Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Как известно, для эффективного консервативного лечения данной патологии необходимы: постепенность и малотравматичность вправления вывиха, обязательная предрепозиционная подготовка, адекватная щадящая физиотерапия и ЛФК, дифференцированный подход к срокам начала ходьбы. Только строгое следование этим положениям может привести к стабильным положительным результатам лечения. В литературе общепризнан термин функциональное лечение, объединяющий вышеизложенные положения. Его внедрение дало возможность заменить пассивное механическое лечение динамическим и функциональным. Преимущество этого состоит в том, что вместо иммобилизации тазобедренного сустава в процессе лечения используются активные движения в нем, благотворно влияющие как на сустав, так и на мускулатуру. Функционирующий тазобедренный сустав, получая больше физиологических раздражений, быстрее развивается. Целью лечения является не только репозиция головки бедра, но и образование хорошо развитой вертлужной впадины [1-5,7]. 

Цель работы – на основании анализа результатов лечения больных данной группы выявить преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика. 

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 55 больных с врожденным вывихом, которые получали лечение стременами Павлика в отделении детской ортопедии и травматологи НЦТО. Средний возраст больных к моменту начала лечения составил 3 месяца. Мальчиков было 24, девочек 31. Поражение правого сустава наблюдалось у 10 детей, левого – у 10, обоих суставов – у 35 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

Стремена Павлика по сути являются единственными конструкциями, позволяющими одновременно производить лечение, то есть вправление вывиха и фиксацию достигнутого состояния, и именно удержание головки во впадине. В стременах Павлика ребенок свободно выполняет ряд движений (сгибание, отведение, приведение, внутреннюю и наружную ротацию, но вытянуть ножки не может), за исключением разгибания. Центрирование головки бедра регулируется с помощью подтягивания или расслабления стремян. Раньше считалось, что во время активных движений в положении сгибания и отведения происходит расслабление аддукторов в стременах и наступает вправление вывиха. Однако круглосуточное УЗИ, видеонаблюдения показали, что вправление вывиха в стременах происходит во время сна (пассивно), а не во время активных движений, как считал сам автор [6,8-10]. 

В своей практике мы использовали как фабрично изготовленные стремена Павлика (рис. 1а), так и индивидуально сшитые стремена из байковой ткани (рис. 1б).

 Рис. 1. Стремена Павлика:

а. фабричные,

б. байковые,

в. сочетания байковых стремян и байковой отводящей прокладки

Однако, вследствие своей жесткости и грубости, фабричные стремена плохо переносились младенцами. Наиболее удачной в нашей практике оказалась комбинация байковых стремян и широкой прокладки (рис. 1в). У детей до 3- месячного возраста производилась фиксация только стременами, а от 3 до 6 месяцев для дополнительной стабилизации использовалось широкое пеленание. Родителям давалась выкройка стремян и они изготавливали их сами. 

Результаты и обсуждение. Как показал ретроспективный анализ неудовлетворительных результатов лечения, осложнения (релюксации) преимущественно были связанны 2 причинами – не соблюдение режима фиксации и наличие вывиха 4 степени по Тоннису (истинный, высокий вывих). 

Использование стремян в нашей практике показало, что данная конструкция высокоэффек-тивна при лечении вывихов 1, 2, и 3 степени по Тоннису, то есть центрация головки бедра получена у всех больных с указанной степенью дислокации (47). Результаты же лечения истинных (высоких) вывихов, то есть 4 степени по Тоннису неутешительны. Из 8 больных с истинным вывихом, лечение оказалось эффективно у 2. По нашему мнению, механизм стремян не позволяет вправлять высокостоящую головку во впадину вследствие того, что для этого кроме отведения необходима тракция, а это, как известно, в стременах не осуществимо (клин. пример).

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больной Н., И/Б 524/30, от 03.02.2011г., поступил к нам в возрасте 3 месяцев. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. 

Из анамнеза – ребенок родился гипотрофичным от 37-недельной беременности. На асимметрию ягодичных складок впервые внимание обратили в роддоме, по поводу чего рекомендовали обратиться в НЦТО. Со слов родителей, ребенок постоянно беспокоен и раздражителен, плохо спит.

На стационарное лечение в НЦТО обратились в возрасте 3 месяцев. Клинически отмечалось резкое ограничение отведения, головки бедер не прощупывались во впадинах. Движения в ТБС вызывали беспокойство у ребенка. 

УЗИ выявило III тип дисплазии слева по Граффу и IV – справа (табл. 2).

Таблица 2

Результаты УЗИ ТБС от 04.02.2011г.

С целью получения пространственного изображения рентгеноконтрастных структур сустава, а именно расположения проксимальной части бедренной кости к вертлужной впадине произведена рентгенография в переднезадней проекции (рис. 2а).

Рис. 2. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

 а. от 04.02.2011г. – на момент поступления,

б. от 24.03.2011г. – контроль через полтора месяца после лечения в стременах

Больному были назначены стремена Павлика и начато реабилитационное лечение. Однако УЗИ контроль через месяц выявил отсутствие положительной динамики, по причине которой больному произведена повторная рентгенография (рис. 2.б), которая выявила, что головки обеих бедер не дифференцируются и находятся в положении вывихов, крыши вертлужных впадин резко скошены.

Ввиду отсутствия положительных динамических изменений, родителям больного было предложено лечение методом over head. К сожалению, из-за кишечной инфекции больной в стационар на лечение поступил лишь 23.05.2011г. (И./Б. 6323/168). На момент поступления у больного вновь отмечалось выраженное нарушение отведения в ТБС, что явилось следствием какой - либо фиксации и реабилитационного лечения в течение последующих 2 месяцев после выписки.

Больному была наложена система гамачного вытяжения и после УЗИ подтверждения цен-трации головки бедра во впадину произведено наложение кокситной гипсовой повязки в поло-жение Лоренц 1 под общим обезболиванием (рис. 3а). Через полтора месяца кокситная повязка была заменена ФГП с лямками, которая в свою очередь заменена на отводящую шину через 3 месяца после вправления (рис. 3б).

 Рис. 3. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 09.07.2011г. – в кокситной гипсовой повязке в положение Лоренц 1,

б. от 23.10.2011г. – в отводящей шине

Хотелось бы отметить, что после центрации и стабилизации головки бедра во впадину, общее состояние ребенка значительно улучшилось и ребенок начал набирать вес, стремясь к возрастной норме. По нашему мнению, это связано с постоянным чувством дискомфорта и болевыми ощущениями, которые наблюдались у ребенка с рождения. Однако в возрасте 1г.1м., когда больной уже был вертикализирован в шине Виленского и получал соответствующее реабилитационное лечение, ядра головок бедренных костей на рентгенограммах еще не визуализировались (рис. 4а).

 Рис. 4. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 16.12.2011г. – в шине Виленского,

б. от 19.03.2012г. – начальные признаки оссификации головок бедренных костей

Начальные признаки оссификации головок бедренных костей на рентгенограммах отмечены лишь в возрасте 1г.4м., когда шины Виленского были сняты (рис. 4.б). 

Как видно из примера, частые инфекции, общая слабость здоровья и социально не благо-получные условия приводят к отставанию от соответствующих возрастных норм развития, что в свою очередь отрицательно влияет на процесс лечения. Приходится вносить коррективы и изменения в методы лечения и подстраивать их под больного, что, несомненно, влияет на результативность лечения. Наблюдение продолжается.

Не удовлетворительное лечение в стременах в результате несоблюдения режима фиксации наблюдалось у 2 больных – родители стремена снимали при купании ребенка, выполнении массажа и по другим причинам. Как известно, это ведет к тому, что фиксация головки во впадине нарушается, происходят ее периодические подвывихи с постоянной травматизацией хрящевых структур сустава, при этом еще больше растягивается и деформируется капсуло-связочный аппарат. 

Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 47 (~85,5%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 40 (~85,1%), асептических некрозов, кожно-воспалительных реакций и неврологических нарушений не наблюдалось. Средняя продолжитель-ность лечения составила 5-6 месяцев. 4 больных с высоким вывихом бедра, после неудачного лечения методом стремян Павлика, впоследствии лечились методом вытяжения, а 2 – методом Тер-Егиазарова. 

В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что комбинацию широкого пеленания и стремян Павлика наиболее целесообразно использовать при наличии дислокации 1,2,3 степени по Тоннису до 3- месячного возраста или у детей, лечение которых начато в промежутке 3-6 - месячного возраста (пока ребенок не начинает садиться), при наличии дислокации 1-2 степени по Тоннису.

Литература

1. Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза. Дис.... док. мед. наук. СПб., 2007. 
2. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис.... канд. мед. наук. М., 2002. 
3. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра (клиника, диагностика, консерватив-ное лечение). М., 2006. 
4. Тер-Егиазаров Г.М. Принципы лечения детей с врожденным вывихом бедра. Ортопедия и травматология, 1986, №4, с.70-71. 
5. Dezateux C., Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet, 2007, Vol. 369, P.1541-1552. 
6. Suzuki S., Kashiwagi N., Kasahara Y., Seto Y., Futami T. Avascular necrosis and the Pavlik harness. The incidence of avascular necrosis in three types of congenital dislocation of the hip as classified by ultrasound hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1996, Vol. 78, P.631-635. 
7. Tachdjian M.O., et al. Congenital dislocation of the hip. New York. etc: Churchill Livingstone, 1982. 
8. Taylor G. R. and Clarke N. M. P. Monitoring the treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness. The role of ultrasound J. Bone Joint Surg. Br., Vol. 79, p. 719-723, 1997. 
9. Viere R.G., Birch J.G., Herring J.A., Roach J.W. and Johnston C.E. Use of the Pavlik harness in congenital dislocation of the hip. An analysis of failures of treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1990, Vol. 72, p. 238-244. 
10. White K.K., Sucato D.J., Agrawal S. and Browne R. Ultrasonographic findings in hips with a positive Ortolani sign and their relationship to Pavlik harness failure. J. Bone Joint Surg. Am., 2010, Vol. 92, p.113-120.

Вопросы, ответы, комментарии