Реконструкция переломов ветлужной впадины илиоингвинальным доступом

Ключевые слова: реконструкция переломов, вертлужная впадина, остеосинтез, подвздошно-паховый доступ

Переломы костей таза составляют всего 3% всех повреждений скелета, но по количеству сопутствующих повреждений и смертности уступают только переломам костей черепа [10]. Уровень смертности при переломах костей таза составляет 5–20%, из которых 4% – за счет внутритазового кровотечения [2,10]. Кроме того, переломы костей таза отличаются своей сложностью и многообразием, что нашло отражение в общеизвестных классификациях (AO, Key и Conwell, Dunn и Morris, Furey и т.д.) [3,5,7,8,13]. У пожилых переломы таза чаще возникают при падениях, в то время как у молодых основной причиной являются автодорожные травмы [12]. Из всех видов переломов костей таза особо отличаются переломы вертлужной впадины, точное анатомическое сопоставление которых является основным приципом лечения этих травм, достигнуть которого консервативными методми часто неудается [1,9,11]. Дисконгруэнтность суставных поверхностей, обусловленная смещением костных фрагментов, приводит к формированию подвывиха бедра и развитию коксартроза. Оперативный метод является основным в лечении данной категории пострадавших. Суть его заключается в восстановлении стабильности тазобедренного сустава путем открытой репозиции и внутренней фиксации костно-хрящевых фрагментов вертлужной впадины. При сложных, многооскольчатых переломах вертлужной впадины (типы В и С) операцию остеосинтеза также можно рассматривать как подготовительный этап перед предстоящим тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Изучение проблемы позволило выделить в ней ряд нерешенных вопросов. Недостаточно определены показания к оперативному вмешательству. Нет обоснованного подхода к выбору внутреннего или внеочагового остеосинтеза. Остается спорным вопрос об оптимальных сроках оперативного вмешательства. Требует решения вопрос о выборе рационального оперативного доступа с учетом анатомо-физиологических особенностей и характера перелома вертлужной впадины, который должен позволить осуществить все необходимые манипуляции по репозиции и фиксации. Определение показаний к остеосинтезу вертлужной впадины является трудным и наиболее ответственным в процессе планирования лечебной тактики. Оно должно основываться на результатах полноценного рентгенологического исследования как поврежденного тазобедренного сустава, так и всего тазового кольца. Необходимо учитывать особенности генеза травмы, и то, что функциональный исход для поврежденного тазобедренного сустава зависит, в первую очередь, от своевременного устранения вывиха бедра, что может привести к развитию аваскулярного некроза, вероятность которого зависит от типа перелома и времени репозиции [3,4]. Согласно литературным данным, центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%, в то время как при поздней репозиции она достигает 48% [6]. Ранняя репозиция является также профилактикой таких вероятных осложнений, как остеоартроз, травматический артрит и повреждение седалищного нерва. В биомеханическом аспекте наиболее важными являются переломы вертлужной впадины в нагружаемой ее части – свода, дна и задней стенки. Изучив рентгенологические снимки, которые заключают в себе прямую и две косые проекции 450 (iliac and obturator oblique view), компьютерные томограммы, хирург должен иметь точное изображение анатомии перелома, который он собирается лечить. Сроки оперативного вмешательства зависят от характера имеющихся повреждений, общего состояния пострадавшего, особенностей повреждения тазобедренного сустава и объема предстоящей операции. Оптимальным сроком операции мы считаем 5–7-е сутки после травмы. За последние два года илиоингвинальным доступом нами прооперерировано 4 больных с переломами вертлужной впадины типа В и С. Среди пострадавших были двое мужчин в возрасте 28 и 53 года и две женщины –21 и 46 лет. Трое из них получили травму в результате автодорожных происшествий, один больной – в результате падения с высоты. У одной больной был диагностирован разрыв селезенки. У 2 больных имел место вывих бедра, который был вправлен в первые 24 часа. Больные были прооперированы между 6–17-ми сутками после травмы. Все больные получали профилактическое антибактериальное и антикоагуляционное лечение. Скелетное вытяжение было наложено всем как в предоперационном, так и послеоперационном периоде сроком на 3 недели. После чего больные ходили с помощью костылей, прилагая дозированную нагрузку на оперированную конечность. Полная нагрузка конечности допускалась спустя 12 недель после операции. В результате адекватного реабилитационного лечения у всех больных функция конечности была полностью восстановлена спустя 16–20 недель после операции. В качестве примера приведем клинический случай. Больная 21 года поступила в клинику спустя 1 час после получения травмы в результате автонаезда. В день поступления по поводу разрыва селезенки в экстренном порядке под общим обезболиванием была произведена лапаротомия, спленэктомия, вправление вывиха бедра и наложение системы скелетного вытяжения (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рентгенография при поступлении

Рис. 2. Рентгенография после вправления вывиха

На 17-й день после стабилизации общего состояния и соответствующей предоперационной подготовки, передним илиоингвинальным доступом была произведена операция. Примущество этого доступа в том, что он позволяет, главным образом, подойти к передней колонне, а также дает возможность подойти к задней колонне при помощи манипуляций квадратной поверхностью. Репозиция суставной поверхности не может быть непосредственно визуализирована, однако, восстановление контуров верхней апертуры таза позволяет предположить ее реализацию. Во время операции в качестве репонаторов были использованы специальные остроконечные тазовые костодержатели, а в качестве фиксаторов–винты и реконструкционная пластина. Ниже представлены послеоперационные рентгенограммы (рис. 3, 4).

Рис. 3. Прямая проекция

Рис. 4. Подвздошная проекция

Как уже отмечалось выше, в послеоперационном периоде было наложено скелетное вытяжение сроком на 3 недели, после чего начата реабилитационное лечение, в ходе которого по истечении 16 недель было достигнуто полное восстановление функции поврежденной конечности (рис. 5–7).

Таким образом, наш небольшой опыт позволяет считать, что при переломах вертлужной впадины типа В и С с повреждением передней колонны вертлужной впадины, своевременное и полноценное оперативное вмешательство илиоингвинальным доступом является наиболее эффективным методом лечения и реабилитации данного контингента больных.

Литература

1.  
   1. Кулиш Н.И., Филиппенко В.А., Танькут В.А. Хирургическая тактика при ацетабулярных переломовывихах. Ортопедия, травматология и протезирование. 1989.
   2. Conolly W.B., Hedberg E.A. Observations on fractures of the pelvis, J. Trauma, 1969.
   3. Dunn A.W., Morris H.D. Fractures and dislocations of the pelvis, J. Bone Joint Surg, 1968.
   4. Froman C., Stein A. Complicated crushing injuries associated with pelvis fractures. 1967.
   5. Fruey W.W. Fractures of the pelvis with special reference to associated fractures of the sacrum, AJR, 1942.
   6. Gilchrist M.R., Peterson D.H. Pelvic fracture and associated soft tissue trauma, 1967.
   7. Key J.A., Connel H.E. Management of fractures, Dislocations and Sprains. St. Louis, Mosby, 1951.
   8. Letournel E. Acetabulum fractures: Classification and mаnаgеment, Clin. Orthop., 1980.
   9. Letournel E. Fractures of Acetabulum. A study of a Series of 75 Cases, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1994, 305.
   10. Peltier L.F. Complications associated with fractures of the pelvis. J. Bone Joint Surg, 1965.
   11. Perry D.S., DeLong W. Acetabular fractures trauma to the adult pelvis and hip, 1997, Vol. 28, 3.

 

Вопросы, ответы, комментарии