Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у гериартрических больных

Последние годы ознаменовались заметным ростом числа больных с острым холециститом (ОХ) и, главным образом, за счет лиц пожилого и старческого возраста. Как следствие этого, предстоял вопрос определения тактики лечения этой группы больных с высокой степенью операционного риска. Целью работы явилось применение индивидуализированной хирургической тактики при деструктивных формах ОХ у гериатрических больных, направленной на снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Проанализированы результаты лечения 144 пациентов с деструктивным холецисти­том в возрасте от 65 до 92 лет. Из них женщин было 121 (84%), мужчин – 23 (16%). В первые сутки от начала заболевания поступили 38 (26.4%) больных, в сроки от 1 до 2 сут – 49 (34%), через 3 сут и позже – 57 (39.6%) человек. Клиническая диагностика ОХ у боль­ных преклонного возраста представляла существен­ные трудности из-за несоответствия выраженности морфологических изменений в желчном пузыре и клини­ческих проявлений заболевания. Как правило, отли­чи­тельной особенностью течения ОХ у этих боль­ных явилось наличие деструктивных форм.

Другой особенностью заболевания явилась высокая частота дооперационных осложнений: перитонит (45), пери­ве­зи­каль­ный инфильтрат и абсцессы (52), гнойный холангит (24), панкреатит (27), эмпиема желчного пу­зыра (18), механическая желтуха (18), холедохолитиаз (14). У ряда больных отмечено наличие двух и более осложнений одновременно. Кроме того, практически у всех больных имелись сопутствующие заболевания различной степени выраженности (перенесенный ин­фаркт миокарда, ИБС, мерцательная аритмия, сахар­ный диабет, различные заболевания легких, печени, почек и др.). Основой хирургической тактики при остром деструктивном холецистите мы считаем ран­нее хирургическое вмешательство: экстренные опера­ции (в течение 4-6 часов от поступления в клинику) – при наличии перитонита (40 больных), срочные операции (в течение 24 часов после поступления) – при деструктивных формах воспаления, без явлений перитонита (74 больной).

Операцией выбора являлась холецистэктомия (ХЭ) (81), которая при явлениях желчной гипертензии дополнялась дренированием холедоха (13), литотомией (12) или билиодигестивным анастомозом (6). Больным с высоким операционным риском при сопутствующем остром панкреатите или другой патологии с выраженной клиникой и при синдроме механической желтухи производилась холецистостомия (28 больных) различными методами, большинство из которых выполнены под местным обезболиванием.

В отсроченном порядке, после стабилизации общего состояния и купирования желтухи, им выполнена ХЭ. Послеоперационные осложнения наблюдались у 11 (7.6%) больных, из них общехирургические – у 4 (желудочно-кишечное кровотечение – 1, острый панкреатит – 1, пневмония - 2) и местные - у 7 (перитонит – 1, желчеистечение – 1, поддиафрагмальный абсцесс – 1, инфильтрат раны – 2, нагноение раны - 2). Умер один больной (0.7%), у которого после ХЭ развился жировой панкреонекроз и наступила смерть от полиорганной недостаточности на фоне интоксикационного синдрома.

Таким образом, сочетание ранней активной хи­рур­ги­ческой тактики и дифференцированного подхода к выбору оперативного пособия с учетом характера тече­ния основной и сопутствующих патологий, поз­во­ли­ли улучшить результаты лечения у больных стар­ших возрастных групп с высоким операционным риском.

Вопросы, ответы, комментарии