Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты

Введение

Актуальность темы. Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей относятся к тяжелым повреждениям нижней конечности, в частности, коленного сустава, часто сопровождающимся смещением отломков и нарушением конгруэнтности сустава. Кроме того, переломы мыщелков большеберцовой и бедренной костей составляют до 30% травм нижних конечностей и до 60% внутрисуставных повреждений [2,4]. Частота этих переломов колеблется в пределах 4-6% от общего числа повреждений коленного сустава. Наиболее часто травмы получают лица работоспособного возраста, от 30 до 60 лет. При этом у мужчин они встречаются чаще, чем у женщин [3,9,14,17]. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения мыщелковых переломов бедренной и большеберцовой костей, частота неудовлетворительных отдаленных результатов их ведения, по данным различных авторов, достигает 35-40% [6,11], из коих 6-8% – длительная или стойкая инвалидность [3], что также определяет актуальность совершенствования подходов к лечению данного контин¬гента больных. Раннее развитие посттравматичес¬кого деформирующего артроза коленного сустава у 60–80%, возникновение стойких контрактур у 29–50% и деформаций коленного сустава – у 12–20% больных с переломами мыщелков большеберцовой кости служит основанием для внедрения все более новых подходов к репозиции и фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза [5,6,12,17]. 

Все вышеприведенное побудило нас предпринять ретроспективный анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей для анализа причинно-следственных связей неудовлетворительных исходов, а также разработки адекватных подходов к диагностике и тактике ведения данного контингента больных.

Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритмов диагностики и рациональной хирургической тактики для оптимизации результатов лечения. 

Материал и методы

Настоящее исследование проведено на клиническом материале 67 больных с мыщелковыми переломами бедренной и большеберцовой костей, разделенных на 2 группы: основную - 34 человека с переломами большеберцовой и бедренной кости, леченных с применением компрессионно-дистракционных аппаратов, и контрольную 33 человека с аналогичным типом травматических повреждений, леченных традиционными хирургическими методами. 

При использовании традиционной хирургической тактики репозицию мыщелков и костную пластику осуществляли путем широких доступов со вскрытием полости сустава. Для фиксации наиболее часто использовали Т- и L-образные мыщелковые пластины. Коррекцию биомеханической оси конечности осуществляли до исходной величины. Контроль репозиции производили при помощи ЭОП. После операции в течение 4–6 недель сохраняли иммобилизацию поврежденной конечности.

Компрессионно-дистракционный аппарат из двух-трех колец, монтировали на дистальном конце бедра и ближайшей трети большеберцовой кости, соединяя их тремя стержнями. Начиная с 8-10 дней после операции производили дистракцию, постепенно формируя определенный диастаз между суставными поверхностями.

Всем обследованным проводился стандартный набор лабораторных исследований, включаю-щий общий анализ крови, мочи, биохимические тесты, динамическое рентген-обследование состояния легких и др. 

В качестве основного метода диагностики переломов нами было отдано предпочтение рентгенограммам в передне-задней проекции благодаря их высокой информативности в плане определения характера переломов, вида смещения отломков, степени компрессии губчатой ткани мыщелков, наличия или нарушения конгруэнтности сустава, наличия подвывиха или вывиха голени. С целью оценки величины деформации на рентгенограммах обоих коленных суставов в положении стоя с опорной нагрузкой, были произведены соответствующие замеры. 

В ряде случаев при затрудненной рентгенографической визуализации в реестр исследований включали выполнение высокоинформативных исследований коленного сустава (КТ для определения типа перелома, при необходимости МРТ (4 человека), а также артроскопию (8 человек) для выявления повреждений менисков и связок).

Результаты проведенных исследований. 

В целом, лечение переломов мыщелков обеих костей отличается особой сложностью, определенной последовательностью, длительностью и индивидуальностью. И в любом случае результат лечения зависит от степени смещения отломков, от нарушения конгруэнтности коленного сустава [6,9,12]. Выбор лечебной тактики при подобных переломах в каждом конкретном случае определяется следующими основными факторами: общим состоянием пострадавшего, характером переломов, а также разновидностью сочетания повреждений. 

С целью разработки рациональной хирургической тактики для оптимизации результатов лечения нами предпринят сравнительный анализ результатов применения традиционных хирургических методов лечения и наложения компрессионно-дистракционных аппаратов. Результаты проведенного анализа представлены в таблице.

Таблица 

Сравнительный анализ результатов применения традиционных хирургических методов лечения и наложения компрессионно-дистракционных аппаратов

Как видно из приведенных в таблице данных, хорошие ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших с переломами мыщелков были достигнуты лишь у 15 (45,45%) из 33 больных контрольной группы, что достоверно ниже соответствующего показателя основной группы (73,52%). Неудовлетворительные результаты оказались достоверно выше у больных данной группы по сравнению с таковым у больных основной группы (18,18% по сравнению с 11,76%). Основными причинами неудовлетворительных ближайших результатов лечения были стойкие контрактуры коленного сустава после длительной иммобилизации и неустраненная вальгусная или, значительно реже, варусная деформация конечности. 

 У 27 (79,41%) из 34 больных контрольной группы были получены отличные и хорошие отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения, у 5 (14,70%) – удовлетворительные и у 1 (2,94%) – неудовлетворительные. К прежнему уровню профессиональной деятельности вернулись 89,7% больных. У больных контрольной группы мы наблюдали неудовлетво¬рительные результаты лечения у 9 (27,27%) больных, что обусловлено частым возникновением выраженных деформаций голени и контрактур коленного сустава, в основном у больных с переломами большеберцо¬вой кости, а с также ранним развитием деформи¬рую¬щего артроза. Рентгенологичес¬кие приз¬наки прогрессирования дегенеративных изменений в коленных суставах были отмечены в 4 (12,12 %) наблюдениях.

Резюме. В результате проведенного сравнительного анализа ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей было установлено, что эффективность лечения пострадавших при применении аппаратного лечения была выше по сравнению с применением традиционных методик, что проявилось снижением частоты стойких контрактур, выраженных деформацией конечности, и частоты прогрессирующего посттравматического гонартроза.

Литература

1. Айвазян В.П. с соавт. Малотравматичные методы лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов крупных суставов нижних конечностей. Медицинский вестник Эребуни, 2010, 3, с. 51-57.
2. Воронкевич И.А. Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза. Травматология и ортопедия России. 2004, с. 68–74.
3. Гольдман Б.Л. с соавт. К вопросу об оперативном лечении переломов. Ортопедия, травматология и протезирование, 1986, 9, с.69-76. 
4. Городниченко А.И., Теймурханхлы Ф.А. Лечение около- и внутрисуставных переломов коленного сустава аппаратом А.И. Городниченко.. Новые технологии в медицине: тез. науч.- практ. конф. Курган, 2000, с. 62. 
5. Кузнецов И.А. Оперативное лечение компрессионно-оскольчатых переломов мыщелков боль-шеберцовой кости. Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития: тез. науч.-практ. конф. СПб., 1995, с. 34–36.
6. Кузнецов И.А. Остеосинтез с костной аутопластикой при центральных компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости. Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: матер. Междунар. конгресса. СПб., 1996, с. 134– 135.
7. Панков с соавт. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при внутрисуставных переломах области коленного сустава. Вестник травматологии и ортопедии, 2009, 4, с.29 -33.
8. Полулях М.В. Устройство для стабильного остеосинтеза мыщелковых переломов бедренной кости. Ортопедия, травматологии и протезирование, 1991, 2,с.50-51.
9. Шаповалов В.М., Хоминец В.В,. Рикун О.В., Гладков Р.В. Хирургическое лечение переломов мыщелков большеберцовой кости. Травматология и ортопедия России. 2009,6, с. 53–58.
10. Ballmer F.T., Hertel R., Nцtzli H.P. Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation: a preliminary report. J. Orhop. Trauma 2000, Vol. 14, p. 467.
11. Barei D.P., Nork S.E., Mills W.J. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique. J. Orhop. Trauma., 2004,Vol. 18, p. 649.
12. Cole P., Zlodwodzki M., Kregor P. Treatment of proximal tibia fractures using the LISS. J. Orhop. Trauma, 2004, Vol. 18, N 8, p. 528–535.
13. Egol K.A. Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate: clinical experience and a laboratory comparison with double plating. J. Trauma, 2004, Vol. 57, p. 340.
14. Egol K.A. et al. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J. Orhop. Trauma 2005, Vol. 19, p. 448.
15. French B. et al. High-energy tibial shaft fractures. Orthop. Clin. North Am. 2002, Vol. 33, p. 211.
16. IKDC committee AOSSM: Anderson A., Bergfeld J., Boland A. Dye S., Feagin J., Harner C. Mohtadi N. Richmond J. Shelbourne D., Terry G. IKDC knee form. Режим доступа: http://www.sportsmed.org/
17. Ohdera T. et al. Arthroscopic management of tibial plateau fractures omparison with open reduction method. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2003, Vol. 123, N 9, P. 489–493.
18. Roerdink W.H. et al. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years. Arthroscopy, 2001, Vol. 17, N 8, P. 826–831.

Вопросы, ответы, комментарии