Эффективность этиотропной терапии у больных хроническим негонококковым уретритом

Клиническая урологическая практика и публикации последних лет свидетельствуют о неэффективности лечения хламидийно-микоплазменно-уреаплазменных инфекций при использовании традиционных антимикробных препаратов. По мнению Башмакова М. А., Бочкарев Е. Г., Говорун В. М. и др. (2000) назначение у разных больных одинаковых курсов антибиотиков дают различные результаты, в особенности при хроническом латентном течении инфекций, что связано с возрастающей устойчивостью возбудителей урогенитальной инфекции к широко применяемым антимикробным препаратам. 

Обнаружение резистентности к антибиотикам  у больных хроническим негонококковым уретритом, вызванными Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum позволяет предположить, что  распространение данного явления не может не сказаться на клинической эффективности распространенных антибиотиков, что определяет необходимость оптимизировать  их применение.  

В своей работе мы решили оценить эффективность этиотропной терапии   у больных хроническим негонококковым уретритом с учетом результатов ПЦР-анализа и классического метода определения резистентности возбудителей к антибиотикам.  

В первую группу вошли 45 пациентов, этиотропное лечение которым проводилось с учетом результатов определения чувствствительности-устойчивости возбудителей к тетрациклинам и макролидам, полученных методом ПЦР и бактериологическим методом. При устойчивости инфекционных агентов к тетрациклинам назначали рокситромицин по 150 мг каждые 12 часов, при хламидийной и хламидийно-микоплазменных инфекциях на курс 6,3 г; при микоплазменных инфекциях на курс 3,0 г. При устойчивости к макролидам пациенты принимали  доксициклина моногидрат (Юнидокса Солютаб) по схеме: первый прием 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 часов, при хламидийной и хламидийно-микоплазменных инфекциях на курс  4,2 г, и 2,0 г при микоплазменных инфекциях. 

Вторую группу составили 16 пациентов, лечение которым проводилось без учета устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам по тем же схемам. Учитывая хронический характер процесса, вместе с антибиотикотерапией назначались курсы иммунотерапии (неовир, иммунофан), местные процедуры. Патогенетическое лечение у  пациентов этих групп было одинаковым.

Эффективность лечения  оценивалась по следующим показателям:

1. Частота отсутствия возбудителя после лечения в группе пациентов, где терапия основывалась на результатах ПЦР-анализа;
2. Частота отсутствия возбудителя после лечения в группе пациентов, где назначение антибактериальных препаратов проводилось по классическим подходам;

Регресс клинических симптомов заболевания был отмечен к  концу 2-ой недели. У всех пациентов 1 группы на момент контрольного обследования клинически отмечено стойкое улучшение состояния  и исчезновения симптомов основного заболевания (выделения из уретры, зуд, дизурические растройства), при  этом методом ПЦР не были выявлены ДНК возбудителей урогенитальных инфекций в биологических пробах у 37 пациентов этой группы. Таким образом, элиминация возбудителей была установлена в 82,2% случаев. Во 2 группе пациентов клинические жалобы исчезли у 10 обследуемых. Элиминация возбудителя была лишь у 9 пациентов, тогда как антибактериальное лечение  у 7 больных этой группы оказалось неэффективным: у них были обнаружены ДНК Chlamydia trachomatis. Таким образом, эффективность лечения пациентов второй группы составила 56,25%. 

Частота отсутствия возбудителя после лечения в первой группе пациентов составила  82,2%; частота отсутствия возбудителя после лечения во второй группе пациентов – 56,25 %. 

Была оценена корреляция  данных ПЦР-диагностики хламидийно-микоплазменных инфек-ций с клиническими результатами лечения пациентов с воспалительными процессами урогенитального тракта, оцениваемые по наличию или отсутствию клинических признаков инфекций после лечения. Для этого проводили обследование  мужчин вначале непосредственно после проведения курса терапии и повторно через 4-6 недель после его завершения. Было показано, что данные лабораторной диагностики хламидий и микоплазм, полученные с использованием ПЦР, хорошо согласуются с клиническими результатами лечения урогенитальных инфекций. У 94,1% пациентов, клинически излечившихся от хламидий и микоплазм, методом ПЦР была показана элиминация возбудителя. В то же время, у 5,9% пациентов, несмотря на отсутствие клинических проявлений после лечения, возбудители  продолжали выявляться. У пациентов клинически не излечившихся от хламидий и микоплазм, в 95,8% случаев методом ПЦР было зарегистрировано наличие  микроорганизмов и только у 4,2% не выявлены. Клинический результат оценивали на основании данных врачебного осмотра и жалоб пациента. 

Клинические испытания по определению эффективности лечения хламидийной инфекции антибиотиками проводить сложно, что связано с особенностями  жизненного цикла микроорганизма: очень сложно доказать наличие персистирующей инфекции – куль-туральным методом не удается выявить жизнеспособные хламидии. Единственным надежным способом является обнаружение их  рРНК и иРНК, что продемонстрировано в нашем исследовании. 

Нами доказано повышение эффективности  лечения урогенитальных хламидийно-мико-плазменных инфекций при назначении этиотропной терапии с учетом лабораторных данных наличия генов  устойчивости к антибактериальным препаратам.

Таким образом, чтобы улучшить клинические и этиологические результаты  лечения и избежать распространения резистентных штаммов возбудителей необходимо перед назначением антибактериальных препаратов провести исследования на чувствительность-устойчивость возбудителей к антибиотикам методом ПЦР-диагностики.

Одним из не выясненных до настоящего времени  вопросов является определение возможности  применения ПЦР и сроков забора материала после окончания курса  терапии. Известно, что ДНК возбудителей инфекционных болезней может присутствовать  в тканях и биологических жидкостях некоторое время после гибели микроорганизмов. Следовательно, недеградированные ДНК мишени  будут выявляться  в ПЦР, спустя какое-то время после лечения.

Наличие возбудителя в эндотелиальных клетках уретры определяли методом ПЦР через 10, 20, 30, 45 дней после последнего дня приема антибактериального препарата 

С целью установления критерия использования ПЦР в качестве контроля эффективности проведенного лечения   контрольные исследования проводились в различные сроки после окончания терапии у 52 пациентов. При первом контроле 30,7% составили отрицательные и 69,3% положительные результаты; при втором – 69,3% отрицательные  и 30,7% положительные анализы; через 30 и 45 дней после окончания лечения результаты ПЦР исследований были одинаковые - 78,8% отрицательные и 21,2% положительные результаты.

Результаты исследований подтверждают высокую диагностическую эффективность ПЦР-диагностики при установлении этиологии воспалительного процесса  и контроле эффективности проводимого лечения. Однако, в связи с высокой чувствительностью метод позволяет выявлять ДНК возбудителей, погибших в процессе  терапии. В связи с этим представляется целесообразным проводить первое контрольное исследование  методом ПЦР в более поздние сроки: от 30 до 45 дней после окончания лечения для получения наиболее достоверных результатов контроля излеченности. 

Вопросы, ответы, комментарии