Оценка эффективности йодной профилактики во время беременности в регионе с умеренным йододефицитом

Ключевые слова: диффузный нетоксически зоб, беременность, йодная профилактика

По данным эпидемиологических (в том числе собственных) исследований [5,6] территория г. Батуми является регионом умеренного йододефицита, с частотой зоба в популяции 28–32% и медианной йодурии 35–78 мкг/л. В связи с этим в регионе рекомендовано проведение массовой йодной профилактики. Вместе с тем известно, что массовая йодная профилактика менее эффективна по сравнению с индивидуальной в определенных группах населения с повышенной потребностью в йоде, в частности у беременных [3,7]. В данной работе исследована эффективность йодной профилактики у беременных с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ), проживающих в г. Батуми (Грузия).

Материал и методы. В группу исследования включены 28 беременных с диффузным нетоксическим зобом I–II степени. Средний возраст обследованных составил 24,8±4,1 года. Средний срок беременности на момент обращения в клинику составил 19,3±6,5 недель. У 19 (67,85%) беременных не было родов в анамнезе, у 9 (32,14%) были 1 роды. Во время беременности 18 (64,3%) беременных получали 200 мкг йода (Йодид Никомед), 6 (21,42%) – 150 мкг йода в сутки в составе поливитаминов с минералами для беременных и 4 (14,28 %) не получали препараты йода. Обследование включало помимо физикального осмотра – пальпацию и УЗИ щитовидной железы с определением объема и эхоструктуры, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4).

При определении размеров щитовидной железы методом пальпации использовали классификацию ВОЗ (2001г.).

УЗИ щитовидной железы проводилось на аппарате PhilipsSD 600 с линейным датчиком 7,5 МГц. Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле J.Brunn (1981г.). Нормальным считали объем щитовидной железы не более 18 мл.

Уровень гормонов крови исследовали иммуноферментным методом на анализаторе DigiscanSD-1000 (Австрия) с использованием стандартных наборов Hema. Нормальные показатели ТТГ составили 0,3-4,1 мIU/ml, св. Т4 – 11 – 26 pmol/l.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия Стьюдента, различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. За период 2005 года в нашу клинику было направлено 48 беременных с диагнозом ДНЗ. Диагноз зоба был подтвержден у 28 (58,3%) женщин, которые составили основную группу. Из них у 23 (82,14%) зоб выявлен во время настоящей беременности, у 5 (17,85%) за 2 года до наступления беременности, при этом все эти 5 женщин ранее получали лечение по поводу ДНЗ (препараты йода и/или левотироксина), однако, в дальнейшем контроль эффективности лечения не проводился. Непосредственно перед наступлением беременности лечения никто из женщин не получал.

У всех 20 женщин с неподтвержденным по данным УЗИ диагнозом зоба, средний объем щитовидной железы составил 12,7±2,9 мл. Таким образом, полученные результаты подтверждают ранее установленный факт, что пальпация является ненадежным методом диагностики зоба особенно при увеличении щитовидной железы не выше I степени.

Среди 28 беременных с подтвержденным диагнозом зоба при пальпации щитовидной железы у 18 (64,2%) зоб соответствовал I степени, у остальных 10 (35,71%) – II. По данным УЗИ объем щитовидной железы составил 22–36 мл, при этом у беременных моложе 25 лет объем щитовидной железы не был статистически меньше, чем у беременных старше этого возраста (23,4±4,7 и 24,6±5,3 мл соответственно; p>0.5). Также не прослеживалась зависимость объема щитовидной железы от наличия родов в анамнезе, это, по-видимому, связано с тем, что в обследованной группе у женщин в анамнезе было не более 1 родов, что, вероятно, не приводит к значительному увеличению объема щитовидной железы [2,3,7].

Выявлено различие в объеме щитовидной железы у беременных с ДНЗ в зависимости от срока беременности (табл. 1) с достоверно большим объемом щитовидной железы в III триместре, по сравнению с I (29,2±5,1 к 25,4±4,2 мл соответственно). Увеличение объема щитовидной железы во время беременности обусловлено, с одной стороны, стимулирующим влиянием ХГЧ, с другой – усилением экскреции йода с мочой. После родов, в условиях адекватной обеспеченности йодом, происходит уменьшение размеров щитовидной железы, однако, в условиях йододефицита достаточно часто зоб, сформировавшийся во время беременности, обратного развития не претерпевает [1,2,8].

Объем щитовидной железы у женщин, получавших 150–200 мкг йода, практически не изменяется в течение беременности (прослеживалась статистически недостоверная тенденция к уменьшению объема).

У женщин, не получавших препараты йода, объем щитовидной железы в течение беременности незначительно вырос (табл. 2).

По данным литературы [2,3,8] в I триместре сниженный уровень ТТГ выявляется у 20% беременных, что объясняется стимулирующим влиянием ХГЧ на щитовидную железу и собственно увеличением продукции тироксина. В нашем исследовании у 12% беременных с ДНЗ, обследованных в I триместре, уровень ТТГ был ниже нормы, возможно это связано с тем, что рецепторы ТТГ находятся в активизированном состоянии в условиях йодного дефицита [1,4].

Во II и III триместре беременности уровень ТТГ повышался, но ни у одной беременной не превысило нормальных значений (табл. 1). Однако у 4 женщин, не получавших препараты йода, и 2 женщин, поздно начавших йодную профилактику (со II триместра беременности), со II триместра уровень ТТГ превышал 2,7 MIU/l.

Среди беременных, получавших 150 или 200 мкг йода, различий в уровне ТТГ в течение беременности не выявлено.

Йодную профилактику в I триместре начали 9 (37,5%), во II триместре – 16 (66,7%) беременных. Начало приема препаратов йода в I триместре не сопровождалось значительным повышением уровня ТТГ в течение II и III триместров. При начале йодной профилактики во II триместре, наблюдается больший уровень ТТГ на протяжении I триместра.

В группе, не получающей йод, уровень ТТГ продолжает увеличиваться на протяжении всей беременности и становится значимо выше в III триместре (рис.).

Рис. Динамика уровня ТТГ у женщин с ДНЗ, получавших препараты йода
с разных сроков беременности

Показатели св. Т4 у беременных в разных сроках беременности отражали динамику уровня ТТГ (табл. 1): в первом триместре уровень св. Т4 был достоверно выше, чем во II и III триместре. Хочется отметить, что повышенный уровень св. Т4 (гестационный гипертиреоз) был выявлен только у 1 (3,57%) беременной. В I триместре ни у одной из беременных не выявлено гипотироксинемии, несмотря на умеренный йододефицит в регионе их проживания, здесь, по-видимому, положительную роль играет высокая стимуляция щитовидной железы со стороны ХГЧ в I триместре. Во II и III триместрах у каждой четвертой женщины отмечалась гипотироксинемия, обусловленная растущей потребностью в йоде организма матери и плода (табл. 1). Частота гипотироксинемии была, хотя и незначительно, больше среди тех беременных, которые начали прием препаратов йода только со II триместра. У беременных, не получавших препараты йода, к концу беременности частота гипотироксинемии была достоверно выше, чем среди получавших йодную профилактику в течение всей беременности, и встречалась в 88,3% случаев.

По литературным данным, развитие гипотироксинемии у беременной оказывает неблагоприятное воздействие на организм плода, и частота угрозы прерывания беременности у женщин без зоба, проживающих в районах с умеренной степень йодного дефицита, может достигать 25% [2,7,8]. Из 28 наблюдавшихся женщин у 14 (50%) отмечалась угроза прерывания беременности, при этом у 12 (42,85%) женщин она была выявлена в течение I триместра (6,5±2,6 нед. гестации). Наибольшая частота угрозы прерывания беременности отмечалась у беременных без йодной профилактики (78%), наименьшая – у женщин, начавших прием препаратов йода с I триместра (47%). (Вместе с тем у всех наблюдаемых женщин беременность закончилась родами в срок – 39,1±1 нед. гестации.)

Выводы

1. Течение беременности у женщин с ДНЗ, более часто осложняется угрозой прерывания беременности, особенно при отсутствии йодной профилактики.
2. В регионе с умеренным йододефецитом отсутствие йодной профилактики у беременных женщин сопровождается большим, чем в норме, повышением уровня ТТГ к концу беременности, гипотироксинемией во второй половине беременности (88,3%).
3. Прием препаратов йода в дозе 150-200 мкг /сут. предотвращает вышеуказанные неблагоприятные факторы и эффект йодной профилактики тем выше, чем в более ранние сроки беременности эти препараты назначают.

Таблица 1. Результаты обследования женщинс ДНЗ на разных сроках беременности

Примечание. *** достоверность (p<0.01) различий: * между I и II триместрами; ** между II и III триместрами; *** между I и III триместрами

Таблица 2. Динамика тиреоидного объема (в мл) во время беременности в зависимости
от наличия йодной профилактики

Литература

1. Балаболкин М.И. Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йод-дефицитных состояний. Проблемы эндокринологии, 2005, 4, с. 31–37.
2. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000, с. 347–359.
3. Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность. Проблемы эндокринологии, 1998, 2, с. 27–31.
4. Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йод-дефицитные заболевания. Диагностика, методы профилактики и лечения. Тер. архив, 1997, 10, с. 1–3.
5. Глонти С.З., Джаши Л.Н., и соавт. Частота и структура тиреоидной патологии у беременных женщин в разных сроках гестации, проживающих в регионе с умеренным йод-дефицитом. Материалы II Всероссийского тиреодологического конгресса Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. М., 2002 г.
6. Глонти С.З., Игнатков В.Я. и соавт. Состояние зобной эндемии и оценка тяжести йод-дефицита в Аджарской АР (Грузия). Материалы II Всероссийского тиреодологического конгресса Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. М., 2002 г.
7. Мурашко Л.Е., Мельниченко Г.А. и соавт. Щитовидная железа и беременность. Проблемы эндокринологии, 2000, 1, с. 7–10.
8. Шехтман М.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. М., 2001, с. 43–65.

Вопросы, ответы, комментарии