Первый опыт лапароскопической адреналэктомии в Армении

Ключевые слова: лапароскопическая адреналэктомия, кортикостерома, синдром Кушинга.

Опухоли надпочечников наблюдаются сравнительно редко, в связи с чем хирургия надпочечников – относительно молодая отрасль клинической медицины.

Операции на надпочечниках, адреналэктомии стали проводиться в конце XIX века при новообразованиях надпочечников, однако результаты хирургического вмешательства были мало эффективны из-за невозможности проведения заместительной гормональной терапии. В середине XX века проводимая заместительная гормональная терапия позволила расширить показания к адреналэктомии [1,4].

Существенные трудности поиска и удаления надпочечника определяются особенностями их топографии в забрюшинном пространстве: глубоким расположением желез, наличием анатомических препятствий, опасностью повреждения крупных сосудов и близлежащих органов [2,6].

В поисках наиболее эффективных и безопасных способов оперативного вмешательства были разработаны более 50 различных вариантов операционных доступов к надпочечникам [5,7].

В то же время все предложенные подходы к надпочечникам представляют в основном модификации поясничного, трансперитонеального и трансторакального доступов.

Поскольку все оперативные вмешательства на надпочечниках сопровождаются существенными нарушениями в системе кровообрашения, целью всех модификаций является достижение малотравматичности доступа. Данное обстоятельство особенно важно при удалении гормонально-активной опухоли, когда нарушены репаративные процессы, поскольку именно малотравматичность нередко определяет исход оперативного лечения [1].

Внедрение эндовидеохирургической техники ознаменовало новый этап в развитии хирургии надпочечников.

Приводим клинический пример лапароскопической адреналэктомии, проведенной в МЦ Эребуни.

Больная Г., 25 лет, госпитализирована в отделение эндокринной хирургии с жалобами на неравномерную артериальную гипертензию, общую слабость, быструю утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки на нижних конечностях, увеличение массы тела на 10–12 кг в течение последних 2 лет, субфибриллитет, сухость во рту, кожных покровов. АД стало увеличиваться 2 года назад. При кризах АД повышается со 120/80 до 180/120 мм рт. ст. Более года назад на коже живота, ягодицах появились багровые стрии, лицо стало лунообразным с румянцем, отмечалось выпадение волос на голове, нарушение менструального цикла. Тогда же больная отмечала учащение сердцебиения, по поводу чего лечилась в кардиологическом отделении районной больницы по месту жительства без видимого эффекта.

При поступлении – состояние средней тяжести. При росте 168 см масса тела 73 кг с отложениями жира в верхней половине туловища. Лицо одутловатое, имеется акроцианоз. На коже живота и ягодицах имеются багровые стрии. Границы сердца расширены влево,тоны приглушены, акцент второго тона – на аорте, ЧСС 90 уд/мин., АД 150/100 мм рт. ст. Язык сухой, живот увеличен в размерах за счет увеличения подкожно-жирового слоя. Печень и селезенка не увеличены, в области лодыжек – отеки. Общий анализ мочи: относительная плотность 1021, белок – следы, лейкоциты – 2–5 в поле зрения. Глюкоза в крови – 6.1 ммоль/л, калий – 4.3 ммоль/л, кальций (общий) – 2.0 ммоль/л, кортизол – 279 нг/мл утром, 243.0 нг/мл вечером. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС - 88 уд/мин, гипертрофия левого желудочка, нарушение коронарного кровообращения на нижней стенке левого желудочка.

ЭхоКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка по концентрическому типу, дилатации полостей нет, аорта уплотнена в восходящем отделе. Клапанный аппарат сердца изменен. Снижение сократительной функции левого желудочка, ФВ = 45%.

УЗИ и КТ исследования органов брюшной полости: между верхним полюсом правой почки и висцеральной поверхностью печени на поверхности НПВ выявлено объемное образование размером 4.2х2.8 см с однородной тканевой структурой и четкими ровными контурами, исходящее, вероятно, из надпочечника, в верхней чашке правой почки конкремент размером 0.7 см.

На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных поставлен диагноз: опухоль правого надпочечника (кортикостерома), синдром Кушинга. После 2-недельной медикаментозной предоперационной подготовки (гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики, препараты калия, инфузии глюкозо-солевых растворов) больной была выполнена лапароскопическая адреналэктомия справа под комбинированным эпидуральным-эндотрахеальным обезболиванием. После обработки операционного поля через пупок в брюшную полость введена игла Вереша, с помощью которой в полости создан пневмоперитонеум. В брюшную полость через пупок введен троакар для камеры, под контролем которого в брюшную полость введены еще 4 троакара: в эпигастральной области и левом подреберье троакары диаметром 10 и 5 мм для ректракторов соответствующего диаметра, в правом подреберье троакар диаметром 10 мм и ближе к правой подвздошной области троакар диаметром 5 мм для введения рабочих инструментов. Нам удалось обойтись без мобилизации двенадцатиперстной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки. С помощью троакаров приподнята печень, а двенадцатиперстная кишка смещена вниз и медиально для рабочих инструментов. С помощью эндохирургического крючка рассечена париетальная брюшина параллельно нижней полой вене до нижнего края печени, после чего обнажен верхний полюс почки и расположенный латеральнее нижней полой вены надпочечник. После мобилизации опухоли (новообразование правого надпочечника размером 4.2х2.8 см) тупфером и клипирования при этом трех мелких сосудов, а также достижения подвижности опухоли, произведена ее тракция в латеральном направлении. При этом обнаружена центральная вена надпочечника, которая также мобилизована и клипирована с оставлением двух клипсов на культе. Непосредственно после клипирования центральной вены надпочечника внутривенно введено 100 мг гидрокортизона, гемодинамика стабильная. Далее клипированы 3 верхние артерии, нижние артерии (ножки) пересечены. Надпочечник помещен в полиэтиленовый контейнер и удален. Препарат отправлен на гистологическое исследование. Брюшная полость промыта раствором антисептика и высушена. Ложе надпочечника дренировано полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведенный в правом подреберье. После удаления пневмоперитонеума и канюли брюшная полость ушита наглухо. Продолжительность операции 140 мин, кровопотеря составила около 30 мл.

Послеоперационный период протекал гладко, в первые сутки после операции больной внутривенно непрерывно с помощью инфузомата было введено 400 мг гидрокортизона; на вторые сутки дозу уменьшили до 300 мг; на третьи – до 200 мг. Самостоятельно больная встала на третьи сутки, функция кишечника нормализовалась, температура нормальная. На четвертые сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с переходом на амбулаторный пероральный прием преднизолона по 50 мг 4 раза в сутки с последующим уменьшением дозы. Больная повторно была осмотрена через месяц после операции: состояние удовлетворительное, румянец и багровость стрий уменьшились, оволосение на лице сохранилось. Через два месяца после операции при очередном амбулаторном осмотре было внутривенно однакратно введено 100 мг гидрокортизона. Состояние удовлетворительное, вес уменьшился на 3 кг, стрии на бедрах едва заметны, румянец исчез, овлосение на лице и спине уменьшилось.

Представленный опыт лапароскопической адреналэктомии показал высокую результативность по сравнению с ранее проводимыми операциями через боковой доступ или трансабдоминальный доступ.

Как известно, у больных кортикостеромой в результате нарушения репаративных процессов наблюдается расхождение краев и нагноение операционной раны [1,4].

В особенно тщательном уходе нуждаются больные с гиперкортицизмом, так как после снятия швов на 12-й день почти в 34% случаев наблюдается расхождение краев раны и вторичные нагноения, длительно и вялотекущие [4,5]. Анализ проведенной нами лапароскопической адреналэктомии показал, что при лечении заболеваний надпочечников особое значение имеет рациональный оперативный доступ, удовлетворяющий следующим требованиям: 1) малотравматичность; 2) создание условий хорошего обзора области надпочечника; 3) возможность при злокачественных опухолях широкой ревизии с целью выявления метастазов и удаления лимфатических узлов.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия, уменьшающая сложные технические проблемы, благодаря прежде всего уменьшению зоны внутренней травмы, и отвечающая вышеуказанным требованиям, делает ее оправданной для дальнейшего применения в хирургии надпочечников.

Литература

1. Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко-Кушинга. М.: Медицина, 1988.
2. Богатырев О. П., Каменев А.А. Модифицированный метод адреналэктомии. Методические рекомендации, М., 1991.
3. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А., Эндовидеохирургия забрюшинного пространства. СПБ., 2000.
4. Зографски Ст., Хирургическая эндокринология. София, 1977.
5. Калинин А. П., Майстеренко Н.А., Хирургия надпочечников. М.: Медицина, 2000.
6. Куликов Л.К., Хирургические доступы к надпочечникам, Материалы 7-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Липецк, 1998, с. 173–176.
7. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Технические аспекты адреналэктомии из бокового внебрюшинного минидоступа, Ж. Эндоскопическая хирургия, 2002, 6, с. 55–58.

Вопросы, ответы, комментарии