Проблемные ситуации в современной пластической хирургии

Достижения современной пластической хирургии неоспоримы. Они позволили выработать в типичных ситуациях некие стандарты постановки диагноза, тактических подходов, оперативных методов, правил ведения послеоперационного периода, ожидаемых результатов, возможных осложнений, способов их предотвращения и лечения. 

Вместе с тем нередки ситуации, когда стандартизированный подход к проблеме, применение общепринятых методов и материалов оказывается недостаточно эффективным, а порой и неприемлемым. Это, главным образом, сложные пороки развития, имеющие многообразный, комплексный характер, деформации, приобретенные вследствие перенесенных травм и неадекватных оперативных вмешательств. Неудачно или непрофессионально выполненные пластические операции у первичных пациентов, равно как и утрата с течением времени первоначального эффекта адекватно выполненного вмешательства, требуют проведения повторной, порой нестандартной операции. Особняком стоит группа больных с серьезными послеоперационными ослож-нениями, когда возникает реальная угроза существенного снижения ожидаемого эффекта операции, а порой и полной ее неудачи. Выбор оптимальной тактики у подобных пациентов – задача сложная и не до конца разрешенная. 

В течение последних 20 лет отделение пластической и реконструктивной хирургии ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского «Росмедтехнологии» накопило опыт лечения более 10 000 пациентов с широким спектром различных заболеваний и деформаций, потребовавших применения всего комплекса современных эстетических и реконструктивно-восстановительных вмешательств. В процессе своей работы мы нередко стал-кивались с ситуациями, когда общепринятыми методами и материалами решить имеющуюся проблему было весьма затруднительно, а порой и невозможно. С этих позиций мы выделили три группы пациентов. 

В первую группу вошли первичные больные с комплексными либо ярко выраженными пороками развития грудной стенки (синдром Поланда + воронкообразная деформация грудной клетки, протрузия хрящевого отдела реберной дуги + микромастия, сколиоз позвоночника + выраженная деформация передних и задних отделов грудной клетки), онкологические больные с распространенными опухолями (обширные десмоидные фибромы, саркомы грудной или брюшной стенки, в ряде наблюдений поражающие и прилежащие органы), больные с крайней степенью ожирения и макромастии. 

Вторую группу составили пациенты, перенесшие ранее пластические операции с неудовлетворительным эстетическим или функциональным результатом либо с возникновением поздних осложнений после ранее проведенных порочных методов пластики гомо- и аутожиром, полиакриламидным гелем, растительным маслом и др. 

Третью группу составили больные с ранними осложнениями после различных пластических операций с использованием полимерных имплантатов. 

Лечебная тактика во всех группах пациентов строилась на комбинации разных методов, порой с применением различных имплантатов, а в слу-чаях ранних или поздних осложнений базировалась на их устранении общехирургическими способами с последующей ликвидацией последствий осложнений методами пластической хирургии. 

Операции при протрузии реберных дуг, соче-тающейся с микромастией, выполняли из одного разреза в субмаммарной складке, вначале корригируя деформацию ребер, и завершали вмешательство увеличивающей маммопластикой эндопротезированием. В случаях объемных дефектов, сложных по контурам деформации грудной стенки, коррекцию проводили с использованием индивидуально изготовленных монолитных перфо-рированных эндопротезов из силикона. При соче-тании синдрома Поланда с воронкообразной деформацией грудной стенки, не нуждающейся в коррекции ее костного каркаса, производили контурную пластику деформации и увеличиваю-щую маммопластику также из субмаммарного доступа. При большой выраженности синдрома Поланда первым этапом имплантировали монолитный перфорированный эндопротез для коррекции дефекта грудной стенки, а через 6 месяцев реализовывали второй этап – увеличивающую маммопластику. 

При недостатке кожи для успешного эндопротезирования проводили дермотензию с помощью экспандеров, а при ее атрофичности и отсутствии подкожной жировой клетчатки использовали торакодорзальный лоскут. 

Больным с распространенными новообразованиями брюшной и грудной стенок выполняли обширные окончатые резекции с одномоментным восстановлением целостности брюшной и грудной стенок с помощью специальных полимерных имплантатов и различных методов пластики.  

У пациентов, обратившихся по поводу неудовлетворительных результатов ранее перенесенной операции, объективный осмотр проводили особенно тщательно, соизмеряя полученные данные с субъективными их ощущениями и жалобами. Показанием к операции служили неудовлетворительный эстетический эффект либо наличие серьезных осложнений. Лечебную тактику подбирали индивидуально. В случае инфекционных ос-ложнений после пластики гомо- и аутожиром или растительным маслом либо при абсцессах и флегмонах, возникших на фоне полиакриламидного геля, лечение было двухэтапным. Первым этапом (общехирургическим) ликвидировали гнойный либо воспалительный процесс путем полного удаления природного или синтетического полимера с проведением хирургической обработки и лишь спустя 5-6 месяцев выполняли плас-тический этап операции. 

В случаях эстетических дефектов либо ана-томических изменений после пластики полиакриламидным гелем одномоментную замену его силиконовым эндопротезом выполняли, убедившись в полном удалении полимера. 

Из ранних осложнений наиболее редким, но серьезным считаем инфицирование ложа эндопротеза. По разработанной в Институте методике во всех подобных случаях удалось ликвидировать гнойный процесс, сохранив при этом имплантаты в 3 из 5 наблюдений. 

Таким образом, проблемные ситуации в пластической хирургии разнообразны. Успех борьбы с ними в ряде случаев требует исключи-тельно пластических, но нередко и общехирурги-ческих подходов. Поэтому устранение наиболее серьезных послеоперационных осложнений должно быть прерогативой крупных, многопрофильных медицинских учреждений, способных оказать своевременную высококвалифицированную помощь.

Вопросы, ответы, комментарии