Тотальное эндопротезирование коленного сустава протезами De Puy с ротационной платформой

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование, коленный сустав, протезы с ротационной платформой De Puy LCS

Деформирующий артроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава с нарушением формы сочленяющихся концов костей, нарушением высоты и формы рентгенологической суставной щели. Дегенеративно-дистрофическое поражение кoленного сустава – гонартроз – явление частое, после коксартроза гонартроз можно поставить как по тяжести, так и по частоте на второе место. Лечение гонартроза является одной из актуальных проблем ортопедии. В начальных стадиях деформирующего артроза коленного сустава консервативное лечение может давать длительные ремиссии. Однако в далеко зашедших стадиях данного заболевания приходится прибегать к оперативному лечению. В настоящее время известны следующиe методы оперативного лечения гонартроза:

1. Артроскопия.
2. Остеотомия.
3. Артродез.
4. Эндопротезирование.

Из всех перечисленных методов наиболее эффективным, радикальным, сохраняющим функцию конечности методом является тотальное эндопротезирование коленного сустава. Показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава являются:

1. Конечная стадия деструкции сустава при артритах, ведущих к остеохондроматозам, болезням депозитов (подагра, псевдоподагра); ревматоидный артрит и другие воспалительные артриты, например при системной красной волчанке; ювенильный ревматоидный артрит; остеонекроз; посттравматический артрит.
2. Несостоятельность остеотомии проксимального конца большеберцовой кости и надмыщелковой остеотомии бедра.
3. Манифестирующий остеоартроз пателлофеморального сустава у пожилых людей, ведущий к бездейственности сустава.

Основными противопоказаниями к тотальному эндопротезированию являются инфекция, нейропатическая артропатия, предшествующий артродез коленного сустава. Однако по мере приобретения и накопления опыта по проблеме эндопротезирования каждое из этих противопоказаний стало терять свою абсолютность. Существует множество систем эндопротезирования коленного сустава, предложенных различными фирмами. Нами впервые в Армении произведено тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава протезами фирмы De Puy системы LCS®. Далее будут представлены основные концепции предоперационного планирования, хирургической техники и реабилитации больных, подвергшихся эндопротезированию, а также особенности компонентов эндопротеза данной системы. Во время предоперационного планирования определяется угол вальгусного/варусного отклонения обоих коленных суставов. В норме величина угла вальгусного отклонения составляет 3–80. Этот угол выбирается индивидуально, в зависимости от роста человека:

При росте < 180 см – 5°; 180 – 185 см – 4°; >180 см – 3°.

Кроме этого, предоперационное планирование включает выбор размера протеза и величину резекции кости путем использования шаблонов, которые накладываются на рентгенограммы коленного сустава. Хирургическая техника включает в себя следующие этапы:

1. Доступ к коленному суставу – в положении сгибания ноги в коленном суставе выполняется прямой срединный разрез кожи, который начинается на 6–10 см выше надколенника, проходит над ним и заканчивается над бугристостью большеберцовой кости; при нейтральном положении голени или варусной ее деформации выполняется медиальный парапателлярный разрез, еслиже имеется значительная вальгусная деформация, более предпочтителен латеральный парапателлярный доступ.
2. Резекция проксимального отдела большеберцовой кости и уравновешивание натяжения магких тканей.
3. Формирование направляющего канала в бедренной кости, проверка правильности ротационной установки резекционного блока, резекция передних и задних отделов мыщелков бедра; проверка правильности сформированной сгибательной щели сустава.
4. Резекция дистального отдела бедренной кости; проверка правильности сформированной разгибательной щели коленного сустава.
5. Окончательная резекция мыщелков бедренной кости.
6. Окончательная подготовка большеберцовой кости; резекция, подготовка надколенника.
7. Установка пробных имплантатов.
8. Удаление имплантатов, установка стерильного эндопротеза цементным способом в следующем порядке:

• большеберцовое плато,
• нагрузочный вкладыш,
• бедренный компонент,
• надколенник.

Особенностью данной системы является использование двух типов нагрузочных вкладышей в зависимости от наличия или отсутствия задней крестообразной связки (PCL) в конечном итоге. При удалении PCL в процессе операции используется ротационная платформа (RP – rotating plate), которая блокирует передне-заднее скольжение и позволяет осуществлять только ротационные движения. В случае, когда PCL сохраняется, используется передне-задняя скользящая платформа (APG), обеспечивающая беспрепятственные передне-заднее скольжение и ротацию. В нашем случае PCL удалялась и была использована ротационная (RP) платформа. В послеоперационном периоде, сразу после операции, можно начинать движения с использованием аппарата ППД с амплитудой сгибания в коленном суставе до 100° и более. Изометрическую гимнастику для четырехглавой мышцы бедра и поднимание выпрямленной ноги можно начинать с первого дня после операции. Как только восстановится контроль над оперированной конечностью, больной может ходить, опираясь на ногу, при условии цементной фиксации эндопротеза, и постепенно увеличивать продолжительность ходьбы с использованием костылей. Активные движения в коленном суставе могут начинаться с первого или второго дня после операции, что зависит от состояния раны.

Впервые в Армении протезы с ротационной платформой De Puy LCS были применены у 2 больных в апреле 2006г. Непосредственные послеоперационные результаты лечения обнадеживающие.

Литература

1. Pedersen A.B., Johnsen S.P., Overgaard S., Soballe K., Sorensen H.T., Lucht U. Total hip arthroplasty in Denmark: incidence of primary operations and revisions during 1996-2002 and estimated future demands, Acta Orthop., 2005 Apr; 76(2):182-9.
2. Murray J.R., Cooke N.J., Rawlings D., Holland J.P., McCaskie A.W. A reliable DEXA measurement technique for metal-on-metal hip resurfacing, Acta Orthop., 2005 Apr; 76(2): 177-81.
3. Trebse R., Milosev I., Kovac S., Mikek M., Pisot V. Poor results from the isoelastic total hip replacement: 14-17-year follow-up of 149 cementless prostheses, Acta Orthop., 2005 Apr; 76(2): 169-76.
4. Curtin P., Harty J., Sheehan E., Nicholson P., Rice J., McElwain J. Primary total hip replacement--a survey of current practice and identifying changing trends, Ir. Med. J., 2005 Jun; 98(6): 166, 168.
5. Della Valle C.J., Shuaipaj T., Berger R.A., Rosenberg A.G., Shott S., Jacobs J.J., Galante J.O. Revision of the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A concise follow-up, at fifteen to nineteen years, of a previous report, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug; 87(8): 1795-800.
6. Klein G.R., Parvizi J., Rapuri V., Wolf C.F., Hozack W.J., Sharkey P.F., Purtill J.J. Proximal femoral replacement for the treatment of periprosthetic fractures, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug; 87(8):1777-81.
7. Kim Y.H. Comparison of polyethylene wear associated with cobalt-chromium and zirconia heads after total hip replacement. A prospective, randomized study, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug;87(8):1769-76.
8. Schreurs B.W., Zengerink M., Welten M.L., van Kampen A., Slooff T.J. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years, Clin. Orthop. Relat. Res., 2005 Aug; (437): 145-51.
9. Chakravarty D., Tang T., Vowler S.L., Villar R. Waiting time for primary hip replacement-a matter of priority, Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2005 Jul; 87(4): 269-73.
10. Wong A.S., New A.M., Isaacs G., Taylor M. Effect of bone material properties on the initial stability of a cementless hip stem: a finite element study, Proc. Inst. Mech. Eng. [H], 2005 Jul; 219(4): 265-75.
11. de Thomasson E., Williams J.B., Marmorat J.L., Guigand O., Mazel C. Modified Exeter technique in revision hip surgery: does distal fixation of the stem affect allograft transformation? J. Arthroplasty, 2005 Jun; 20(4): 473-80.

Вопросы, ответы, комментарии