Анестезиологическое обеспечение гастро- и колоноскопии

Внедрение в клиническую практику болезненных, неприятных для больного инвазивных методов диагностики при заболеваниях желудочно кишечного тракта (ЖКТ) требует разработки способов анестезиологического обеспечения, позволяющего с одной стороны создать максимальный хирургический комфорт, а с другой, учитывая малую инвазивность этих вмешательств, разумную минимизацию анестезиологического обеспечения и быструю активизацию больных после диагностических процедур.

Однако в литературе мы не нашли конкретных работ, обсуждающих проблему обеспечения безопасности больных, идущих на эндоскопические исследования.

Не всегда у хирургов, да и у анестезиологов, складывается неоднозначное представление о необходимости анестезиологического пособия при гастро- и колоноскопии [1,3,5].

Работая многие годы с больными при диагностических и лечебных процедурах ЖКТ, мы неоднократно сталкивались с потенциальным риском в данной области (неприятными ощущениями, сильным болевым синдромом, изза чего больные вынуждены отказаться от процедуры, коллапсом).

В настоящее время в зарубежной литературе имеются разноречивые мнения относительного использования или воздержания от анестезиологического пособия при эндоскопических процедурах.

В странах Северной Америки, Европы и в России эндоскопическая диагностика проводится под седацией [6].

В Голландии под седацией выполняется лишь колоноскопия.

В России все чаще диагностические инвазивные манипуляции выполняются под анестезией [2,4,5].

В Институте хирургии им. Микаеляна за последние 5 лет участились диагностические и лечебные инвазивные процедуры, особенно колоно- и гастроскопии. Увеличивается количество пациентов с проявляющимся беспокойством, и процедура не может быть выполнена без фармакологической поддержки.

Цель исследования- разработка оптимального метода анестезиологического обеспечения гастро и колоноскопии.

Материал и методы исследования. Настоящее исследование проведено на базе Института хирургии им. Микаеляна с 2009 по 2011. Было проведено 1579 гастро- и колоноскопий, из них колоноскопий - 520, гастроскопий - 985, колоно и гастроскопий одновременно - 67. Под седацией и анестезией произведено всего 131 исследование, из них колоноскопий - 55, гастроскопий- 24, колоно- и гастроскопий одновременно - 52 больным.

Обследован 131 больной, из них 85 - мужчины (64.9 %), 46 - женщины (35.1 %), которым выполнена лечебнодиагностическая гастро -и колоноскопия в условиях анестезии и без нее.

Возраст больных варьировался от 40 до 85 лет. По физическому статусу больные распределены следующим образом: ASA 1-20%, ASA 2-40%, ASA 3- 40%.

В зависимости от использованного метода защиты все больные разделены на 4 группы:

• 1ая группа (n985)  гастроскопия произведена ингаляцией гортано-глотки 10% раствором лидокаина (3 вдоха 14.4 мг), у остальных больных (n456) колоноскопия и гастроскопия произведена без анестезии.
• 2ая группа (n80)  седация пропофолом (1.23 мг/кг).
• 3ья группа (n28)  седацияанальгезия проводилась на основе пропофола (0.76 мг/кг) и кетамина (0.19 мг/кг).
• 4ая группа (n5)  малочисленная группа больных, которым предстояла операция на следующий день. Была осуществлена спинальная анестезия с применением бупивакаина (0.5%2 мл).

Мониторинг безопасности состоял из ЭКГ, ЧСС, АД, SpO2.

Во время исследования проводился внутренний аудит с подсчетом критических инцидентов в исследуемых группах.

Регистрировали время потери сознания, время, после которого отсутствовала двигательная активность в ответ на манипуляции.

В период пробуждения - время восстановления сознания, инциденты послеоперационной тошноты, рвоты, дрожи.

Уровень седации устанавливали по шкале Ramsay [8].

Таблица 1.

Шкала “RAMSAY”

Восстановление психомоторных функций определяли посредством тестов по Bidway (1977, исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности).

Таблица 2.

Тест по “BIDWAY”.

Результаты исследования. Почти у всех 95% больных, которым колоноскопия и гастроскопия выполнялась без седации, во время анестезии отмечали дискомфорт, неприятные ощущения. Двигательная активность наблюдалась у всех 100% больных, что мешало работе эндоскописта и удлиняла время проведения манипуляций. Осложнения были в виде тошноты и рвоты у 35 больных (3.55%), в виде десатурации у 11 больных (1.11%), в виде дрожи у 25 больных (2.53%). 

Во 2ой группе седация наступила через 32±2.1 секунд, которая удовлетворяла для гастроскопии на 15±3.2 мин. с лечебной процедурой. При колоноскопии дозу пропoфола увеличивали у 6 больных (7.5%) до 1.07 мг/кг. Десатурация до 85% наблюдалась у 2 больных (2.5%).

Двигательная активность наблюдалась у 4 больных (5%). После процедуры у 5 больных (6.25%) отмечена дрожь, у- 2х больных (2.5%) тошнота.

Время восстановления психомоторных функций через 12 мин. по  “0” балловой системе.

В 3-ей группе седация наступала через 28±3.1 сек. При гастро и колоноскопии двигательная активность не наблюдалась. Отмечалась кратковременная десатурация до 80% в момент введения эндоскопа у 3 больных (10.7%), что очевидно связано с частичной обструкцией верхних дыхательных путей.

Пробуждение после процедуры в этой группе несколько затягивалось до 5-10 мин., что требовало постоянного наблюдения анестезиолога 30-40 мин. Больные не отмечали дискомфорта.

Тошнота и рвота в этой группе больных не отмечались, что, видимо, связано с антиэметическим свойством кетамина [9,10,11].

4-ая группа, самая малочисленная (n5), почти все больные (80%) отмечали дрожь, очевидно, связанную с эмоциональным фоном (присутствие больного на процедуре). Седация в этой группе больных не проводилась.

Гемодинамических инцидентов не отмечалось благодаря инфузионной терапии кристаллоидами (10-15 мл/кг/ч).

В среднем гастроскопия длилась 10.2±5 мин, а колоноскопия 30.6±5 мин.

Больных, способных спокойно переносить эндоскопические вмешательства, мало. 40% больных отказываются от анестезии. Переносимость эндоскопии верхних отделов ЖКТ без анестезии улучшается пропорционально возрасту в связи со снижением орофарингеальной чувствительности [7].

Таблица 3.

Нежелательные эффекты седации и анальгезии

60% больных, идущих на эндоскопические манипуляции, предпочтение отдают седации (анестезии) и считают, что могли бы пойти на повторное исследование.

Результаты наших исследований показали, что оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения гастро и колоноскопии является пропофол, пропофол+кетамин, а у больных, сразу же после манипуляции идущих на операцию, регионарная анестезия.

Литература 

1. Большедворов Р.В.Общая реаниматология, 2009, 5, 7578
2. Габитов М.В., Гребенщиков О.А., Мироненко А.В. и др. авторы, 2011, 5, 2226
3. Лихванцев В.В. ”Анестезия в малоинвазивной хирургии”, М.Миклош 2005, 130140
4. Мустараева М.Н., Мщиков В.М.и др. авторы, 2009, 4, 2123 и др. Quaid K.R., Leine Lgastrointest. Endoc. 2008, vol. 67, N6, P.910923
5. Федоров С.А., Лихванцев В.В., Кичин В.В. и др. ар, 2010, 3, 6063
6. Cacho G., Dienas C et al.Gastroeterol. Hepatol 2000, vol. 23, N9, P407411
7. Knape J.T.A., Andrialsen H. et al www.critical.onego.ru 2007
8. Paspatis F. G.A., Manolaraki M.M. et al. Dig. Liver. Dis., 2009, 41(11), 807811
9. Ramsay M.A, Savage T.M. et al Brit. Med. J. 1974, vol. 22, P 656
10. Sporea F. Popescu A. et al Rom. J. Intern. Med. 2009, 47(1), 1924
11. Stella L., Torri G., Gastiglioni C.L. (1979). The relative potencies of tiopentone, ketamine, propanidid, alphaxalone and diazepam. Br.J. Anaesth., 51:119122
12. Tverskoy M., Fleyshman G., Bredley E.L. jr., Kissin I. (1988) Midazolamthiopental, ketamine anesthetic interaction in patients. Anesth. Analg., 67:342345
13. Vohra A, et al. Noninvasive measurement of cardiac output during induction of anaesthesia and tracheal intubation: ketamine and propofol compared. Br.J. Anaesth 1991; 67:648

Вопросы, ответы, комментарии