Введение. Мочекаменная болезнь является одной из главных проблем современной меди­ци­ны в связи с высокой распространенностью (общая распространенность составляет 2-3%), рецидивирующим характером, потерей трудо­способности и потребностями в огромных фи­нансовых средствах. При рецидивах повтор­ные хирургические вмешательства почти в 20% случаев неизбежно приводят к хрони­чес­кой почечной недостаточности. со своими тя­же­лыми медико-социальными последствиями. Благодаря минимально инвазивным методам (экстракорпоральный и эндоскопический), в значительной степени понизились степень ос­лож­нений, период госпитализации, улуч­ши­лось качество жизни и облегчилась нагрузка здравоохранительной системы.

Из минимально инвазивных методов (пер­кутанная нефролитотомия, экстракорпораль­ная литотрипсия, уретерореноскопия) уре­те­ро­реноскопия (УРС) играет особую и не­за­ме­ни­мую роль при удалении камней мочеточ­ни­ков. Ниже перечислим преимущества уре­теро­реноскопии:

1. При камнях средней и нижней трети мо­четочника, по способности в течение одной процедуры освободить больного от камня, самым продуктивным считается метод УРС, эффективность которого около 98-99%. Аналогичная продук­тив­ность экстракорпоральной литотрипсии сос­тав­ляет около 80%.
2. Рентгеннегативность и размер конкре­мен­та не влияют на эффективность лечения, а во время экстракорпоральной лито­трип­сии рентгеннегативность и большие раз­ме­ры конкремента определенным образом осложняют осуществление сеанса лито­трип­сии.
3. Если дистальнее конкремента есть еще и сужение мочеточника, то произведенная баллонная дилатация несомненно увели­чи­вает вероятность самостоятельного от­хож­дения конкрементов при рецидивах.
4. Позволяет проверить проходимость мо­че­точ­ника до лоханки, в случае необхо­ди­мости во время одной процедуры удаля­ет­ся больше одного конкремента.

Материал и методы. В данное исследование в общей сложности были включены 82 па­ци­ента с камнями мочеточников, которые нахо­ди­лись на стационарном лечении в уроло­ги­ческой клинике МЦ Эребуни с 10.2005 по 10.2006гг. Возраст больных колебался от 17 до 71 года (в среднем 38). Мужчины составляли 38%, женшины – 62%. Конкременты чаще за­ме­чались справа в 58%, слева в 42%, у одного больного диагностированы двусторонние кам­ни мочеточников. Размер конкрементов коле­бал­ся от 6мм до 2 см. В 95% случаев кон­кре­менты находились в средней и нижней трети мочеточника, в 5% – в верхней трети моче­точ­ника. В 63% случаев больные во время госпи­тализации имели почечную колику, при этом в 7% – были интенсивные боли, в 64% – средней интенсивности и в 29% случаев – слабой. В стандартную схему обследования включены: общий анализ крови с измерением свертыва­емос­ти крови, общий анализ мочи, экспресс тест мочи на предмет бактериурии, ЭКГ, опре­де­ление глюкозы и креатинина в крови, соно­гра­фия, обзорная рентгенография моче­поло­вой системы. Внутривенная урография не включилась в список рутинных исследований и производилась при необходимости.

Показаниями к УРС являлись: размер кон­кре­мента > 6 мм, некупирующаяся поче­ч­ная колика, единственная функционирующая почка, длительное неэффективное консер­ва­тив­ное лечение более 7 дней.

Всем больным процедура проводилась под спинальной анестезией, на уровнях L3-L4 или L2-L3, с помощью 10-12 мг маркаина, который в 100% случаев обеспечил адекватное обез­бо­ли­вание. В послеоперационном периоде ос­лож­нений, связанных с обезболиванием не наб­людалось.

Промежуток между почечной коликой и операцией составил от 3 часов до 6 месяцев. В 9% случаев для проведения уретероскопа в дис­тальный отдел мочеточника возникала необ­ходимость производить баллонную дила­та­цию. В 63% случаев конкремент извлекался с помощью корзинки без применения кон­такт­но­го дробления, в 27% случаев пре­д­вари­тель­но применялось контактное дробление с по­мощью электропневматического литотриптора. Показаниями применения контактного дроб­ле­ния являлись размер (7 мм и более), рас­поло­жение (при расположении в верхней трети дроб­ление производилось независимо от раз­мера), вклинение конкремента в слизистую обо­лочку мочеточника. Средняя про­дол­жи­тельность литотрипсии составила 3 минуты.

У одного больного с конкрементом верхней трети во время контактного дробления наблю­да­лась проксимальная миграция раздроблен­но­го фрагмента камня, что в дальнейшем пот­ре­бо­вало сеанса экстракорпоральной ли­то­трипсии.

В 54% случаев проводилось стентирование мочеточника длительностью от 7 до 21 дня (в среднем 10,9 дней). Показаниями для стен­ти­ро­вания послужили: выраженный отек сли­зис­той мочеточника на месте конкремента, нали­чие воспалительных хлопьев в моче, сравни­тель­ное увеличение длительности УРС больше чем на 20 мин. В 18% случаев проводилась ка­те­теризация мочеточника длительностью 10-15 часов. В послеоперационном периоде у 2 боль­ных (2,4%) наблюдалось обострение хрони­чес­ко­го пиелонефрита (повышение температуры до 380, озноб, дизурия). На фоне проти­во­вос­па­лительной, антибактериальной терапии тем­пе­ратура нормализовалась в течение 2 дней. 9 больным, у которых до госпитализации диаг­ностировали острый пиелонефрит, заранее про­изводилось стентирование мочеточника средней продолжительностью около 10 дней, с назначением селективной антибиотикотерапии, после чего производилась УРС.

В послеоперационном периоде у 30% боль­ных наблюдались дизурические явления в виде учащенного, болезненного мочеиспуска­ния, которые длились не более 2 суток. В по­ло­вине случаев (12 больных) они были свя­за­ны со стентированием мочеточника, а в ос­таль­ных – с отеком слизистой дистального от­де­ла мочеточника и мочевого пузыря. Выше­опи­санные явления в течение 2 суток норма­ли­зо­вывались при воздействии анти­бак­те­ри­аль­­ной и противовоспалительной терапии.

Длительность госпитализации в среднем сос­тавляла 8 часов (5–48 часов).

Результаты и обсуждение. Анализируя по­лу­ченные результаты, можно констатировать, что УРС является высокоэффективным мето­дом лечения камней – общая эффективность сос­та­вила 98,7%. При локализации в средней и нижней трети мочеточника эффективность сос­тавила 100%. Вышеуказанные данные в целом аналогичны данным современной лите­ра­туры. Операционный и послеоперационный пе­риоды протекали без серьезных ослож­не­ний.

Высокая эффективность сочеталась с низ­кой себестоимостью, кратковременной госпи­та­ли­зацией и с быстрым восстановлением трудоспособности.

Заключение. Уретерореноскопия является высокоэффективным (при камнях средней и нижней трети мочеточника по способности в течение одной процедуры освободить боль­ного от камня эффективность составляет около 98-99%), минимально инвазивным, (со срав­ни­тельно низкой себестоимостью, без серьез­ных осложнений) методом удаления камней мочеточника. Что же касается лока­ли­за­ции конкремента в верхней трети моче­точ­ника, то УРС может быть использована как вторая линия терапии – при неэффективности ДЛТ, из-за высокой вероятности прокси­маль­ной миграции конкремента.

По данным протокола Европейской уроло­ги­ческой ассоциации 2007 года, уре­те­ро­рено­ско­пия является методом выбора при уда­ле­нии камней мочеточника, равнозначным эк­стра­корпоральной литотрипсии. Выбор между двумя вышеупомянутыми методами лечения зависит в основном от технической осна­щен­ности урологической клиники, опыта уролога и экономического фактора, что в последу­ю­щем при развитии страховой медицины будет играть, несомненно, значительную роль.

Литература

1. Delepaul B., Lanh H., Abram F. Ureteroscopy for ureteral calculi, 379 cases, Prog. Urol., 1997; 7: 600-603 (French).
2. Du Fosse W., Billiet I., Mattelaer J. Ureterosco­pic treatment of ureteric lithiasis. Analisis of 354 URS procedures in a community hospital, Acta Urol. Belg., 1998; 66: 33-40.
3. European Association of Urology Guidelines, 2007 edition.
4. Harmon W.J. Sershon P.D., Blute M.L. et al. Ure­teroscopy: current practice and long term complications, J. Urol., 1997; 157: 28-32.
5. Peschel R., Janetschek G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective randomized study, J. Urol., 1999; 162: 1909-1912.
6. Pearle M.S., Nadler R,, Bercowsky E., Chen C., Dunn M. Prospective randomized trial com­par­ing shok wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi, J. Urol., 2001; 16 : 1255-1260.
7. Puppo P., Riccotti G. et al. Primary endoscopic treatment of ureteral calculi, A review of 378 cases, Eur. Urol., 1999; 36: 48-52.
8. Segura J.W., Preminger G.M. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi, J. Urol., 1997; 158: 1915-1921.
9. Tawfiek E.R., Bagley D.N. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques, Urology, 1999; 53: 23-25.
10. Vanlangedonck R., Landman J. Ureteral access strategies: pro–access sheath, Urol. Clin. North. Am., 2004; 31:71-81.