Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами. Травматические повреждения органов брюшной полости остаются наиболее опастными. В этой группе наиболее тяжелой патологией является повреждение печени, которое встречается у 15- 20% пострадавших. Смертность при тяжелых повреждениях печени в 75% случаев связанна с кровопотерей и последуюшим развитием коагулопатий, а также с тяжелыми сочетанными повреждениями других органов брюшной полости. По мнению большинства хирургов тактика при повреждениях печени определяется характером повреждения и выполнением полноценного гемостаза и билиостаза. 

Существование многочисленных приемов гемостаза (шов ткани печени, биологические и сентетические пленки, контактное и неконтактное термическое воздействие и т.д.) обусловленно прежде всего многообразием повреждений печени и неудовлетворенностью результатами лечения. Повреждение вне- и внутрипеченочных структур требует применение более сложных методов – лигирование крупных артериальных и венозных стволов, обходное шунтирование и анатомические резекции печени. В то же время, перечисленные методы гемостаза при тяжелой травме печени и профузном кровотечении оказываются неэффективными и больные погибают на операционном столе. Одной из главных причин таких исходов является отсутствие четких рекомендаций в отношении последовательности приемов временного и окончательного гемостаза и обьема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. В данной работе мы остановимся только на тактике лечения больных с закрытыми травмами печени, которые на наш взгляд являются наиболее тяжелой патологией.

В период с 2000 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 145 больных с закрытой травмой органов брюшной полости, из которых у 28 больных наблюдалось закрытая травма печени. Причиной повреждений печени у 14 пострадавших была автодорожная авария, у 5 – падение с высо-ты и у 9 – бытовая травма. Большинство пострадавших составили лица от 19 – 45 лет.

Анализируя хирургическую тактику при повреждениях печени нами за основу была принята классификация, которая основывается на связи локализации и величины разрыва с повреждениями внутрипеченочных структур.

Приведенная классификация не лишена недостатков. Прежде всего это касается вопроса выявления повреждений внутрипеченочных структур во время операции и их устранение. На наш взгляд наиболее приемлемой является классификация, предложенная Американской ассоциацией.

Основываясь на приведенной выше классификации, наблюдаемые нами больные были распределены по степеням тяжести и хирургической тактике.

I степень - при выявлении небольших подкапсульных гематом или разрыва капсулы не более, чем на 1 см., и при отсутствии продолжаюшегося кровотечения, выполнения операций на печени не требовалось. Такого рода повреждения нами были выявлены у 4 больных. Все больные этой группы оперированы по поводу тяжелой травмы брюшной полости с сочетаным повреждением других органов - селезенка (1 больной), тонкая кишка (2) и толстый кишечник (1).

Таблица 

Степени тяжести травмы печени по классификации Американской ассоциации по хирургическому лечению травм печени

Степень тяжести*

Характер повреждения **

I. Гематома   Разрыв       II. Гематома   Разрыв       III. Гематома          Разрыв      IV. Гематома   Разрыв   V. Разрыв Повреждение сосудов     VI. Повреждение сосудов

Подкапсульная, не нарастает, повреждено менее 10% поверхности печени Разрыв капсулы, распространяющийся в глубь паренхимы не более чем на 1 см; кровотечения нет   Подкапсульная, не нарастает; повреждено 10-50 % поверхности печени Разрыв капсулы протяженностью менее 10 см., распространяющийся в глубь паренхимы на 1-3 см; продолжающееся кровотечение   Подкапсульная, с повреждением более 50 % поверхности печени или нарастающая; разрыв подкапсульной гематомы, с кровотечением; цент-ральная гематома на глубине более 2 см    Распространяется в глубь паренхимы более чем на 3 см.   Разрыв центральной гематомы, сопровождающиеся кровотечением   Разрушение 25-50% паренхимы доли печени   Разрушение более 50% паренхимы печени  Повреждение вен, примыкающих к печени (часть полой вены, росположенная позади печени, круп-ные печеночные вены)    Отрыв печени

 * При множественных повреждениях одного и того же органа тяжесть увеличивается на одну степень.

** Оценивается по результатам аутопсии, лапаротомии или рентгенологического исследования.

II степень - выявленная подкапсульная гематома с повреждением 10-50% поверхности печени, даже при отсутствии кровотечения, требует наложения гемостатических швов на печень. Разрывы капсулы менее 10 см. и глубиной более 3 см. сопровождались кровопотерей от 300 до 1500 мл. и требовали наложения гемостатических швов. В этой группе было 12 больных, из которых у 3 больных наблюдались сочетанные повреждения.

В послеоперационном периоде у 8 больных отмечались осложнения – внутрибрюшные абсцессы (5 больных), инфицирование раны – (2 больных) и у 1 больного образование наружного желчного свища.

III степень – подкапсульные нарастаюшие гематомы с повреждением более 50% поверхности печени, разрывы подкапсульных гематом, а так же разрывы на глубину более 3-5 см, сопровождались профузным кровотечением и повреждением внутрипеченочных структур – сосудов и желчных ходов. Проводилось иссечение нежизнеспособных тканей, остановка крово-течения, изолированная перевязка сосудов и желчных ходов на протяжении. 

В этой группе смертельных исходов связанных с неостановленным кровотечением не было. В этой группе наблюдались 5 больных. В послеоперационном периоде у 2 больных отмечалось развитие абсцессов печени на фоне нагноения внутрипеченочных гематом, которые успешно устранены с применением пункционных методов лечения.

IV степень - разрывы центральной гематомы и разрушение до 50% паренхимы печени. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопо-терей, связанное не только с большим обьемом повреждения ткани печени, но и с повреждением крупных сосудов. 

При глубоких центральных разрывах проводили ревизию сегмен-тарных внутрипеченочных сосудов и желчных протоков с лигированием поврежденных структур на протяжении, накладывали гемостатические швы на печень и проводили адекватное дренирование. 

В этой группе было 3 больных. 1 больной умер в раннем послеопера-ционном периоде в связи с развитием тяжелой коагулопатии.

V степень – разрушение более 50% паренхимы печени с повреж-дением вен, примыкающих к печени. С этой степенью повреждения мы наблюдали 3 больных, у которых отмечалось повреждение печеночной артерии и правой ветви воротной вены, правой надпеченочной вены и нижней полой вены. Хирургическая тактика заключалась в выявлении этих повреждений и их устранение путем предварительного выключения печени из кровообращения. Смертность в этой группе была наиболее высокой, умерло 2 больных.

VI степень – отрыв печени. Мы наблюдали 1 больного с отрывом печени, который умер на операционном столе. По мировой статистике подобное повреждение несовместима с жизнью и сопровождается почти со 100% летальностью.

Успех лечения пострадавших с травмами печени во многом зависит от своевременной диагностики и обьективной оценки характера повреждений. Основным показанием к лапоротомии является гемоперитониум. Обработка операционного поля должна охватывать не только брюшную стенку, но и грудную клетку, так как часто выявленные повреждения и их локализация требуют выполнения диафрагмотомии или торакотомии. Нами у 4 больных применен торакоабдоминальный доступ. 

В момент вскрытия брюшной полости за счет снижения внутрибрюшного давления отмечалось усиление кровотечения. Важным моментом этого этапа операции является временная остановка кровотечения. Основываясь на опыте ведущих европейских клиник и собственном опыте мы с большим успехом применяем методику клампажа ворот печени путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки эластичным турникетом. Время клампажа состовляло 15-20 мин. с обязательным деклампажем. Клампаж на более длительный период времени не желателен в виду развития явлений печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Клампаж ворот печени позволяет произвести временную остановку кровоте-чения и эвакуацию крови из брюшной полости, полноценную ревизию печени с целью выявления обширности повреждения печеночной ткани и состояния внутрипеченочных структур. Важным этапом является применение гемостатического шва. Мы в течении последних лет успешно применяем гемостатический шов на печень с применением гемостатической сетки-прокладки или васкуляризированного лоскута сальника. 

Таким образом, многообразие форм повреждений печени предопределяет сложность хирургической тактики. Выбор метода завершения операции зависит от конкретной ситуации и данных интраоперационной ревизии органа.

После выполнения клампажа ворот печени и временного гемостаза, важное значение имеет тщательная оценка характера повреждения. Кроме определения локализации разрыва, необходимо визуально определять степень повреждения внутрипеченочных структур и сразу производить обработку поврежденных сосудов и протоков. Нежизнеспособные ткани печени мы иссекаем последовательно из глубины раны к поверхности. Наложение швов на печень мы производим с применением гемостатических прокладок, сдавливающей сетки или васкуляризированного лоскута сальника. При выявлении повреждений внутрипеченочных желчных ходов необходимо выполнение полноценного билиостаза с обязательным удалением желчного пузыря и наружным дренированием желчных путей, с целью выполнения интра- и послеоперационного контроля билиостаза. Обязательным условием является выполнение адекватного дренирования зоны повреждения. Дренирование должно быть максимально длительным, при необходимости проведение редренирования с целью замены дренажей.

Послеоперационный период у данной категории больных всегда протекает тяжело и во многом определяет успех операции. Необходимыми условиями являются постоянный мониторинг гемодинамических показателей, адекватное восполнение кровопотери, контроль за функцио-нальным состоянием печени, раннее выявление и устранение инфекционных осложнений. 

Только при совокупности этих принципов можно добится улучшения результатов лечения больных с повреждениями печени и уменьшение послеоперационной летальности.

Вопросы, ответы, комментарии