и питания населения (NHANES III), среди американцев широко распространен МС. Это еще одно доказательство эпидемии ожирения, которую мы наблюдаем в США. 
  3. Определение МС было дано в Третьем Докладе Национального комитета экспертов по выявлению, оценке и коррекции ГХ у взрослых. Диагноз МС выставляется, если присутствуют три и более из перечисленных ниже факторов: окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин; уровень ТГ 150 мг/дл и выше; уровень ЛПВП ниже 40 мг/дл у мужчин и 50 мг/дл у женщин; уровень глюкозы натощак – 110 мг/дл и выше [6]. 
  4. Earl S. Ford et al. проанализировали данные 8814 мужчин и женщин 20 лет и старше, участвовавших в исследовании NHANES III. Нестандартизованная распространенность МС в этой когорте составила 21.8%, стандартизованная по возрасту – 23.7%. Распространенность МС увеличивается с 6.7% в возрасте 20-29 лет до 43.5% в возрасте 60-69 лет. У участников 70 лет и старше она составляет 42.0%. Стандартизованная по возрасту распространенность МС максимальна среди американцев мексиканского происхождения – 31.9%. Хотя в целом стандартизованная по возрасту распространенность МС у мужчин (24.0%) и женщин (23.4%) практически одинакова, среди афро-американок она почти на 57% выше, чем среди афро-американцев. Среди лиц мексиканского происхождения она была на 26% выше у женщин [7]. На основании этих данных и результатов переписи населения в 2000 г., исследователи считают, что около 47 миллионов американцев имеют признаки МС. Поскольку у подавляющего боль-шинства пациентов в основе развития МС лежат неправильное питание и низкая физическая активность, высокая распространенность этого синдрома говорит о необходимости срочных мер по борьбе с эпидемией ожирения и гиподинамии, отмечающейся в США.
    Контроль уровня АД и липидемии могут предотвратить развитие ИБС у значительного числа пациентов с МС.
    Nathan Wong et al. оценивали возможности контроля АД и липидного обмена в профилактике ИБС у больных 30-74 лет с МС (по критериям National Cholesterol Education Program). Десятилетний риск ИБС оценивался с помощью модели Фрамингемской шкалы [6].
    Оказалось, что среди 7,5 миллионов мужчин и 9,0 миллионов женщин с МС, при отсутствии лечения, в ближайшие 10 лет ИБС разовьется соответственно у 1.5 и 0.45 миллионов. Номинальный контроль АД позволяет предотвратить до 28.1% случаев проявления ИБС у мужчин и 12.5% случаев – у женщин. Оптимальный контроль АД увеличивает этот показатель до 18.2 и 45.1% соответственно. При номинальном и оптимальном контроле уровня ЛПВП эти цифры достигают 25.3 и 51.2% у мужчин, 27.3 и 50.6% у женщин; при контроле уровня ЛПНП – 9.3 и 46.2% у мужчин, 9.8 и 38.1% у женщин соответственно. Номинальный контроль всех трех факторов риска предотвращает до 51.3% случаев различных проявлений ИБС у мужчин и до 42.6% случаев – у женщин; оптимальный контроль – соответственно до 80.5 и 82.1% случаев.
    Как нам кажется, контролю АД и липидного обмена у лиц с МС следует уделять особое внимание.
    Плазменные уровни асимметричного диметиларгинина, эндогенного ингибитора NO-синтазы, достоверно коррелируют с выраженностью нарушения чувствительности к инсулину. Вплоть до настоящего времени повышение уровня асимметричного диметиларгинина (asymmetrical dimethylarginine – ADMA) не рассматривалось в связи с МС. Как известно, МС признан новой целью стратегии снижения риска в последней американской национальной образовательной программе по контролю ГХс среди населения. 
  5. Philip S. Tsao et al. изучали связь между ИР и уровнями ADMA на примере выборки из 64 добровольцев, не страдавших СД. У 16 участников была выявлена АГ, у 7 – ИР. В ходе 9-месячного наблюдения оценивалась динамика показателей Хс, инсулина, ADMA и ряда других параметров [8].
    Оказалось, что плазменные уровни ADMA повышены у ИР лиц с нормальным и повышенным АД, независимо от других факторов, связанных с ИР и СС патологией. Как и следовало ожидать, ИР пациенты имели повышенные уровни ТГ. ГТГ обычно сопутствует ИР и относится к проявлениям МС. В подгруппе из 7 ИР гипертоников трехмесячный курс терапии росиглитазоном привел к уменьшению ИР и значительному снижению уровня ADMA. Следовательно, можно предположить, что, восстанавливая у пациента нормальную чувствительность к инсулину, мы нормализуем и уровень ADMA.
    Это исследование дополнило уже имеющиеся сведения о том, что уровень ADMA повы-шается при различных заболеваниях, является признаком присущей им эндотелиальной дисфункции и не связан напрямую с другими факторами риска. Возможно, в будущем повышенный уровень ADMA будет рассматриваться как один из основных факторов СС риска, требующий соответствующей коррекции. 
  6. У женщин с МС СС риск особенно высок при концентрации СРБ выше 3 мг/л. В проспективном исследовании Paul M. Ridker et al. (2003) в Circulation анализируют данные продолжающегося проекта Women’s Health Study [9]. Они включили в анализ 14719 женщин 45 лет и старше без СС патологии, СД или приема ГЗТ в анамнезе. Период включения продолжался с 1992 по 1995 гг. Диагноз МС был выставлен у 3597 участниц (24.4%) на основании как минимум трех из следующих признаков: ожирение, ГТГ, низкий уровень ЛПВП, АГ, нарушение метаболизма глюкозы. Последнее регистрировалось при развитии СД 2 типа за 8 лет наблюдения.

 

Среди участниц с исходным МС стандартизованная по возрасту частота СС событий достигала 3.4 на 1000 человеко-лет при уровне СРБ ниже 3.0 мг/л и 5.9 – при уровне СРБ выше 3.0 мг/л. Концентрация СРБ обладала прогностической ценностью не только при наличии МС. По сравнению с участницами с уровнем СРБ < 3 мг/л и без МС, ОР СС заболеваний достигал 1.5 при СРБ > 3 мг/л без МС, 2.3 – при низком уровне СРБ и МС, 4.0 – при высоком уровне СРБ и МС.


По всей вероятности, у мужчин должны наблюдаться аналогичные ассоциации. Концентрация СРБ должна учитываться в выборе методов первичной профилактики СС патологии. Удивительно, что прогностическая значимость уровня СРБ сохраняется даже при его кон-центрациях в диапазоне 1-5 мкг/мл, ранее считавшихся нормальными. Возможно, следует проводить клиническую оценку уровня СРБ с учетом липидного профиля. Так, больные с ЛПНП< 160 мг/мл и СРБ > 1 мкг/мл должны получать низкожировую, гипохолестериновую диету и/или принимать S. Уровень СРБ также следует учитывать при начале профилактического приема аспирина.

 

Мужчины с МС в два раза чаще умирают от ИБС. МС является признанным фактором СС риска, однако механизмы его влияния на СС и общую смертность до сих пор неясны. Hanna-Maaria Lakka et al. [10] в течение более чем 10 лет (11.6 года) наблюдали 1209 финских мужчин среднего возраста. Диагноз МС выставлялся в соответствии с критериями программы National Cholesterol Education Program (NCEP) и ВОЗ. В критериях ВОЗ более высокий критический уровень АД и более низкий – ЛПВП.

 

Распространенность МС колебалась от 8.8 до 14.2%, в зависимости от критериев МС, а также критериев абдоминального ожирения. Независимо от избранных критериев, мужчины с МС имели как минимум в 2.9 раза выше риск смерти от ИБС, чем участники без него. При использовании критериев ВОЗ наличие МС ассоциировалось с увеличением риска СС и общей смертности (в 2.6-3.0 и 1.9-2.1 раза соответственно). Критерии NCEP обладали меньшей прогностической ценностью. Связь МС и смертности имела место даже при изначальном отсутствии СС патологии или СД. Это было первое проспективное популяционное когортное исследование связи МС, диагностированного по современным критериям с общей и СС смертностью. 

 

Таким образом, раннее выявление, лечение и профилактика МС являются одной из ведущих задач врачей и организаторов здравоохранения. Особенно это актуально сейчас, когда проблема ожирения и малоподвижного образа жизни приобрела характер эпидемии.

 

Литература

 

  1. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003, 3, с. 32-38.
  2. Мычка В.Б., Богиева Р.М., Чазова И.Е. Акробаза – средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома. Клин. фармакол. и тер. 2003, № 12(2), с. 80-83.
  3. Адамян К.Г., Аствацатрян А.В., Чилингарян А.Л.. Острый коронарный синдром. К.: Четверта Хвиля, 2006, 312 с.
  4. Naveed Sattar et al., 2003.
  5. Dario Giugliano et al., 2003.
  6. Nathan Wong et al, 2003.
  7. Earl S. Ford et al., 2002.
  8. Philip S. Tsao et al., 2002.
  9. Paul M. Ridker et al., 2003.
  10. Hanna-Maaria Lakka et al., 2002.

 

Full name Padman Mahasenan Vettiattyl
Visiting Professor of Cardiology, National Institute
Govt. of India, Kolkata
Chronic Diseases’ Medical Centre
Unnayan Bengal Ambuja Santoshpur
Kolkata 75.

Автор. Махавир Сенан, УДК 616.12
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
 

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Ключевые слова: диабетическая стопа, ишемия, лечение депротеинизированный гемодериват крови телят. 

Цель работы — оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ»...

Методы лечения
Эффективная стратегия лечения синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее серьезных и высокозатратных в терапии осложнений сахарного диабета (СД), которое развивается на фоне диабетической полинейропатии (ДПН)...

Методы лечения Фармакология
Корректор тканевого метаболизма солкосерил в лечении диабетических осложнений

Солкосерил, являясь препаратом, воздействующим на энергетический метаболизм тканей и нормализующим утилизацию глюкозы клетками, оказывает благоприятное воздействие при лечении макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета...

Фармакология
Научный отчет о клиническом испытании биологически активной добавки "Transfer Factor GluCoachÔ" ("Трансфер Фактор ГлюКоучтм") фирмы "4Life", США в ФГУ «Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Сахарный диабет является социально значимым заболеванием. Количество больных сахарным диабетом неуклонно растет и в настоящее время в Росси по данным различных исследований составляет около 10 миллионов человек. Около 90 процентов...

Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Перинатология, акушерство и гинекология Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Ложный острый живот у больных сахарным диабетом

Актуальной проблемой клинической медицины была и остается проблема ложного острого живота (ЛОЖ).Патогенетические механизмы ЛОЖ довольно сложны, многообразны и индивидуальны в каждом конкретном случае [3,5]...

Хирургия Терапия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Особенности течения фолликулярного рака щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы

На заболеваемость фолликулярным раком щитовидной железы (РЩЖ) (фолликулярная аденокарцинома) приходится около 12–15% (5–40%, по данным различных авторов) от всех случаев РЩЖ...

Онкология Патологическая анатомия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Тиреоидный статус больных раком щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы
В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связанном с белками-переносчиками состоянии и является биологически-неактивной...

Онкология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Гастроэнтерология, гепатология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Особенности течения редких форм рака щитовидной железы

Известный онколог С. А. Холдин писал: “Едва ли найдется еще какойнибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа” [1]...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная характеристика рака щитовидной железы

Как указывает Шариманян С.С. в своей работе [5], изучением заболеваний щитовидной железы в республике до 1945 года никто не занимался, так как считалось, что их в Армении нет. Об этом свидетельствуют данные профессора Кеек А.С...

Онкология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей и сахарным диабетом

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте проявления. Наиболее частой причиной окклюзий артерий является облитерирующий атеросклероз...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Некоторые аспекты механизма развития атеросклероза при инсулинзависимом и инсулиннезависимом сахарном диабете

Одним из характерных признаков сахарного диабета, как инсулинзависимого (ИЗД), так и инсулиннезависимого (ИНЗД), является диабетическая макро- и микроангиопатия, носящая генерализованный характер...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Обструктивное апно‎э сна и сахарный диабет 2-го типа: двунаправленная связь (обзор литературы)

Кл‏ючевые слова: обструктивное апноэ сна, сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является одной из самых распространенных хронических заболеваний. Согласно данным Международной федерации по диабету, число взрослых...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2010 (42)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ