Комплексное медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, симптомов нижних мочевых путей и эректильной дисфункции у мужчин пожилого и старческого возраста

Увеличение продолжительности жизни и старение населения приводит к росту количества пациентов с выраженными симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), симптомами нижних мочевых путей (СНМП) и эректильной дисфункцией (ЭД). Европейская ассоциация урологов (2010г) утверждает, что целью лечения ДГПЖ является улучшение симптомов нижних мочевых путей  и качества жизни пациента, предотвращение развития осложнений, связанных с увеличением ПЖ и обструкцией нижних мочевых путей [1,2,3,6].

За последнее десятилетие медикаментозное лечение стало стандартным в ведении пациентов с  симптоматической ДГПЖ при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению. По-прежнему ведущими в лечении ДГПЖ остаются препараты двух классов: α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы (5 АР) [8,9].  

α1-адреноблокаторы, оказывая воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции, облегчают СНМП. Однако результаты исследований MTOPS указывают на то, что α1-адреноблокаторы не влияют на объем предстательной железы и не уменьшают риска острой задержки мочеиспускания (ОЗМ)  и оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ  [5,9].

Ингибиторы 5α-редуктазы также значительно снижают риск развития ОЗМ (на 57%) и необходимости хирургического вмешательства (на 48%) по сравнению с плацебо[8].

У мужчин пожилого и старческого возраста часто выявляется поздний  андрогенодефицит, что ведет к снижению сексуальной активности [2]. Снижение уровня свободного андрогена в возрастных группах 50-59, 60-69, 70-79 и 80-89 лет отмечено (по результатам исследования, проведенного в США) в 9%, 34%, 68% и 91%, соответственно [6]. После 30-40 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1%-2% в год. У мужчин в возрасте 80 лет уровень тестостерона составляет в среднем около 40% уровня тестостерона 25-летнего мужчины. Частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет варьирует от 7% до 30% [1]. У пациента снижается либидо, нарушается эрекция, появляется слабость, повышенная утомляемость, депрессии, вазомоторные нарушения по типу приливов и когнитивные нарушения.

Процесс, происходящий в мужском организме с возрастом и приводящий к гипогонадизму, в настоящее время известен как ADAM (androgendeficiencyofagingmale) или PADAM (partialandrogendeficiencyofagingmale - частичная андрогенная недостаточность пожилых мужчин) [7]. Сочетание симптомов ДГПЖ и эректильной дисфункции, усугубляющих проявления друг друга, часто приводит к развитию депрессивных состояний у мужчин пожилого и старческого возраста. Современные эффективные препараты для лечения ДГПЖ также снижают уровень тестостерона, что нередко отрицательно сказывается на потенции. Лабораторным признаком андрогенодефицита считается уровень общего тестостерона ниже 12 нмоль/л  [4,7].

Целью работы являлось исследование целесообразности назначения мужчинам в возрасте старше 40 лет с ДГПЖ, СНМП и ЭД α1-адреноблокаторов, ингибиторов 5α-редуктазы, ингибиторов 5-фосфодиэстеразы и препаратов тестостерона (в моно-  или  комплексном варианте).

Материал  и  методы

Проведены исследования, включавшие группу из 105 мужчин в возрасте от 40 до 80 лет с IPSS ≥12, объемом простаты ≥30cм³, общим PSA (prostate-specificantigen) 1,5-10,0 нг/мл, Qmax >5мл/с  и  ≤15мл/с  и объемом остаточной мочи  ≥125мл. Было выделено 4 группы пациентов (A,B,C,D)  с выраженными клиническими проявлениями  ДГПЖ, СНМП и ЭД.  Лечение пациентов этих групп включало моно-  и комплексное воздействие на  ДГПЖ, СНМП  и  ЭД.

Использовался также опросник ADAM (AndrogenDeficiencyinAgingMalesquestionnaire), включающий 10 вопросов [7]. Определялось  содержание общего тестостерона  в  плазме крови.

Известно, что у пациентов после 40 лет нередко отмечаются проблемы с эректильной дисфункцией, как при наличии, так и при отсутствии ДГПЖ. Нередко это связано с наличием метаболического синдрома. Пациенты с метаболическим синдромом имеют  высокий  риск   болезней  сердца,  периферических  сосудов  и  СД  2-го типа. 

Для выявления связи метаболического синдрома с ЭД и гипогонадизмом у мужчин была выделена группа А из 20 больных с метаболическим синдромом.  Диагноз метаболического синдрома выставлялся на основе критериев AmericanHeartAssociation [7]. Группа В  состояла  из 45 человек без метаболического синдрома. Данные пациенты были выбраны для исследования  действия альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-фосфодиэстеразы. Пациенты получали  суточно  варденафил (левитра) 20мг (15 человек) или тамсулозин (омник-окас) 4мг (15 человек) или комбинацию данных препаратов (15 человек). Омник-окас был выбран нами в качестве базового препарата в связи с тем, что медленное, постоянное и независимое от приема пищи высвобождение и абсорбция  его (отсутствие пиковых концентраций) снижает риск возникновения выраженных нежелательных явлений и позволяет  лучше контролировать и уровень АД и симптомы ДГПЖ. Группа больных C (20 человек) с выраженными проявлениями ДГПЖ (объем простаты ≥45cм³, Qmax ≤12 мл/с,  объем остаточной мочи ≥125мл)  и  слабо  выраженной ЭД   получала  финастерид  (проскар)  в  стандартных дозировках 5 мг/сут.  У пациентов группы D объем простаты был небольшим, выраженность СНМП средняя или небольшая, а проблемы ЭД выражены. Объем простаты  составил, в среднем, 31cм³,  результаты IPSS - 10,0 баллов, средний уровень общего PSA 1,4нг/мл, уровень тестостерона, в среднем, 9,4 нмоль/л. После использования заместительной тестостеронтерапии андрогелем®  объем простаты увеличился, в среднем, на  5,5cм³, уровень IPSS снизился  с 8  до  2,  PSA  снизился, в среднем,  на  2,1нг/мл,  уровень тестостерона вырос, в среднем, на 21,1 нмоль/л. После 12-недельного  исследования  объем простаты, определяемый по ТРУЗИ, вырос на  3cм³, IPSS  на  8,3  и  PSA  на  2,3 нг/мл.

Обследование проводилось до начала лечения и после 12 недель терапии.

Исследование включало лабораторные тесты (урофлоуметрию) и ответы пациентов на вопросы. Все участники отвечали на вопросы, касающиеся эректильной функции согласно InternationalIndexofErectileFunction (IIEF-EF) [1] и IPSS.  Статистический анализ проводился с помощью однофакторного дисперсионного анализа:  различия между группами имели уровень достоверности pF>4. Всем больным до назначения терапии определялся общий и свободный PSA, у всех  соотношение свободного и общего PSA превышало 0,21.  

Результаты и обсуждение

Исследование общего тестостерона (группа В) в возрастной группе 40-50 лет (10 человек) выявило уровень 17,5-2,3 нмоль/л, андрогенодефицит выявлен у каждого 4-го мужчины. В возрасте от 51 до 60 лет (12 человек) андрогенодефицит обнаружен у каждого третьего мужчины; среднее содержание общего тестостерона 15,1-1,4 нмоль/л. В возрасте 61-70лет (13человек) среднее содержание общего тестостерона 13,3-1,5 нмоль/л, андрогенодефицит установлен у 9 человек. В возрастной группе  71-80 лет (10 человек) среднее содержание общего тестостерона 12,3-1,1 нмоль/л, андрогенодефицит установлен у 8 человек (80%). При приеме ингибиторов 5АР уровень тестостерона в каждой из возрастных групп снижался еще на 4%-12%, что усугубляло симптомы эректильной дисфункции, хотя улучшало проявление СНМП.

Использование проскара в группе  С  уменьшило объем ДГПЖ и улучшило поток мочи через 3 месяца  и  позволило улучшить качество жизни  уже  после 3-4 недель приема.

При исследовании связи метаболического синдрома (группа А) с ЭД получены следующие данные:  метаболический синдром по критериям AHA  ≥3 из 5 критериев – объем талии, повышение уровня триглицеридов, холестерина, гипертензия, низкая толерантность к углеводам.     

Низкий уровень тестостерона был выявлен у 26% больных с ЭД и наблюдался  у пациентов, имевших и не имевших метаболический синдром.

Монотерапия альфа-адреноблокаторами,  ингибиторами 5-фосфодиэстеразы (5ФДЭ) приводила к улучшению функции мочеиспускания при приеме только тамсулозина (омник-окас)  на  37,6%, только  варденафила (левитра) на  15,8%.  Наилучшие результаты дала комбинация обоих препаратов (омник-окас + левитра)  - на 39,5%. Улучшение Qmax отмечено в обеих группах, однако пациенты, получавшие комбинированную терапию, отметили улучшение в 30% случаев, тогда как получавшие только тамсулозин  -  в 22%, а получавшие только варденафил  -  в 10%.  IPSS достоверно улучшился при приеме  тамсулозина (на 27,2%) при терапии варденафилом на 9,6%,  а при комбинированной терапии - на  41,6%.

Заключение

• Использование финастерида (проскар) позволяет уменьшить объем ДГПЖ и улучшить качество жизни уже после 3-4 недель приема, а также  улучшить поток мочи уже через 3 месяца, однако может снижать потенцию, особенно на фоне позднего гипогонадизма.
• Мужчинам старше 40 лет необходимо проводить гормональный скрининг для выявления возрастного андрогенного дефицита, т.к. ранняя диагностика и  лечение предотвращают развитие достаточно серьезных осложнений, в т.ч. сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, а также развитие метаболического синдрома. 
• У мужчин с поздним андрогенодефицитом после заместительной андрогенотерапии андрогелем® в течение 1 года отмечена тенденция к увеличению размеров простаты без негативного влияния на симптомы нижних мочевых путей.
• Комбинация препаратов тамсулозина (омник-окас) и варденафила (левитра) показала достоверное улучшение показателей урофлоуметрии, IPSS и  IIEF-EF у пациентов, страдающих СНМП и ЭД. Все пациенты также отметили улучшение качества жизни.
• Монотерапия варденафилом (левитра) уменьшает выраженность симптомов  нижних мочевых путей  у больных с ДГПЖ.

Литература

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушение половой и репродуктивной функции у мужчин. М.: 2006.
2. Дедов И.И., Калиниченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. М: 2006.   
3. Козлов С.А. Состояние половой функции у больных аденомой предстательной железы. Дис.канд.мед.наук. М: 2005
4. Мазо Е.Б.и соавт. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом:современные методы лечения. Фарматека 2004; №5:С.42-44.
5. Пушкарь Д.Ю.с соавт.  Консервативное лечение эректильной дисфункции: современные возможности медикаментозной терапии. Фарматека. 2003 № 15: C.62-65.
6. EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554.
7. 10th World Congress of the International Sosiety for Sexual and Impotence Research Venue –Monreal, Canada  September 22-26, 2002
8. Chapple C.R., Roehrborn C.G. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men.Eur Urol 2006; 49: 651-8
9. Debruyne F. et al. Tamsulosin, a selective alpha 1c-adrenoreceptor antagonist a   
10. randomized, controlled trial in patients with benign prostatic ˝obstruction˝ (symtomatic BPH). Eur Urol 2004; 46: 488–495.
11. GlaxoSmithKline, Avodart SPC, September 2005.

Вопросы, ответы, комментарии