Нейроурология. Андрология. Влияние варикоцелэктомии на качество жизни пациентов с варикоцеле

Ключевые слова: исход лечения, качество жизни

Введение. Варикоцеле (лат. varix – расширение вены, греч. kеlе – выбухание) – это варикозное расширение вен семенного канатика. В связи со значительной распрос-траненностью этого заболевания среди мужской популяции (10-20%) и высоким удельным весом среди причин формирования бесплодия, варикоцеле было включено в программу исследования ВОЗ [Appleby G.S., 1995; Barbalis G.A. et al., 1998; Stavropoulos N.E. et al., 2002; Zini A., 2002].

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика жизни пациента не угро-жает, и обычно с ним можно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Проблемой могут быть основные проявления этого заболевания – мужское бесплодие от 30 до 80% [Gorelick J., Goldstein M., 1993; Witt M., Lipshultz L., 1994], а также болевой синдром (орхалгия) от 2 до 25% [Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001; Ito H. et al., 1993; Kass E.J., Bogdan M., 1992; Kilic S. et al., 2005; Marmar J.L., Kim Y., 1994; Steckel J. et al., 1993], которые вероятно оставляют негативное влияние на качество жизни (КЖ) пациентов с варикоцеле. Поэтому в качестве инструментов для исследования исходов и эффективности конкретного метода лечения (в данном случае варикоцелэктомии), кроме принятых клинических и лабораторно-инструментальных обследований, в последнее время широко применяются также специальные опросники и шкалы оценки КЖ.

Несмотря на актуальность вопроса, поиск литературы в базе данных PubMed (запрос по ключевым словам: varicocele, quality of life) обнаружил лишь 1 статью, посвященную данной проблеме, в которой, несмотря на заманчивое заглавие [см. Цуканов А.Ю., 2005], для оценки исходов лечения варикоцеле была использована только неспецифическая шкала измерения боли, без применения специального опросника оценки КЖ.

Понятие качество жизни сегодня прочно вошло в медицинскую терминологию и все чаще используется как в научных исследованиях, так и в клинической практике. 

По определению ВОЗ, качество жизни, связанное со здоровьем – это индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает индивид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями [WHO, 1993]. Выделяют 3 вида опросников и шкал [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002]:

• Общие (или дженерик), рассчитанные на оценку КЖ как у здоровых лиц, так и пациентов с различными заболеваниями и травмами,
• Орган-специфические (или домен-специфические), разработанные специально для больных с различными заболеваниями и травмами определенного органа,
• Болезнь-специфические – специально для больных определенным заболеванием.

К сожалению, использование опросников и шкал в Республике Армении и других странах СНГ пока не получило широкого применения [Ягджян Г.В., Абраамян Д.О. и др., 2004а]. Часто в повседневной практике врачи пользуются эмпирическими шкалами или опросниками – шкала одного автора, одной больницы. Несомненно, исследователь может по-любому назвать свою шкалу, но при этом результаты его исследования будут значимы только для него самого, так как провести параллели между данным и аналогичными исследованиями не представится возможным [Ягджян Г.В., Абраамян Д.О. и др., 2005].

Конечно, оценка КЖ больных конкретным заболеванием будет более эффективна болезнь-специфическим опросником. Однако в доступной нам литературе мы так и не нашли варикоцеле-специфичного опросника. Одним из широко используемых общих опросников, измеряющих КЖ, связанное с состоянием здоровья является Medical Outcomes Study Short Form SF-36 [Ware J.E., 2000]. Официальная армянская версия SF-36 была адаптирована и валидирована сравнительно недавно [см. Ягджян Г.В., Абраамян Д.О. и др., 2004б]. С другой стороны, так как нередким проявлением варикоцеле является орхалгия, для оценки КЖ и эффективности варикоцелэктомии мы решили воспользоваться орган-специфической шкалой тестикулярной боли (ШТБ), разработанной в Эдинбургском институте урологии (Велико-британия) [Hargreave T., Turner-Stokes L., 2006].

Цель исследования.

Целью данного проспективного исследования являлась оценка эффективности хирургического лечения варикоцеле с учетом динамики качества жизни пациентов до и после варикоцелэктомии.

Материал и методы.

Пациенты. В исследование были включены все больные с симптоматическим варикоцеле (n=76), которые были госпитализированы в Урологическую клинику РМЦ Армения за период с февраля 2005 по май 2007 года. Критериями исключения были сопутствующие урологические патологии, а также состояния, которые могли быть причиной дискомфорта в скротальной области (например, орхит, эпидидимит, паховая грыжа, состояние после оперативных вмешательств на органах мошонки и в области пахового канала и т.п.).

У группы I (21 больной, 27.6%) с установленным диагнозом Левостороннее варикоцеле II степени (варикоцеле определяется пальпаторно без пробы Вальсальвы) средний возраст составил 20.8 лет (СКО=3.5, интервал 16-28 лет). У группы II (55 больных, 72.4%) с диагнозом Левостороннее варикоцеле III степени (варикоцеле, определяемое визуально) средний возраст составил 21.1 года (СКО=4.6, интервал 16-28 лет). Наряду с стандартным клиническим, лабораторным и инструментальным обследованием все больные за день до и через 12 месяцев после варикоцелэктомии (группа I – антеградная склеротерапия левой яичковой вены, группа II – перевязка левой яичковой вены по Иваниссевичу) заполняли общий опросник SF-36 с целью оценки качества их жизни. Больные с орхалгическим синдромом (4 больных из группы I и 23 больных из группы II, итого 27 (35.5%) из 76 больных) кроме того заполняли также орган-специфический опросник ШТБ.

Контрольной группой послужили 30 практически здоровых мужчин того же возраста (средний возраст 21.0 года, СКО = 3.3 лет, интервал 16-29), которые заполнили только опросник SF-36. Результаты опроса данной группы послужили нормой для групп больных (I и II) до и после варикоцелэктомии.

Общий опросник SF-36 (официальный армянский вариант, разработанный специалистами Американского университета Армении) состоит из 36-и пунктов и измеряет КЖ 8-ю субшкалами (доменами): 1. физическое функционирование – ФФ (10 пунктов); 2. ролевые ограничения в связи с проблемами физического здоровья – РФ (4 пункта); 3. телесная боль – ТБ (2 пункта); 4. общее здоровье – ОЗ (6 пунктов); 5. витальность-жизненность – ВТ (4 пункта); 6. социальное функционирование – СФ (2 пункта); 7. ролевые ограничения в связи с проблемами эмоционального функционирования – РЭ (3 пункта); 8. душевное здоровье – ДЗ (5 пунктов). Эти 8 субшкал затем суммируются в 2 главные шкалы: физическея составная шкала (ФСШ, которая включает первые 4 субшкалы) и душевная составная шкала (ДСШ, включающая последние 4 субшкалы), каждая из которых оценивается от 0 до 100 баллов [Ware J.E. et al., 2000]. Очень низкая сумма баллов ФСШ указывает на отрицательную самооценку состояния здоровья, тяжелое физическое поражение, мучительную телесную боль и быструю утомляемость. Очень низкая сумма баллов ДСШ говорит о частых психологических страданиях и тяжелой социально-ролевой неспособности в связи с эмоциональными проблемами.

Орган-специфический опросник ШТБ. Состоит из 5-и вопросов, связанных с выражен-ностью тестикулярной боли в течение последней недели. Каждый пункт оценивается в баллах от 1 до 10. Затем результаты всех пунктов суммируются и получается суммарный балл от 5 (отсутствие тестикулярной боли) до 50 (невыносимая тестикулярная боль). При этом нами было выдвинуто предположение о том, что ШТБ будет коррелировать с различными шкалами SF-36, что послужит критерием конструктной валидности (один из главных параметров достоверности опросников-шкал) переведенной нами армянской версии ШТБ [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002].

Статистический анализ данных. Для оценки распределения баллов ШТБ произведён тест Шапиро-Уилка, который выявил нормальное распределение. Следовательно, подсчёт корреляции для определения конструктной валидности ШТБ произведён с помощью параметрического метода (корреляция Пирсона). Сбор данных, подсчёт баллов опросников и корреляционный анализ сделаны в MS Office Excel 2003 (Microsoft, Seattle, WA).

Результаты и их обсуждение.

Пациенты не затруднялись при заполнении опросников (для этого требовалось в среднем 10 минут). Все 106 исследованных заполнили достаточное для вычисления баллов количество пунктов. 

Общая оценка КЖ по опроснику SF-36

Общая оценка КЖ по SF-36 в контрольной группе составила в среднем 85.6 балла (СКО = 4.3, интервал 76.2-92.9 балла). Результаты оценки по 8-и субшкалам (ФФ, РФ, ТБ, ОЗ, ВТ, СФ, РЭ и ДЗ) и 2-мя составными шкалами (ФСШ и ДСШ) SF-36 приведены в табл. 1.

Таблица 1  Результаты опроса SF-36 до варикоцелэктомии

Общая оценка КЖ по SF-36 до варикоцелэктомии составила в среднем 81.3 балла (СКО=6.4, интервал 65.5-91.1 балла) для группы I и 76.4 балла (СКО = 10.5, интервал 51.4-90.3 балла) для группы II, то есть самооценка КЖ последних сравнительно ниже, что связано со степенью выраженности варикоцеле. Результаты опроса по отдельным шкалам SF-36 до лечения варикоцеле приведены в таблице 1. 

Как видно из рис. 1, больные группы I в общем оценивают качество своей жизни ниже членов контрольной группы, но относительно выше больных группы II (p<0.05). При этом, в группе I варикоцеле ведет к более отрицательной самооценке по субшкалам ФФ, ОЗ, РЭ и составной шкале ФСШ, а в группе II – по всем шкалам, кроме ВТ. То есть варикоцеле 2-ой степени (группа I) больше влияет на физическую сферу КЖ, связанного со здоровьем, а варикоцеле 3-ей степени (группа II) составляет проблему как в физическом, так и в душевном плане (см. Рис. 1). Более того, ввиду большего процента больных с орхалгией в группе II (23 из 55 больных, 41.8%) по отношению к группе I (4 из 23 больных, 17.4%), оценка по субшкале ТБ была значительно ниже в группе II (81.2±18.3 балла), чем в группе I (89.6±13.9 балла).

У всех 76 больных была произведена варикоцелэктомия (группа I – антеградная склеротерапия левой яичковой вены, группа II – перевязка левой яичковой вены по Иваниссевичу). У большинства пациентов (72 больных, 94.7%) послеоперационный период прошел гладко, без осложнений, раны зажили первичным натяжением. У 3 больных группы II (4.0%) был отмечен рецидив варикоцеле, а у 1-го пациента той же группы (1.3%) – гидроцеле.

Общая оценка КЖ по SF-36 после варикоцелэктомии возросла, составив в среднем 85.7 балла (СКО = 3.8, интервал 74.3-90.2 балла) для группы I и 85.4 балла (СКО = 5.9, интервал 61.0-90.6 балла) для группы II. Результаты опроса по отдельным шкалам SF-36 после варикоцелэктомии приведены в таблице 2 (см. также рис. 2). 

Рис. 1. Параметры качества жизни по SF-36 больных за день до варикоцелэктомии и в контрольной группе. * – статистически значимая разница (p<0.05)

Рис. 2. Параметры качества жизни по SF-36 больных через год после варикоцелэктомии и в контрольной группе. Баллы отдельных шкал SF-36 после лечения варикоцеле достигают контрольных величин. * – оценка по субшкале ОЗ (общее здоровье) у оперированных выше таковой в контрольной группе (объяснение в тексте)

В целом показатели отдельных параметров КЖ оперированных больных достигли таковых в контроле. Более того, оценка по субшкале ОЗ была выше контрольных величин как в группе I (74.0±3.3 балла), так и в группе II (73.8±7.8 балла), что связано с формулировкой одного из вопросов (вопрос №2 опросника SF-36) данной субшкалы: Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?.

С другой стороны, как видно из таблицы 2, оперированные пациенты группы I оценили качество своей жизни сравнительно выше больных группы II. Относительная низкая самооценка КЖ осталась лишь у вышеотмеченных 4-х больных группы II, у которых наблюдались осложнения. Все это свидетельствует о важности ранней диагностики и лечения данной патологии.

Таблица 2   Результаты опроса SF-36 после варикоцелэктомии

Довольно часто, основным мотивом обращения к урологу и показанием к оперативному лечению больных с варикоцеле является боль и/или чувство дискомфорта в области мошонки [Al-Buheissi S. et al., 2007; Hargreave T., Turner-Stokes L., 2006; Peterson A. et al., 1998; Yeniyol C. et al., 2003]. Однако субшкала телесная боль (ТБ) общего опросника SF-36 включает вопросы (№7, 8), относящиеся к физической боли вообще, которую испытывали опрашиваемые в течение последних 4 недель. Трудно найти человека, который не испытывал боль (головная, зубная и т.п.) в течение месяца. Поэтому, в качестве более чувствительного теста для измерения КЖ пациентов с орхалгическим варикоцеле, (27 больных) и оценки эффективности варикоцелэктомии нами был использован также орган-специфический опросник ШТБ.

Корреляционный анализ результатов ШТБ и SF-36 поддержал конструктную валидность, переведенного нами, армянского варианта ШТБ. Особо нужно отметить отличную корреляцию ШТБ с субшкалой ТБ (rP= –0.83, p =0.01) и с суммарным баллом SF-36 (rP= –0.87, p=0.01). Как и ожидалось, пирсоновский коэффициент корреляции (rP) получен с отрицательным знаком (обратная корреляция), так как баллы ШТБ выражают степень выраженности болевых ощущений, а SF-36, наоборот, показывает степень отсутствия признаков физического и душевного поражения.

Оценка КЖ по ШТБ до варикоцелэктомии составила в среднем 15.7 балла (СКО = 4.9, интервал 8-30 баллов), а через год после лечения варикоцеле – 7.4 баллов (СКО = 2.8, интервал 5-16 баллов). При этом, практически полное разрешение орхалгии было отмечено у 25 больных (92.6%).

Заключение

Проведенное проспективное исследование выявило, что варикоцелэктомия приводит к улучшению качества жизни пациентов как в физическом, так и в душевном аспекте. При этом, переведенный нами орган-специфический опросник ШТБ, может быть рекомендован к применению в клинической практике в качестве удобного инструмента оценки качества жизни и исходов лечения больных варикоцеле с орхалгией (а также при других заболеваниях, сопровождающихся орхалгией), так как применение одних и тех же тестов будет способствовать проведению мультицентровых рандомизированных исследований с целью разрешения многих, до сих пор нерешенных вопросов, касающихся варикоцеле, а также показаний и эффективности различных методов его лечения.

Литература

1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Москва, Антидор, 2002: 440с.
2. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. Москва, Медицина, 2001.
3. Цуканов А.Ю. Качество жизни при эндоскопическом лечении варикоцеле. Урология, 2005; 1: с. 60-63.
4. Ягджян Г.В., Абраамян Д.О., Оксузян А., Геворгян А.М. Качество жизни пациентов и ис-следование исходов в клинической практике. Материалы III конгресса онкологов закавказских государств. Ереван, 2004а, с. 269.
5. Ягджян Г.В., Абраамян Д.О., Григорян Б.Э., Геворгян А.М., Ванесян А.С. Армянские версии опросников DASH и SF-36 для оценки качества жизни и отдаленных исходов у больных с перерезкой периферических нервов верхней конечности. Медицинская наука Армении, 2004б; XLIV(4): с. 104-111.
6. Ягджян Г.В., Абраамян Д.О., Григорян Б.Э., Азатян А.Т. Русская версия опросника DASH: инструмент исследования исходов лечения поражений верхней конечности. Анналы пласт., реконстр. и эстет. хирургии, 2005; 1: с. 52-58.
7. Appleby G.S. Varicocele. A problem in military personnel. Virginia Med. J., 1995; 53(3): p. 76-78.
8. Al-Buheissi S.Z., Patel H.R., Wazait H.D. et al. Predictors of success in surgical ligation of painful varicocele. Urol. Int., 2007; 79(1): p. 33-36.
9. Barbalis G.A., Zitasikos E.N., Nikifoidis G., Siablis D. Treatment of varicocele for male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches. Eur. Urol., 1998; 34: p. 393-398.
10. Gorelick J., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil. Steril., 1993; 59: p. 613-616.
11. Hargreave T., Turner-Stokes L. Testicular pain and related pain syndromes. In: Schill W.-B., Comhaire F., Hargreave T. (eds.) Andrology for the clinician. Springer, 2006: p. 170-175.
12. Ito H., Kotake T., Hamano M., Yanagi S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol. Int., 1993; 51: p. 225.
13. Kass E.J., Bogdan M. Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques. J. Urol., 1992; 148: p. 694.
14. Kilic S., Gunes A., Ipek D. et al. Effects of micronised purified flavonoid fraction on pain, spermiogram and scrotal color Doppler parameters in patients with painful varicocele. Urol. Int., 2005; 74(2): p. 173-179.
15. Marmar J.L., Kim Y. Sublingual microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J. Urol., 1994; 152: p. 1127.
16. Peterson A.C., Lance R.S., Ruiz H.E. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J. Urol., 1998; 159(5): p. 1565-1567.
17. Stavropoulos N.E., Mihailidis I., Hastazeris K. et al. Varicocele in schoolboys. Arch. Androl., 2002; 48(3): p. 187-192.
18. Steckel J., Dicker A.P., Goldstein M. Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J. Urol., 1993; 149: p. 769.
19. Ware J.E. SF-36 Health Survey Update. Spine, 2000; 25(24): p. 3130-3139.
20. Ware J.E., Kosinski M., Gandek B. SF-36® Health Survey: Manual & Interpretation Guide. QualityMetric Inc. Lincoln, RI, USA, 2000.
21. Witt M., Lipshultz L. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology, 1993; 42: p. 541-543.
22. World Health Organization. Study protocol for the WHO project to develop a Quality of Life assessment instrument. Quality of Life Research, 1993; 2: p. 153-158.
23. Yeniyol C.O., Tuna A., Yener H. et al. High ligation to treat pain in varicocele. Int. Urol. Nephrol., 2003; 35(1): p. 65-68.
24. Zini A. Varicocele: evaluation and treatment. J. Sex. Reprod. Med., 2002; 2(3): p. 119-124.

Вопросы, ответы, комментарии