Корригирующая тройная остеотомия таза в сочетании с варизирующей деторсионной остеотомией проксимального отдела бедренной кости как метод выбора при выраженных диспластических коксартрозах у лиц юношеского и молодого возраста

Ключевые слова: дисплазия, таз, корригирующая остеотомия

Данный метод был предложен для лечения выраженной дисплазии ТБС у лиц молодого возраста. Поскольку остеотомии по Solter, Chiary, Pemberton показаны в более раннем возрасте, то после окончательного завершения костного роста и его структуральной организации метод корригирующей тройной остеотомии таза фактически остается единственным (метод выбора) для устранения выраженной дисплазии вертлужной впадины.

Основной целью данного метода являются:

• коррекция выраженной дисплазии вертлужной впадины путем создания свободного костного фрагмента и ее ротации кперди, кнаружи и вниз, что обеспечивает значительное покрытие головки бедренной кости,
• создание оптимальных условий для дальнейшего возможного эндопротезирования ТБС.

Дисплазия ТБС в равной степени относится к обоим компонентам, составляющим сустав, следовательно, при выраженной дисплазии вертлужной впадины наблюдается и адекватная дисплазия головки и шейки бедренной кости. Вышеуказанное выражается увеличением ШДУ и антеверсией шейки, а также деформацией головки бедренной кости. Это обстоятельство диктует сочетание корригирующей тройной остеотомии таза с варизирующей – деторсионной остеотомией проксимального отдела бедренной кости.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением было 6 больных женщин. Трое из них в возрасте до 20 лет, трое – 21–30 лет. Все больные страдали выраженной врожденной дисплазией ТБС, не диагностированной и не леченной в детские и юношеские годы (3 наблюдения), а также с неудовлетворительными результатами лечения (3 наблюдения).

Скошенность крыши вертлужной впадины колебалась от 25° до 35° по отношению к вертикальной оси. ШДУ колебался от 14° до 155°, а антеверсия шейки бедренной кости от 30° до 50°. Болевой синдром отмечался у всех 6 больных и в основном был умеренно выражен. Объем движений в ТБС не был нарушен, а у 2 больных отмечалась гиперподвижность в ТБС, очевидно вследствие выраженной дисплазии. 4 из 6 больных при ходьбе хромали. Никто из пациенток до операции не пользовался вспомогательными приспособлениями при ходьбе (трости, костыли, ходунки и т.д.). У данного контингента больных в основном страдала функция конечности. Все больные не могли ходить больше 30–45 минут (2–3 километра) – болевой синдром резко усиливался и наступала усталость в суставе.

Операцию проводили под общим обезболиванием. В данном случае спинально – эпидуральное обезболивание нам не представляется целесообразным из-за длительности (4–6 часов) и большого объема операции.

Во всех случаях совместно с тройной ротационной корригирующей остеотомией таза производили варизирующе-деторсионную остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Фиксацию ротированного фрагмента таза производили 2 губчатыми винтами, а остеотомированного проксимального отдела– угловой пластинкой (3 случая) и системой DHS (3 случая).

Во всех 6 случаях применялся передне-наружный доступ Smyth-Petersen. В 2 случаях доступ был расширен по гребню подвздошной кости кзади (для забора костного аутотрансплантата из гребня). Остеотомии горизонтальных ветвей лобковой и седалищной костей производили отдельными доступами по возможности латерально. Тазобедренный сустав во всех случаях не вскрывался. В 4 случаях из 6 применялся костный аутотрансплантат, изъятый в результате клиновидной остеотомии бедренной кости. В 2 случаях из-за недостаточных размеров (маленький угол клина) вышеуказанный трансплантат был непригоден и пришлось забрать костный аутотрансплантат соответствующих размеров из гребня подвздошной кости. Средний срок пребывания в стационаре у данного контингента больных составил 18 дней (1–2 дня до операции и 14–17 – после). Дооперационное обследование проводили в амбулаторном порядке. В постоперационном периоде всем больным накладывали коксатную гипсовую лангету сроком на 6 недель.

Обсуждение полученных результатов. Нами изучены результаты лечения всех 6 больных корригирующей остеотомией таза. Поскольку количество наблюдений очень небольшое, а у троих больных после операции не прошло и года, то мы считаем целесообразным изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения совместно, а также не проводить пока статистический анализ.

У всех 6 больных наряду с корригирующей остеотомией таза была произведена варизирующе-деторсионная остеотомия бедренной кости. После операции больным накладываем кокситную гипсовую повязку сроком на 6 недель. После снятия гипсовой повязки еще в течение 6 недель больные ходили при помощи костылей, после чего пользовались тростью 4 недели. Все это время проводилась активная мышечная реабилитация – изометрическое сокращение ягодичных и четырехглавых мышц как в гипсе, так и после него.

По нашим наблюдениям, после данной операции в определенной степени уменьшаются клинические проявления патологии.

Больные отмечали объективное уменьшение болей, улучшалась опороспособность конечности. Некоторые из больных перестали ощущать пружинящую походку, улучшалась функция конечности.

Считаем необходимым отметить, что производя эти операции, изначально мы не ставили перед собою цель излечить или купировать клинические проявления патологии. Нашей целью было улучшение биомеханических условий функционирования ТБС и создание оптимальных условий для возможного дальнейшего эндопротезирования ТБС.

В этом аспекте мы имели значительные достижения. Так, угол скошенности вертлужной впадины по отношению к вертикальной оси изменился с 25–35° до 40–450°. ШДУ бедреной кости изменился от 14°-155° до 13°-135°. Изменения вышеуказанных углов в совокупности привели с изменению угла вертикального соответствия от 60° (зона относительной нестабильности) в норму – 90°.

Ротация остеотомированного фрагмента таза кпереди и вниз в сочетании с ретроверсией (уменьшением антеверсии) проксимального отдела бедренной кости стабилизируют ТБС в горизонтальной плоскости, приводя суммарную антеверсию компонентов ТБС в норму 25–40°.

В результате нормализации вертикального и горизонтального углов обеспечивается полноценное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадины как по передне - задней, так и боковой проекциях.

Таким образом, корригирующая тройная остеотомия таза в сочетании с варизирующей деторсионной остеотомией проксимального отдела бедренной кости показана у лиц молодого возраста с выраженной дисплазией ТБС. Операция позволяет заметно уменьшить клиническую манифестацию патологии, в достаточной степени корригировать дисплазию ТБС, обеспечивает полноценное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадины, что является предпосылкой для более длительной службы естественного ТБС.

В то же время операция создает благоприятные условия для возможного дальнейшего тотального эндопротезирования ТБС. Техническое производство операции сложное, требующее знаний, навыков, адекватного анестезиологического и реанимационного пособия, соответствующего оборудования и инструментария.

Литература

1. Pedersen A.B., Johnsen S.P., Overgaard S., Soballe K., Sorensen H.T., Lucht U. Total hip arthroplasty in Denmark: incidence of primary operations and revisions during 1996-2002 and estimated future demands, Acta Orthop., 2005 Apr;76(2):182-9.
2. Murray J.R., Cooke N.J., Rawlings D., Holland J.P., McCaskie A.W. A reliable DEXA measurement technique for metal-on-metal hip resurfacing, Acta Orthop., 2005 Apr;76(2):177-81.
3. Trebse R., Milosev I., Kovac S., Mikek M., Pisot V. Poor results from the isoelastic total hip replacement: 14-17-year follow-up of 149 cementless prostheses, Acta Orthop., 2005 Apr;76(2):169-76.
4. Curtin P., Harty J., Sheehan E., Nicholson P., Rice J., McElwain J. Primary total hip replacement--a survey of current practice and identifying changing trends, Ir. Med. J., 2005 Jun; 98(6): 166, 168.
5. Della Valle C.J., Shuaipaj T., Berger R.A., Rosenberg A.G., Shott S., Jacobs J.J., Galante JO. Revision of the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A concise follow-up, at fifteen to nineteen years, of a previous report, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug;87(8):1795-800.
6. Klein G.R., Parvizi J., Rapuri V., Wolf C.F., Hozack W.J., Sharkey P.F., Purtill J.J. Proximal femoral replacement for the treatment of periprosthetic fractures, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug; 87(8):1777-81.
7. Kim Y.H. Comparison of polyethylene wear associated with cobalt-chromium and zirconia heads after total hip replacement. A prospective, randomized study, J. Bone Joint Surg. Am., 2005 Aug; 87(8):1769-76.
8. Schreurs B.W., Zengerink M., Welten M.L., van Kampen A., Slooff T.J. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years, Clin. Orthop. Relat. Res., 2005 Aug;(437):145-51.
9. Chakravarty D., Tang T., Vowler S.L., Villar R. Waiting time for primary hip replacement--a matter of priority, Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2005 Jul;87(4):269-73.

Вопросы, ответы, комментарии